急诊科质控方案.docx

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急诊科质控方案

急诊科

医疗质量与安全管理持续改进实施方案

一、方案制定目的

1、贯彻“以病人为中心”的服务理念，为患者提供安全、高效、优质的医疗服务。

2、建立、健全医疗质量与安全管理的长效管理和考核机制，实现医疗质量与安全管理的持续改进。

切实提高科室医疗质量、保证医疗安全，不断提高医疗服务能力。

3、运用质量管理方法及工具开展医疗质量安全管理工作，促进医疗质量持续改进。

二、方案制定依据

1、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）

2、《汉滨区第三人民医院医疗质量安全管理持续改进实施方案》

3、《科室质量与安全管理小组工作制度》

三、组织机构

成立科室质量、安全管理小组:

组长：

王开万（科主任）

副组长：

彭莉（护士长）

成员：

质控医师:

史胜龙院感医师:

廖良钰质控护士:

张亚娟院感护士:

张越男急救药品管理专干：

仇小花急救设备管理专干：

康中秀。

职责：

王开万（科主任）:

为科室质量安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理工作。

主持质量安全小组日常工作，负责全科质量安全管理及持续改进。

具体分管医疗质量管理：

病例质控；合理用药；预检分诊；8大病种质控工作。

彭莉（护士长）:

负责护理质量安全管理及持续改进。

分管护理质量、院感控制、急救设备急救药品管理等工作。

史胜龙:

（质控医师）:

负责科室医疗质量安全监控自查，科室医疗质量数据、病人投诉情况，死亡、疑难病例讨论；危急值管理；主动报告医疗不良事件，做好质量与安全小组活动记录，通报质量安全检查情况，参加医院医疗质控医师例会并向科室传达例会精神，向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

张亚娟（质控护士）:

负责科室护理质量安全监控自查，开展护理质量与安全知识培训，分析护理质量安全运行数据、病人投诉情况，主动报告护理不良事件，对护理质量安全存在缺陷认真分析，并提出改进措施，参加医院护理质控护士例会并向科室传达。

廖良钰、张越男（院感医师、护士）:

负责医疗院感各个环节监测，监督科室医生严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

组织本科医生参加感控知识培训。

负责组织对本科医师感染病例进行讨论，记录完善。

监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏实验结果对感染病人合理用药，出现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感控科，完成院感控科下达的各项任务。

康中秀：

负责急救设备相关管理，如周查、设备运行保养；科室人员设备操作月考核。

四、科室质量控制目标:

急诊科质量控制目标：

危重病人抢救成功率

≥85%

急诊病历书写格式合格率

≥90%

首诊负责制率

100%

急诊留观时间

≤72小时

急诊抗菌药物比例

＜30%

抢救物品完好率

100%

急诊会诊30分钟内

≥85%

设备操作与技能考核合格率

≥95%

重大疫情、大批伤员抢救上报率

100%

抗生素使用DDD值

＞40DD

综合药品比例

≤33%

5分钟内出车率

100%

五、实施细则

（一）科室质量、安全小组总体活动安排

1、活动时间，每月固定进行一次质量、安全小组活动。

时间为下月第一周周四下午。

同时根据科室具体运行情况可临时召开。

以适应急诊特点，及时解决科室各项管理工作遇到的问题。

2、针对科室日常运行存在的质量安全问题进行研究分析整改，可选择个突出问题作为主题。

充分应用PDCA等质量工具控续整改。

对于专项质量安全管理活动进行分析，对存在问题制定持续改进

3、地点:

急诊医办；人员:

全体质量、安全活动小组成员

4、每次活动前，要提前一周安排主题并通知小组成员积极准备。

（二）、科室质量安全集中自查

1、时间:

科室质控会议前一天（定为急诊科绩效考核日或质量检查日）

2、参加自查人员:

全体质控小组成员

3、检查内容:

含院感、病历质控、处方点评、设备检查、各项登记、预检分诊等内容。

4、检查结果运用

A将检查结果进行汇总分析，全科通报。

B做为科室质量、安全持续改讲的重要依掘

C做为科室绩效考核分配的重要依据。

（三）科室质量、安全日常专项管理

1.病案管理（含院前急救病历、留观病历）

（1）每周进行一次病案专项检查，包括门诊病历、院前急救病历、留观病历、住院病历。

同时利用科室大查房前对住院病历、运行病历进行抽查。

对留观病历、院前急救病历采取每日监管，由王开万负责落实。

（2）检查方法每次随机抽查留观病历3份、住院病历3份。

保证每位医师有一份病历。

（3）每月对所有留观病人及超72小时病人进行统计，明确超时比率，做好长效监控；对超72小时的病历进行原因分析。

并提出改进措施，以持续改进。

（3）每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施，每季度利用质量工具对存在的问题持续整改。

对查出问题落实处罚。

病厉中涉及的合理用药问题不在此列。

2.合理用药（包括抗生素）管理

（1）每月第二周周三进行一次门诊处方合理用药专项检查（王开万负责）。

（2）检查方法为每次随机抽查每位医师1-2份病历进行点评，并有点评记录。

（3）地点在医生办公室，参加人员为全体医生。

（4）每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施。

（5）抗生素管理纳入本活动并讨论

（6）按合理用药相关处罚规定落实处罚。

3.危急值管理（由史胜龙负责）

（1）建立危急值管理专项登记本，做好登记，及时处理，严格交接班。

（2）每天利用晨交班对危急值登记本进行检查，发现问题及时改正，每月对危急值进行一次追踪法检查（科室质量安全自查日），对存在问题进行分析、总结、并提出改进意见。

每月将检查结果全科通报，并落实处罚。

4.院感管理

（1）每月全科医护组织一次院感知识培训（由院感医师廖良钰及院感护士张越男负责）并有记录

（2）对院感环节进行日常监测并有记录（彭莉、张越男负责），每月院感小组对科室院感各个环节进行一次专项检查并有记录。

（3）每季度对检查的问题汇总、分析，并有改进措施、效果评价。

5.业务学习及三基三严管理（张文兵负责）

（1）每月进行一次业务学习及三基三严培训（具体内容见安排表），尽量采用幻灯授课，科内人员轮流授课。

有讲课课件及培训记录。

由张文兵负责监管

（2）每月进行一次培训后考核。

6、疑难、危重、死亡讨论记录（史胜龙负责）

（1）讨论范围包括门诊病人、留观病人和住院病人

（2）疑难、危重病人讨论按医院制度及核心制度要求执行，死亡病例必须全部讨论。

按照制度要求进行并做好记录。

7、医疗安全不良事件管理（李康负责）

（1）建立医疗安全不良事件专项记录本

（2）做好登记，并有分析及改进措施

（3）每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施。

8.出院病人随访管理

（1）出院随访100%

（2）专人管理（刘健医师）出院随访登记本，及时提醒和督促主管医师进行随访。

9.急救药品管理（仇小花负责）

（1）急救药品由护理专门管理

（2）每季度对急救药品管理存在问题进行进行分析总结，持续改进

10.急救设备（康中秀负责）

（1）急救设备由护理专门管理

（2）每班交接，通电检查。

设备故障及时报修，并有替代设备。

每季度对急救药品管理存在问题进行分析总结，持续改进

11.交接班本（张文兵负责）

（1）交接班本纳入日常监管，王开万每天晨交班都要对交接班本进行检查，发现问题及时纠正

（2）对反复出问题的同志落实处罚。

12.预检分诊（王开万负责）

（1）每周五对预检分诊本进行检查，汇总，并对存在问题及时反馈。

（2）每月对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施。

13.急诊八大病种质控（王开万负责）

（1）建立急诊八大病种登记本，及时登记

（2）对照各病种时限要求，对每例病例做好质控，每月进行汇总。

对存在问题及时汇总分析，提出改善建议并落实。

14.会诊管理（张文兵负责）

（1）建立会诊登记本，监管每位医生做好登记，及时检查发现问题。

（2）监管会诊医师资质、是否符合会诊时限要求。

每月检查一次。

并在每月质控会议上进行通报。

15.新业务、新技术管理（刘建负责）

每半年对科室新技术、新业务进行总结分析，找出并解决影响开展的因素，以利于新技术、新业务能顺利开展。

16.实习、进修转科医师管理（王开万负责）

（1）带教老师对出科进行理论考核1次（出科理论考试），可以半年集中一次。

（2）必须掌握心肺复苏、电除颤技术（出科操作考核），也可以半年集中一次。

17、三无人员管理（王开万负责）

（1）建立三无人员专项登记本

（2）每个三无人员走急诊绿色通道

（3）每半年对三无人员救治情况进行分析，并对不足之处有改进措施及总结。

18、抢救记录本（包括重点病种抢救记录）（刘建负责）

（1）纳入月自查、统计、监控

（2）每月对存在问题汇总分析，提出改进措施

（3）根据存在问题进行PDCA持续改进

19.医院层面反馈问题总结及专项质控（王开万负责）

（1）每月底对质控部、医教部、门诊部等职能部门反馈的科室存在的问题归纳、总结，分析原因，提出改进措施。

（2）每季度对改进情况进行效果评价，对仍存在问题持续改进。

五、检查与考核

1.月通报、考核

每月要对科室医疗质量、安全管理内容进行进行检查评估，对存在的问题进行全科通报。

并与月绩效挂钩。

2.年通报、考核

对全年科室医疗质量、安全情况全面分析总结，好的方面予以表扬并继续坚持，不足之处提出改进措施，并落实奖惩。

六、分析评价、改进措施

科室针对每个专项内容利用质量工具定期进行分析、评价。

制定切实有效的整改方案，并对整改情况进行追踪检查，建立医疗质量、安全持续改进的长效机制。

七、奖惩办法

1.每月科室根据检查情况，按照科室绩效考核标准及绩效分配方案进行每位医生的绩效分配。

2.急诊科年终评优单项否决指标

年终评优包括医院和科室年终评优，凡有以下单项否决指标者，年终不得参与医院的优秀医生、先进工作者、文明职工、优秀工会会员以及年度科室优秀医师的评选，医师年度鉴定表也不得是优秀。

（1）发生医疗事故者。

（2）全年有2次以上投诉者

（3）有丙级病历者