009第九编保险条款审核要点及合同审核要点.docx
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009第九编保险条款审核要点及合同审核要点
第九编保险条款审核要点及合同审核要点
考试复习材料：
《制度条款审核复习材料》
《关于加强保险条款中“争议解决条款”法律审核有关问题的通知》（人保财险法电函〔2009〕180号）
《关于印发〈中国人民财产保险股份有限公司区域性保险条款法律审核操作规程〉的通知》（人保财险法电函〔2010〕8号）
第一章保险条款审核要点概述
第一节保险条款审核依据
了解：
1、保险条款监管的法律依据：
保险条款监管的法律依据主要源于《保险法》第一百零七条的规定。
该条规定赋予了中国保险监督管理委员会（以下简称“保监会”）对保险条款的行政监管权。
2005年保监会在法律授权的基础上，颁布了《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》、《人身保险产品审批和备案管理办法》等，进一步细化了对保险条款监管的具体内容。
2、保险条款监管的形式：
根据《保险法》及保监会的有关规定，保监会对保险条款的监管可以划分为以下两个层次：
（1）审批类条款：
依法实行强制的保险、机动车辆保险、投资型保险、保险期间超过1年的保证保险和信用保险、关系社会公众利益的人身保险、保监会认定的新开发的人寿保险。
（2）报备类条款：
不属于审批类的保险条款。
3、保险条款法律监管的具体规定：
4、条款内容的实体性要求：
按照《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》的有关规定，法律责任人应当对财产保险条款以下问题进行审核：
（1）符合《中华人民共和国保险法》等法律、行政法规和中国保监会有关规定；
（2）不损害社会公共利益、不侵害投保人、被保险人和受益人的合法权益；
（3）合同要素完备、文字准确、语言通俗、表述严谨；
（4）中国保监会规定的其他责任。
按照《人身保险产品审批和备案管理办法》的有关规定，法律责任人应当对财产保险条款以下问题进行审核：
（1）保险条款符合《中华人民共和国保险法》等法律、行政法规和中国保监会的有关规定；
（2）保险条款不损害社会公共利益，不侵害投保人、被保险人和受益人的合法权益；
（3）保险合同要素完备，条款文字准确；
（4）对有产品说明书的产品，产品说明书符合条款表述，内容全面、真实，符合中国保监会的有关规定；
（5）中国保监会认定的其他产品法律方面的责任。
5、条款报备的程序性要求
根据《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》和《人身保险产品审批和备案管理办法》的规定，保监会按照财产保险条款、人身保险条款、报批类条款、报备类条款作了不同的监管规定。
报批类条款：
应当经过保监会或者派出机构审批后方可使用。
报备类条款：
报备类财产险条款应当在经营使用后10个工作日内报保监会或者派出机构备案；报备类人身保险条款应当在不迟于产品销售后7日内将备案材料报送中国保监会。
6、条款违法的后果。
第二节保险条款的构成
了解：
保险条款的构成要素
保险条款记载了保险合同当事方的主要权利义务关系，是保险合同重要的组成部分。
保险条款一般记载如下事项，一些具体信息则在保险单及其他单证中载明：
1、总则
2、投保人、被保险人及保险标的范围条件；
3、保险责任；
4、责任免除；
5、保险期间和保险责任期间计算方法；
6、保险金额确定的方法；
7、投保人、被保险人义务；
8、保险金赔偿或者给付办法；
9、法律适用、争议处理规则；
10、解除保险合同规则及退还保险费计算办法等。
上述内容属于一部完整的保险条款所应当具有的一般性条款。
不同类型的条款可能需要根据具体情况对具体内容作出相应的增减。
如：
财产保险条款中可能会对保险价值的计算方法作出明确的约定；人身保险中可能会对受益人确定及变更规则作出明确的约定。
第二章保险条款审核具体要求
第一节企业财产保险条款审核要点
了解：
财产保险条款中关于保险标的、保险责任、责任免除、保险价值、保险金额与免赔额（率）、保险期间、保险人义务、投保人、被保险人义务、赔偿处理、争议处理的审核要点。
1、保险标的：
由于企业财产种类繁多，价值确定方式和价值量相差较大，风险程度各不相同，因此，企业财产有的是可以承保的，有的是不可承保的。
与之相应，企业财产可以分为一般承保财产、特约承保财产和不保财产，但特定企业财产保险条款可以只规定一般承保财产，而不规定特约承保财产和不保财产。
（1）一般承保财产
即符合特定企业财产保险条款风险要求和保障范围的企业财产。
要求表述清楚明确，没有歧义。
（2）特约承保财产
对于价值较难确定，或者风险较为特殊的企业财产，一般情况下是不承保的，但也可以经过投保人和保险人双方事先特别约定并在保险合同中载明（价值较难确定的，还应在保险合同中载明约定的价值），从而也纳入保险保障范围。
（3）不保财产
有些企业财产不符合特定企业财产保险条款的风险要求，不在该特定险种的保障范围之内。
不予承保的原因可以是：
不能用货币衡量其价值、道德风险极大难以控制、违反法律法规或社会公共利益、是其他险种的保险标的等等。
2、保险责任：
保险条款中有关保险责任的约定必须界定清楚，含义明确。
对于一些具有特殊含义的以及与通常理解不一致的用语，必须对其含义作出清楚明确的界定。
企业财产保险项下的保险责任可以进一步细分为承保风险直接造成保险标的的损失赔偿责任（责任1）、采取施救措施造成保险标的的损失赔偿责任（责任2）、施救费用赔偿责任（责任3）。
应注意，在我公司现行条款体系中，责任1和责任2是作为保险标的的损失赔偿而受保险金额的限制，责任3则在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过被施救保险标的的保险金额。
3、责任免除：
一般可分为原因除外、损失（费用）除外和其他除外三部分：
（1）原因除外
a、由于保险人要援引“原因除外”所列原因而免除责任，需要证明“原因”与“损失”之间存在因果关系，因此，对于一些很难证明与“损失”之间存在因果关系的项目，需要从“原因除外”中剔除，而作为不需要证明因果关系的免责“情形”列入“损失（费用）除外”项下或单列一条“除外情形”。
b、“原因除外”一般应包括常规除外原因（如投保人、被保险人的故意行为，战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动，行政行为或司法行为……）以及与特定保险条款风险选择与控制、费率厘定因素相关联的其他除外原因。
列举除外原因要明确、全面。
（2）损失（费用）除外
应注意明确约定保险人不负责赔偿被保险人的间接损失、保险合同载明的免赔额或根据保险合同载明的免赔率计算的免赔额。
（3）其他除外
与特定险种相关联、又不能归入“原因除外”和“损失（费用）除外”的其他除外情况，可以归入此类。
4、保险价值、保险金额与免赔额（率）
（1）保险价值
企业财产保险的保险价值确定可以有以下四种方式：
出险时的实际价值（市场价值）、出险时的重置价值、出险时的帐面余额、或订立合同时双方约定并载明于保险合同的其他价值。
应当根据财产的种类、性质、通常价值确定方式等选用合适的保险价值确定方式，可以统一选用一种方式，也可以根据保险标的的种类选用不同的方式。
（2）保险金额
保险金额应当由投保人参照保险价值自行确定，并在保险合同中载明。
需要注意：
由于企业财产保险在理赔处理中首先需要将保险金额与保险价值加以比较以确定是否足额投保，并且不足额投保的一般将比例赔偿，为减少争议和纠纷，保险金额应由投保人参照一定基础自行确定，而不由投保人和保险人双方协商确定，也不由投保人确定后再经保险人确认。
（3）免赔额（率）
为控制风险，增强被保险人的责任心，可以约定免赔额（率）。
由于免赔额（率）与最终赔偿金额密切相关，并且还会与适用保险费率相联系，因此要注意免赔额（率）要由投保人和保险人在订立合同时协商确定，并在保险合同中载明。
5、保险期间
（1）由于财产保险一般均为短期险种，大多为一年期险种，当然也可由当事人根据具体情况约定不同于一年的保险期间，因此需在条款中明确：
“除另有约定外，保险期间为一年，以保险合同载明的起讫时间为准。
”
（2）公司以前的条款习惯称之为“保险期限”，为与《保险法》表述一致，在对以前的条款进行修订的时候，应注意将“保险期限”修改为“保险期间”。
6、保险人义务：
保险人说明义务：
保险法第十七条规定：
订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
7、投保人、被保险人义务
（1）如实告知义务
《保险法》第17条对此有明确规定，应严格按照该条规定予以审核。
（2）保险费交付义务
a、根据公司现行条款的约定，企业财产保险的保险费以一次交付为原则，以分期交付为例外，并且分期交付须经保险人同意。
应注意条款的表述要与此保持一致。
b、关于违反交费义务的后果。
一般应约定为“保险费交付前发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。
”也可做出不同约定，但要注意明确、公平。
（3）防灾防损义务
《保险法》第36条对此有明确规定，应严格按照该条规定予以审核。
（4）危险程度增加的通知义务
《保险法》第37条对此有明确规定，应严格按照该条规定予以审核。
（5）保险事故通知义务
一般规定三个方面的内容：
a、施救义务及违反义务的后果；
b、及时通知义务及违反义务的后果；
c、协助查勘义务及违反义务的后果。
（6）单证提供义务
a、应根据《保险法》第23条规定，明确投保人、被保险人负有提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料的义务。
证明和资料与保险事故要具有相关性，列举要全面，还要考虑实际的操作性。
b、应在保险条款中约定：
保险人认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人补充提供有关的证明和资料。
c、应当约定违反义务的后果，即：
未履行约定的单证提供义务，导致保险人无法核实有关损失情况的，保险人对无法核实的部分不承担赔偿责任。
（7）其他保险说明义务
a、被保险人在索赔时应当如实说明与受损保险标的或保险责任有关的其他保险的情况。
b、明确约定违反义务的后果，即：
未如实说明导致保险人多支付保险金的，保险人有权向被保险人追回多支付的部分。
（8）追偿协助义务
《保险法》第45条、第46条、第48条对此有明确规定，应严格按照上述条文予以审核。
8、赔偿处理
（1）赔偿方式选择
一般而言，保险人的赔偿方式有以下三种：
a、货币赔偿；b、实物赔偿；c、实际修复。
企业财产保险事故发生后，保险人有权从自身利益出发，选择对自己有利的赔偿方式；保险人选择了一种赔偿方式意味着放弃了其他的赔偿方式，保险人作出选择后不得再行更改。
（2）残值处理
保险标的遭受损失后，如果有残余价值，则该价值应当根据保险人选择的不同赔偿方式作出不同的处理：
a、保险人采用货币方式赔偿的，应由双方协商确定其金额，并在核定实际损失时作相应扣除。
根据公司对浙江省工商局保险条款修改建议的处理结果，应避免出现“残余的受损标的仍归被保险人所有”的表述。
b、保险人采用实物赔偿或实际修复方式的，保险人履行义务后，受损标的归保险人所有。
（3）标的损失计算
注意应当分足额保险和不足额保险分别约定：
a、足额保险情况下，按实际损失计算赔偿，最高不超过保险价值。
b、不足额保险情况下，按保险金额与保险价值的比例乘以实际损失计算赔偿，最高不超过保险金额。
c、受损保险标的不止一项时，应分项按照上述约定计算赔偿。
（4）施救费用计算
a、根据《保险法》第42条，施救费用应当由保险人承担，保险人承担的数额应当在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。
b、《保险法》的规定实际上只规定了在足额投保情况下施救费用的计算。
在不足额投保的情况下，施救费用应按保险金额与其保险价值的比例在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过被施救标的的保险金额。
（5）免赔额（率）适用
a、免赔额（率）在适用中存在两种做法：
第一种是先从实际损失中扣减再按照合同约定计算赔偿金额；第二种是先按照合同约定计算赔偿金额再予以扣减。
由于扣减的顺序不一样，导致实际赔偿金额也不一样。
因此应当在条款中明确约定免赔额（率）的适用方法。
b、在公司目前的条款体系中，系采用第二种做法。
（6）重复保险责任的承担
a、《保险法》第41条对此有明确规定。
应当注意：
《保险法》赋予了保险人约定重复保险的责任承担方式的权利，不一定都得采用比例责任方式，可以根据风险控制和业务经营的需要，约定其他的责任承担方式：
如差额责任、独立责任分摊、免于承担责任等。
b、对于保险人参与重复保险分摊的条款，应约定：
其他保险人应承担的赔偿金额，保险人不负责垫付。
（7）责任核定与赔款支付
《保险法》第24条、第25条、第26条对此有明确规定，参照上述规定予以审核即可。
应注意：
保险人对核定结果负有通知义务、先予支付须满足特定的条件。
（8）保额冲减与恢复
a、适用条件。
仅适用于保险标的发生部分损失的情况，原因在于保险金额是保险人承担标的损失赔偿责任的最高限额。
b、保额冲减。
保险标的发生部分损失，保险人履行赔偿义务后，保险金额将自损失发生之日起按保险人的赔偿金额相应减少，保险人不退还保险金额减少部分的保险费。
c、保额恢复。
如投保人请求恢复至原保险金额，应按原约定的保险费率另行支付恢复部分从投保人请求的恢复日期起至保险期间届满之日止按日比例计算的保险费。
（9）索赔时效
根据《保险法》第27条，企业财产保险的被保险人对保险人请求赔偿的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。
应注意起算点是“知道”保险事故发生之日起，不包括“应当知道”保险事故发生之日起。
第二节责任保险条款审核要点
了解：
责任保险条款中保险标的、法律费用、责任限额、赔偿处理的审核要点。
1、保险标的：
2、法律费用：
根据《保险法》第51条的规定进行审核。
实务中存在以下两种表述方式：
a、保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。
b、保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及其它必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），经保险人事先书面同意，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。
第一种表述表明仲裁及诉讼费用以外的其它必要的、合理的费用必须经保险人事先书面同意，保险人才按约定承担赔偿责任；第二种表述表明，仲裁费用、诉讼费用以及其它必要的、合理的费用都必须经保险人事先书面同意，保险人才按约定承担赔偿责任。
应注意其中的差别。
此外还应注意，法律费用不规定限额，也不规定每次事故责任限额或为累计责任限额的一定比例。
3、、责任限额与免赔额（率）
（1）责任限额
责任限额可以包括每次事故责任限额、每人人身伤亡责任限额、累计责任限额，由投保人自行确定，并在保险合同中载明。
（2）免赔额（率）
为控制风险，增强被保险人的责任心，减少责任事故的发生，同时也为了减少保险费负担，可以约定免赔额（率）。
由于免赔额（率）与最终赔偿金额密切相关，并且还会与适用保险费率相联系，因此要注意免赔额（率）要由投保人和保险人在订立合同时协商确定，并在保险合同中载明。
4、赔偿处理
（1）赔偿责任确定基础
在责任保险中，保险人的赔偿责任是以被保险人对受害人的赔偿责任为基础的。
因此应明确，保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：
a、被保险人和向其提出损害赔偿请求的…协商并经保险人确认；b、仲裁机构裁决；c、人民法院判决；d、保险人认可的其它方式。
（2）事故损失赔偿金额计算
对于每次事故造成的损失，应明确在赔偿责任确定基础上，还应适用每次事故责任限额、每人人身伤亡责任限额、保险期间内多次事故累计责任限额等（如有）。
涉及免赔额或免赔率的，如何计算也应区别对待。
（3）法律费用赔偿金额计算
对每次事故法律费用的赔偿金额，保险人在赔偿金额以外按保险合同的约定另行计算。
（4）重复保险责任的承担
a、《保险法》第41条对此有明确规定。
应当注意：
《保险法》赋予了保险人约定重复保险的责任承担方式的权利，不一定都得采用比例责任方式，可以根据风险控制和业务经营的需要，约定其他的责任承担方式：
如差额责任、独立责任分摊、免于承担责任等。
b、对于保险人参与重复保险分摊的条款，应约定：
其他保险人应承担的赔偿金额，保险人不负责垫付。
（5）责任核定与赔款支付
《保险法》第24条、第25条、第26条对此有明确规定，应严格按照上述规定予以审核。
应当注意保险人对核定结果负有通知义务。
（6）索赔时效
根据《保险法》第27条，责任保险的被保险人对保险人请求赔偿的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。
应注意起算点是“知道”保险事故发生之日起，不包括“应当知道”保险事故发生之日起。
第三节货物运输保险条款审核要点
了解：
货物运输保险条款中保险标的、保险价值、保险金额、保险责任和保险责任起讫的审核要点。
第四节意外保险条款审核要点
了解：
意外保险条款中条款命名的规则、团体保险的定义、保险金额的确定、受益人的变更。
1、条款名称确定方法：
根据保监会《人身保险产品定名暂行办法》的规定，人身保险产品名称应当符合以下条件：
一般格式：
保险公司名称＋吉庆、说明性文字＋承保方式＋产品类别＋（设计类型）
（1）保险公司名称可用全称或简称。
（2）吉庆、说明性文字由各保险公司自定，字数不得超过１０个。
（3）承保方式仅限于团体保险要说明“团体”。
（4）按保险责任划分产品类别。
人寿保险产品类别为“定期寿险”、“终身寿险”、“两全保险”和“年金保险”；健康保险产品类别为“疾病保险”、“医疗保险”和“收入保障保险”，若含两项（或以上）健康险责任的，产品类别为“健康保险”；意外伤害保险产品类别为“意外伤害保险”。
投资连结型保险产品类别为“投资连结保险”。
（5）普通型和投资连结型产品无须在名称中注明设计类型。
2、团体保险的定义：
团体保险是由保险公司用一份保险合同为团体内的许多成员提供保险保障的一种保险业务。
在团体保险中，符合上述条件的“团体”为投保人，团体内的成员为被保险人，保险公司签发一张总保单给投保人，为其成员因疾病、伤残、死亡以及离职退休等提供补助医疗费用、给付抚恤金和养老保障计划。
（来自XX百科）
3、保险金额：
意外伤害保险和健康保险的保险金额除《保险法》第55条、第56条规定的限制以外，原则上视被保险人的保障需要和投保人交付保险费的能力确定。
条款中一般约定“保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。
”
《保险法》第55条：
父母为未成年子女投保，死亡给付保险金额总和不得超过保监会规定的限额。
《保险法》第56条：
以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。
4、受益人的指定及变更处理
《保险法》第61条、第62条、第63条对此有明确规定，应严格按照法律规定来表述。
应当注意的是，在受益人的指定及变更方面，最终的决定权在被保险人，因此在投保人、被保险人的表述顺序上应当是“被保险人或者投保人”。
另外，根据公司对浙江省工商局修改保险条款建议的处理结果，现在条款中一般约定“生存保险金的受益人为被保险人本人”，而删除了“保险人不受理其他的指定或变更”。
第三章区域条款审核规则
第一节区域责任人资格和职责
了解：
1、区域责任人职责；
（1）从合法合规性角度对区域性保险条款进行法律审核，确保条款内容符合《中华人民共和国保险法》等法律、行政法规、规章的规定，符合中国保监会及总公司的有关规定，不损害社会公共利益、不侵害投保人、被保险人和受益人的合法权益，合同要素完备、文字准确、语言通俗、表述严谨；
（2）对存在合法合规性问题的区域性保险条款提出法律审核意见并对产品开发部门的反馈意见及条款修改情况进行核对、确认；
（3）对于符合本条第
（一）项所述条件的区域性保险条款，及时签署《法律审核意见书》。
2、区域责任人任职资格。
（1）在中华人民共和国境内有住所；
（2）与公司具有劳动关系；
（3）法律专业本科以上学历，或者具有《律师资格证书》或者《法律职业资格证书》；
（4）3年以上国内保险或者法律从业经验；
（5）过去2年内未因违反本操作规程规定而被撤销区域责任人资格；
（6）过去2年内未因执业行为违法受到行政处罚；
（7）未受过刑事处罚。
第二节区域性保险条款法律审核流程
了解：
提交区域责任人审核的流程
省级分公司开发区域性保险条款，应按以下程序提交区域责任人审核：
（1）起草部门应在保险条款开发初期将保险条款主要内容通报区域责任人。
对于因参加投标类业务需开发新条款的，起草部门应当在对外提交投标或其他响应文件前，将保险条款内容及相关材料提交区域责任人进行审核；
（2）在前述初审阶段，区域责任人认为保险条款在合法合规性方面存在问题的，应当出具书面意见通知起草部门进行修改。
区域责任人经审核认为可以进一步开发的，应及时通知起草部门；
（3）起草部门完成开发后，应当于上报总公司前至少5个工作日将保险条款提交区域责任人审核。
第三节区域责任人及区域性条款法律审核管理
了解：
区域责任人资格撤销、考核
区域责任人有下列情形之一的，省级分公司可以向总公司法律部门申请撤销区域责任人任职资格，总公司法律部门也可以直接撤销其任职资格：
（一）无故不履行区域性保险条款法律审核职责；
（二）因存在本操作规程第十七条规定情形之一的即经区域责任人审核并签署《法律审核意见书》的保险条款存在
（1）存在违法、违规问题；
（2）分公司自主开发的区域性保险条款内容与公司保险条款框架严重不符；（3）存在严重语言文字错误，被总公司法律部门通报批评或参加总公司专项培训后，同一年度内再次出现本操作规程第十七条规定情形；
（三）因工作变动，确实无法继续履行区域责任人职责。
考核：
区域责任人的工作纳入其所在岗位主要工作和关键业绩指标体系。
总公司法律部门每年将区域责任人的条款审核工作表现反馈给省级分公司，省级分公司应当将总公司法律部门的反馈意见作为区域责任人绩效考核的重要依据。
第四章合同审核要点
第一节合同要素的构成
了解：
1、合同的法定构成要素；
根据《合同法》的规定，一般合同条款应当包括一下要素：
（1）当事人的名称或者姓名和住所；
（2）标的；
（3）数量；
（4）质量；
（5）价款或者报酬；
（6）履行期限、地点和方式；
（7）违约责任；
（8）解决争议的方法。
2、合同的一般构成要素。
前述合同要素是法律对一般民事合同规定的基本内容。
在商业合同审核实践过程中，一份完整的商业合同一般应包含一下要素：
（1）合同各方的法定名称（自然人姓名及身份证号码）、地址、邮政编码、电话，法定代表人或负责人姓名、职务，代理人姓名、职务、联系方式；
（2）签约目的和依据；
（3）标的；
（4）数量和质量，包括检测或验收标准和方式；
（5）价款或酬金，包括支付方式和计算依据；
（6）履行的地点、期限和方式；
（7）争议解决方式。
涉外合同须约定合同争议解决法律适用条款；
（8）违约责任和赔偿责任的承担；
（9）合同变更或解除条件；
（10）根据法律或合同性质必须具备的条款或合同各方共同认为必须明确的条款；
（11）正副本份数、存放地点；
（12）合同生效的时间和条件；
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