二甲复审需准备的资料.docx
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二甲复审需准备的资料
二甲医院复审护理需备材料目录
一、确立护理管理组织体系5.1.1.1
【C】医院准备:
1、建立院长领导下的护理管理组织
2、至少一年两次专题研究护理工作,并有记录。
3、建立各层次管理人员的职责。
①护理
质量管理小组的职责②护理部主任的职责③护理部主任的职责④护理部干事的职责⑤护士长的职责
科室准备:
涉及人员熟悉并履行职责
【B】医院准备:
有对护理部人员及护士长考核记录5、1、1、2
【C】医院准备:
1、“十二五”护理发展规划
2、护理部2011~2013工作计划
科室准备:
1、护士长有2011~2013工作计划。
2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。
【B】医院准备:
1、有保障落实护理工作长期规划和年度计划的措施
2、护理质量安全管理委员会护理工作进程会议记录3、护理部对每季度或半年有工作总结
报告
【A】医院准备:
2011~2013年的护理工作会议记录(会议的主题、汇报工作情况、工作中存在的问题、讨论解决方案、下阶段工作的重点)
5、1、2、1
【C】医院准备:
1、建立护理垂直管理体系的工作方案
2、护理部主任、病区护士长二级管理(聘任文件)
【B】医院准备:
1、二级护理管理体系图
2、护理管理人员工作考勤表
【A】医院准备:
1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》
2、半年一次护理工作协调组工作联席会会议记录(成员、工作汇报)
5.1.2.2
【C】医院准备:
1、《护理人员执业准入制度》。
2、《护理人员岗前培训制度》。
3、《护理人员继续教育制度》。
4、《护理人员业务学习制度》。
5、《护士分层级管理制度》6、《护理人员职业暴露防护管理制度》7、《护理人员独立值班准入管理办法》8、《特殊岗位护理人
员准入管理办法》9、护士执业证书管理规定10、护理会议制度11、《护士条例》12、护士管理办法13、病房管理制度14、分级护理制度15、查对制度
16、护士交接班制度17、危重患者抢救制度
18、护理不良事件上报制度19、护理工作管理制度20、在岗护士培训制度21、消毒隔离制度
22、护理人员上岗着装规范23、护理查房制度
24、特殊科室护士配备标准及资质要求25、家属座谈会制度
26、护理会诊、疑难病例讨论制度
27、护理质量安全管理和持续改进制度28、护理人员考核制度科室准备:
1、换药室管理制度2、治疗室管理制度3、执行医嘱制度
4、病房物品保管制度5、病房药品管理制度
6、护理文件书写管理制度
7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度
8、住院陪护探视管理制度9、重要操作前后告知制度10、静脉留置针准入制度11、PICC
穿刺准入制度12、电除颤技术准入制度13、造口护理准入制度
14、输液/微量注射泵使用技术培训准入制度15、呼吸机使用准入制度16、三腔管使用准
入制度17、危重病人护理安全措施18、护理风险评估制度19、误用风险药品管理制度20、护士意外伤害管理制度21、患者外出检查的安全管理制度22、围手术期护理质量管理制度
23、预防输血反应与输血错误管理制度24、急、危、重症病人报告制度25、健康教育制度
26、实习、进修生管理规定27、急诊科工作制度
28、重症医学科工作制度29、手术室工作制度
30、消毒供应室工作制度31、血液净化室工作制度32、产房婴儿沐浴室工作制度【B】医院准备:
1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。
2、独立值班护士考试考核材料:
申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件。
3、特殊岗
位护理人员准入材料:
申请表、专科理论和技能考试成绩、专科培训证书复印件
3、2011、2012、2013年医院护理人员培训计划4、2011、2012、2013年全院护理大讲座目录5、护理部培训督导记录
科室准备:
1、执业证书,填写申请表,专科培训证书
2、有护理讲座业务学习笔记
5.1.3.1
【C】医院准备:
1、建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施2、护理人员分级管理档案(护士N1、N2、N3、)
科室准备:
1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容2、按各科室护理工作特点制定护理人员岗位职责,护理人员知晓本岗位职责的要求
3、科室执行护士分层级管理方案。
4、科室按护士层级排班,落实岗位责任制。
【B】医院准备:
护理部督导检查的结果反馈和整改意见(每季度一次)。
科室准备:
1、科室自查、分析、整改记录(每季度一次)。
2、责任制整体护理工作规范明示上墙
【A】医院准备:
1、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表2、护理部督导检查的结果分析记
录5.1.4.1
【C】医院准备:
1、《护理管理目标》。
2、各项护理质量控制标准。
科室准备:
1、科室护理管理目标完成指标。
2、护理人员知晓上述内容并落实质量标准【B】
医院准备:
护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析。
科室准备:
1、护士长知晓工作职责2、各科制定科室工作计划3、各科护士长对护理管理目标及护理
质量的评价与分析。
【A】医院准备:
1、护理部抽查科室管理记录5.1.4.2【C】
医院准备:
1、《护理常规》。
2、《临床护理技术操作规范》。
3、《基础护理操作技术》DVD光盘4、《护理工作制度、流程及应急预案》。
5、护理部培训考核记录。
科室准备:
1、病区护士培训考核记录
2、护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规等
【B】
医院准备:
1、病区《护理培训手册》及考试试卷2、全院护士定期考核并存档
3、科室、护理部督导检查及整改。
【A】
医院准备:
1、病人满意度调查结果及分析(满意度提高)2、不良事件发生率降低(详见不良事件汇总分析表)5.1.4.3【C】
医院准备:
《护理常规》中有《专科护理》科室准备:
1、科室护理人员培训考核记录
2、护理人员知晓上述内容并落实护理常规.【B】
医院准备:
《护理常规》(2011年修订)【A】医院准备:
1、护理部督导检查记录(待完善)。
2、护理新项目护理常规
3、专科护理常规考核培训记录5.1.4.4【C】
医院准备:
1、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定(红头文件)。
2、关于修订护
理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定(红头文件)。
3、相关制度手册有实施、修订标识。
B】
医院准备:
1、护理部培训考核记录2、落实实施科室准备:
1、病区培训考核记录
2、护理人员知晓制度与规定。
【A】
医院准备:
护理部抽查记录科室准备:
科室落实规章制度5.1.4.5【C】医院准备:
定期护理管理制度培训1、护理人员培训计划
2、全院护理人员培训考核记录。
科室准备:
1、病区专项考核登记2、护理人员知晓相关制度
【B】医院准备:
护理部检查记录【A】
医院准备:
护理部抽查总结二、护理人力资源管理5.2.1.1【C】
医院准备:
1、《护理人员管理规定》。
2、《护理岗位说明书》。
3、护理部考核记录。
科室准备:
1、病区考核记录。
2、护理岗位工作标准【B】医院准备:
1、全院护理人员信息表2、护理部考试记录科室准备:
科室上报绩效考核结果【A】
医院准备:
1、考核优秀人员名单。
2、护士考核情况汇总5.2.1.2.【C】
医院准备:
1、《护理人员执业准入制度》2、《护理岗位资质准入审批表》
科室准备:
病区护理人员培训考核记录【B】
医院准备:
1、《护理岗位资质准入人员名单》2、《护理岗位资质准入审批表》3、护理部
考核记录
【A】
医院准备:
护理岗位资质准入管理持续改进记录5.2.1.3【C】
医院准备:
1、《护理人员岗位说明书》2、《人事代理人员工资福利待遇》。
3、2011~2013年聘用制职工工资明细。
科室准备:
护理人员知晓本岗位资质与履职要求【B】医院准备:
聘用制人员合同期满考核
表
【A】医院准备:
聘用护理人员薪酬满意度调查结果及分析5.2.1.4
【C】医院准备:
1、《职工福利待遇制度》
2、护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表3、护理人员离职率统计表
【B】医院准备:
财务部门各种薪酬、福利待遇、社会保险发放表【A】医院准备:
1、医院对薪酬和福利做过满意度调查2、护理人员离职率统计表
5.2.1.5
【C】医院准备:
1、《医务人员职业安全防护制度》(医务部、感染办、护理部联合)2、《医务人员职业暴露管理的有关规定》3、《关于对本院职工医疗费用照顾的暂行规定》科室准
备:
护士知晓上述规定内容【B】医院准备:
1、职业健康监护查体结果报告书
2、医院护理人员查体名单(院感办准备)科室准备:
科室个人防护用品配置清单【A】
医院准备:
1、监测报告
2、体检报告书
5.2.2.1
【C】医院准备:
1、全院护理人员分布表、床护比。
2、护理部制定护理人员调配方案科室准备:
病区护理人员排班、分工表。
【B】科室准备:
1、病区护理人员排班表
2、每位护理人员平均负责病人数≤8人,体现能级对应。
【A】科室准备:
每位护理人员平均负责病人数≤6人,体现能级对应。
5.2.2.2
【C】医院准备:
1、科室、护理部有《护理人力资源调配制度》2、护理人员调配记录,体现调配事由,如:
群体烧伤,重大车祸等情况人员调配。
科室准备:
护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
【B】医院准
备:
1、机动护士名单
2、机动护士培训计划3、机动护士培训目录4、机动护士考核成绩
【A】医院准备:
1、科室、护理部有《护理应急预案演练记录》2、机动护士与护士总数比例表3、机动护士占护士总数达到16.6%
5.2.3.1
【C】医院准备:
1、《全院护理人员配置与分析表》。
2、《护理岗位说明书》、《专业技术职务评审、聘任管理办法》科室准备:
科室人员知晓相关内容【B】医院准备:
1、护理人员配置与分析表
2、病房床护比
【A】医院准备:
护理人力资源配备符合各科专业特点5.2.3.2
【C】医院准备:
1、《护理人员弹性调配方案》
2、机动护士名单3、护理人员调配记录,体现调配事由,如:
工作量增加、护士休假等情况时的人员调配。
科室准备:
需弹性调配人员上报申请【B】医院准备:
护理人员调配记录
科室准备:
病区排班表
【A】医院准备:
1、护理人员调配汇总2、护理人员科室间援助工作记录
5.2.4.1【C】医院准备:
1、护理部护理人员绩效分配指导方案。
科室准备:
1、科室护理人员绩效考核方案。
2、科室绩效方案征求意见记录。
3、病区绩效分配明细表。
【B】科室准备:
1、病区绩效分配明细表
2、绩效考核结果与评优,晋升,薪酬挂钩【A】医院准备:
医院绩效考核方案科室准备:
病区绩效分配明细表
5.2.5.1【C】医院准备:
1、《护理人员继续教育制度》2、《护理人员外出培训、进修制度》3、2011~2013年全院护理人员培训计划
4、2011~2013年医院护理人员培训落实记录5、护理部人员分工表6、《护理人员外出进修、学习、参加学术会经费汇总》
【B】医院准备:
1、《2011~2013年医院护理人员培训计划》。
2、《关于开展2011~2013年度评先树优工作的通知》。
3、《专业技术岗位竞争聘任实施办法》(关于进修的规定)。
4、培训经费。
【A】医院准备:
护理人员外出进修、会议、学习培训登记5.2.5.2
【C】医院准备:
1、医院专科护士培养方案。
2、专科护士培训计划。
3、开展专科护士日常训练所需的师资,设备设施。
4、医院专科护理学术小组培训计划。
5、专科护士培养师资名单。
【B】医院准备:
1、专科护士培训证书2、有市级以上卫生行政部门批准的专科培训基地
【A】医院准备:
有省级卫生行政部门批准的专科培训基地三、临床护理质量管理与改进5、
3、1、1
【C】医院准备:
分级护理制度科室准备:
1、落实规章制度
2、科室对制度流程培训考试有记录3、护士知晓分级护理制度及内容4、
护理级别标识挂于床尾【B】医院准备:
护理部分级护理督导记录科室准备:
病区分级护理专项检查记录【A】医院准备:
护理部分级护理督导记录5.3.2.1
【C】医院准备:
1、制度各种制度和方案并开展相关培训2、护士护理行为培训和教育考核记录科室准备:
熟悉掌握相关制度和实施方案【B】医院准备:
护理部定期检查开展情况并记录【A】医院准备:
修订医院护理行为规范5.3.3.1
【C】医院准备:
1、医院成立由“一把手”任组长的优质护理服务领导小组,医院部门分工明确,有具体的
工作职责和可操作性的工作方案。
(红头文件)2、2013年深入开展优质护理活动方案3、优
质护理服务考核标准4、推进开展优质护理的保障制度和措施及考评激励机制(护理部、科室)5、护理部专项考核、考试记录,体现持续改进
科室准备:
1、科室专项考核、考试记录,体现持续改进2、落实相关人员知晓护理服
务目标和内涵【B】医院准备:
1、优质护理病房覆盖率≥50%2、绩效考核分配方案
3、优质护理满意度调查(患者、医护)
科室准备:
1、科室根据各专业特点细化量化实现整体责任制的护理模式2、科室根据
专业特点制定《分级护理标准》
3、科室责任护理分配方案
4、优质护理满意度调查(患者)5、科室绩效分配明细单
【A】医院准备:
1、优质护理服务督查记录
2、满意度调查结果汇总
科室准备:
满意度调查结果汇总5.3.4.1
【C】医院准备:
优质护理实施方案
科室准备:
1、制定整体护理计划单
2、实施包床到护,每名护士分管床位≤8位患者【B】医院准备:
护理部责任制整体护理专项督导检查记录
科室准备:
1、填写患者整体护理计划单2、患者健康教育制度
3、护士对分管病人全面了解
4、病区责任制整体护理的定期检查记录【A】医院准备:
整体护理检查督导记录
科室准备:
健康教育材料5.3.5.1
【C】医院准备:
危重症患者护理的培训和考核记录
科室准备:
1、危重症患者护理的培训和考核记录2、危重症患者评估与护理记录
单3、有压疮危险评估表
4、有患者坠床、跌倒防范报告及伤情认定制度5、科室护理人员技术档案【B】
医院准备:
护理部有培训考试考核记录
科室准备:
1、重症医学科和急诊科对准入独立值班护士的培训计划及落实记录2、重症医学科对护理
人员的培训计划和落实记录3、重症医学科专业护士准入名单【A】医院准备:
护理部督导记录5.3.5.2
【C】医院准备:
1、危重病人护理常规
2、护理技术操作规范3、工作流程和应急预案4、危重患者风险评估、安全护理制度、措施
5、压疮、坠床、跌倒的风险评估、报告与管理办法科室准备:
科室有考核记录,有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急预案。
【B】医院准备:
1、ICU护理质量管理考核表
2、压疮危险评估表
3、跌倒、坠床危险性评估及预防措施表4、护理部督导反馈表
【A】医院准备:
危重患者护理合格率统计分析表科室准备:
认真填写并上报各种表格3.7.1.1【C】医院准备:
1、《病人坠床与跌倒防范措施制度》2、《患者坠床、跌倒报告与
伤情认定制度》3、《患者意外跌倒防范与应急预案》4、《患者意外坠床防范与应急预案》
5、《压疮登记报告制度》
6、《医疗不良事件报告制度》科室准备:
1、住院患者预防跌倒、坠床、烫伤温馨提示2、病室温馨提示(预防跌倒、坠床)、走廊有防滑宣传牌
3、病区对制度有培训考核记录、人员知晓4、落实安全制度
5、随时上报,不隐匿事实【B】医院准备:
1、坠床、跌倒不良事件分析2、医院内跌倒、坠床发生率及伤害严重程度3、护理部督导记录
科室准备:
1、落实安全制度
2、随时上报,不隐匿事实【A】医院准备:
护理部督导记录3.7.2.1【C】医院准备:
1、《患者坠床、跌倒报告与伤情认定制度》2、《医疗不良事件报告制度》3、《患者跌倒、坠床主动报告及处理流程》科室准备:
护理人员知晓制度内容【B】医院准备:
1、护理部督导记录
2、《住院患者跌倒、坠床危险性评估及防范记录》
科室准备:
病区培训考核记录,人员知晓制度内容【A】医院准备:
护理部督导记录5.3.6.1【C】医院准备:
1、围手术期护理常规2、围手术期护理流程
3、围手术期护理评估制度
科室准备:
1、科室检查记录2、手术前健康教育记录、手术后健康教育记录【B】医院准备:
护理部围手术期督导记录
科室准备:
围手术期整体护理记录单【A】医院准备:
护理部围手术期督导记录5.3.7.1
【C】医院准备:
1、《医嘱制度》
2、《执行医嘱制度》3、《查对制度》4、《执行医嘱工作流程》5、《执行口头医嘱工作流程》
6、治疗护理项目执行单(护士患者双签字)。
7、科室有《医嘱查对本》。
8、《给药制度》。
9、《可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度》。
科室准备:
护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。
【B】医院准备:
护理部专项督导
记录科室准备:
执行口头医嘱工作流程【A】医院准备:
护理部专项督导记录
科室准备:
执行口头医嘱工作流程5.3.8.1
C】医院准备:
1、《安全输血制度》
2、《输血记录单》3、《输血技术操作标准》4、《患者发生输血反应防范与应急预案》5、《输
血反应报告、处理制度及流程》
科室准备:
护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。
【B】医院准备:
1、《临床输血管
理制度》
2、《临床输血管理流程》
科室准备:
护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。
【A】医院准备:
护理部有输血专
项检查督导记录5.3.9.1
【C】医院准备:
1、常用仪器、设备和抢救物品管理制度。
2、《急救车管理制度》3、《常用仪器、设备操作流程》科室准备:
护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。
【B】医院准备:
护理部对护理
人员仪器操作培训考核记录。
科室准备:
1、科室对护理人员仪器操作培训考核记录。
2、科室有医疗设备故障应急预案。
【A】医院准备:
护理部技术操作督导记录
科室准备:
科室仪器设备故障应急预案演练记录5.3.10.1
【C】科室准备:
1、各病区有针对疾病的健康教育宣教材料,置于每个病人床尾
及病室宣传盒内。
2、个性化健康教育讲解、心理疏导、出院指导(落实整体护理计划单)。
3、集体讲解(健康课堂、多媒体宣教、影视资料)。
4、科室走廊壁挂文字宣传与图片、健
康教育宣传卡片等。
5、病区护理人员培训、考核记录,护理人员知晓主要内容。
【B】医院准备:
护理部健康教育专项督导记录
科室准备:
1、科室健康教育材料。
2、科室护士为患者提供健康教育的方式有几种?
有材料体现。
3、科室健康教育专项检查及持续改进记录(科室护理质控记录本)实地查看患者健康教育效果。
2、患者满意度调查资料。
3、护理部督导检查记录
科室准备:
护士长督导检查记录
5.3.12.1
【C】医院准备:
1、《护理文书书写基本标准》2、《护理文书质量考核标准》
科室准备:
1、护理人员知晓并掌握以上内容。
2、病区护理文书培训与考核记录【B】医院准备:
护理部护理文书检查记录
【A】医院准备:
1、护理部护理文件书写检查结果
2、病案室护理病案质量汇总(病案室)
5.3.13.1
【C】医院准备:
1、《护理查房制度》
2、《护理病例讨论制度》3、《护理会诊制度》科室准备:
科室人员知晓以上制度
【B】医院准备:
1、《护理会诊人员资质要求》
2、护理会诊人员名单科室准备:
科室护理查房、病例讨论、护理会诊记录
【A】医院准备:
护理部护理查房、病例讨论、护理会诊记录及督导【C】医院准备:
1、有护理质量控制小组、及人员结构图2、2011~2013年护理质量控制计划3、护理质量控制小组职责【B】医院准备:
护理质量与安全管理委员会议记录科室准备:
护理质量检查考核记录
【A】医院准备:
护理部对各科室落实成效有评价记录及改进措施【C】医院准备:
1、《护理不良事件上报制度》2、护理不良事件上报流程、不良事件上报表科室准备:
病区培训记录
【B】医院准备:
1、医院有不良事件报告网络,统一管理
A】医院准备:
1、
5.4.1.1
.4.2.1
2、护理部考核记录
科室准备:
科室及时上报不良事件【A】医院准备:
1、不良事件上报率为100%2、护理部督导检查记录
5.4.3.1C】医院准备:
1、护理部有不良事件分析
2、护理部有不良事件相关培训记录
3、护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告表科室准备:
1、科室有不良事件分析
2、科室有不良事件相关培训记录【B】医院准备:
应用不良事件案例成因分析结果修定制度、流程并培训科室准备:
科室有“不良事件案例成因”书面总结【A】医院准备:
护理部有专项检查记
录5.4.5.1
【C】医院准备:
1、《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》2、护理部有护士理论及操作培训计划
科室准备:
1、科室有护士理论及操作培训计划
2、科室护理人员培训考核记录
【B】医院准备:
1、《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》2、护理部技术考核记录
科室准备:
护理人员熟练掌握并发症的预防与处理规范【A】医院准备:
护理部督导记
录5.4.6.1
【C】医院准备:
1、意外事件防范与应急预案2、意外事件应急管理制度
科室准备:
护理人员知晓
【B】医院准备:
1、护理部培训或应急预案演练记录
2、护理部督导记录
科室准备:
1、科室有锐器盒
2、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣等
【A】医院准备:
护理应急预案演练记录,对存在问题有追踪和成效评价5.5.1.1
【C】医院准备:
1、严格划分限制区(无菌区)、半限制区(清洁区)、非限制区(污染区)区间有明显标志。
2、严格遵守三通道原则,手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。
科室准备:
医务人员知晓各区域功能并严格执行【B】医院准备:
1、手术室建筑布局合理、分区明确,标识清楚、符合功能流程和洁污分开的基本原则。
2、护理部督导记录科室准备:
1、手术室工作流程图2、护理部督导反馈表
【A】医院准备:
手术室护理质量持续改进记录5.5.1.2
【C】医院准备:
1、手术室管理制度、手术室工作制度2、手术室护士岗位职责
3、手术室护士培训方案和培养记录4、护理操作常规
5、手术室新进护士岗前培训计划及落实记录6、手术室护理人员分布表
科室准备:
1、手术室护理人员培训计划及落实记录2、手术室考试记录(工作制度和岗位职责)护士知晓
【B】医院准备:
1、手术室护士准入考试资料
2、手术