院前急救死亡医学证明书书写规范.docx
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院前急救死亡医学证明书书写规范
院前急救死亡医学证明书书写规范
一、死亡医学证明书与填写要求
第一条死亡医学证明书的基本格式
按照国际统一标准制定，包括四个部分：
1、死者的基本情况；
2、死因诊断；
3、统计人员填写根本死因；
4、调查、访视记录（证明书背面）。
第二条死亡医学证明书种类选择要求
1、具有北京市户口的本市居民死亡填写《北京市居民死亡医学证明书》；无本市户口的外地来京人口死亡一律填写《北京市外来人口死亡医学证明书》，包括：
外省市、港澳台、外籍人员。
2、需持户口本及身份证办理，不可单凭身份证办理。
军人凭军官证、士兵证办理。
外籍人员凭护照办理。
3、户口丢失或集体户口的，由户籍所属派出所出具户籍证明并加盖公章。
第三条死亡医学证明书一般项目填写说明
1、字迹要清晰，不可缺项、漏项。
2、眉栏上市、区、街道派出所要准确，按照户口本第一页（盖有红章页）填写。
3、选择项目应按所列情况选出与死者情况相符的一种，并在该阿拉伯数字上划“4”，不可划“0”，只可选一种。
4、身份证号如实填写。
军人填写军官号、士兵号，外籍人员填写护照号，并需注明。
5、户口地址必须按户口本上登记的住址（第一页上）填写至门牌号码。
现住地址若与户口地址不同，现住址必须注明区、县，并填写至门牌号码。
6、实足年龄：
计算方法
死亡时已过当年生日：
年龄=死亡日期一出生日期
死亡时未过当年生日：
年龄=死亡日期一出生日期一l
7、死者生前上述疾病的最高诊断单位是指填写在（a）栏中疾病的最高级别诊断医疗单位。
凡死者生前未就诊，由我中心推断的疾病，按中心级别标准填写，即选“l．省级（市）医院”。
8、死者生前上述疾病的最高诊断依据是指填写在（a）栏中疾病的最高级别诊断依据。
如：
尿毒症，根据临床表现、化验、8超等确诊，应选“4．临床+理化”。
9、“住院号”一栏不填写。
10、原则上由救治医师填写，如代他人填写，则在“医师签字”后注明“××代××填”。
11、填报日期为出具证明书日期，一般为死亡当日或随后几日，如间隔时间过长需附文字加以说明，与一、二联同时上交医务部。
二、死亡医学证明书致死疾病填写要求
第四条致死疾病的主要概念
（一）根本死因
直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病[1]或损伤[2]，
或造成致病损伤的那个事故-3j或暴力L4j的情况。
例一[1|：
I（a）肺心病5年
（b）肺气肿10年
（c）慢性支气管炎
根本死因是（c）30年
例二[2]：
（a）肺部感染 l周
（b）长期卧床 半年
（c）右股骨颈骨折 半年
（d）房间内行走不慎摔倒
根本死因是（d）
例三[3|：
I （a）重度颅脑损伤 30分钟
（b）骑车时被小汽车撞到
根本死因是（b）
例四[4]：
（a）肝破裂 30分钟
（b）被他人用刀扎伤
根本死因是（b）
（二）主要死因
是指最后导致死亡的最主要、最严重的那个疾病[1]或情况[2|。
例一[1|：
I（a）肺心病5a
（b）肺气肿10年
（c）慢性支气管炎30年
主要死因是（a）
例二[2|：
（a）不进食 3天
（b）长期卧床 3年
（C）脑出血后遗症 3年
主要死因是（a）
（三）根本死因与主要死因的关系
主要死因比较直观，医师容易根据死者临死时影响较大的疾病直接报告，而根本死因则需要根据每个人的病情演变过程找出最早的且能引起后面一系列疾病并最终导致其死亡的疾病或情况，这个原因也许在患者死亡前并不能成为致死原因，但确实是由于它的发生而最终发展为导致死亡的疾病，它需要根据死者死前的病史综合判断再报告。
如果死者死于原发性恶性肿瘤，此时其根本死因与主要死因完全相同。
例一：
（a）胃癌 2年
主要死因与根本死因均是（a）
第五条致死疾病诊断填写规则
（一）第1部分为主要内容，必须填写。
1、a、b、c三行的逻辑关系是c—b—a一死亡。
2、最早疾病填入第l部分的最低一行。
3、根据具体情况，不一定填满三行。
（二）第11部分是对第1部分内容的补充。
（三）填写每行报告疾病或情况从发生到死亡时大概时间间隔，（C）病最长， （b）病次之， （a）病最短。
第六条致死疾病诊断填写的要求
（一）将导致患者死亡的一系列疾病按演变顺序填写在第l部分，其严重程度依次填入第Ⅱ部分。
1、第l部分按疾病顺序填写，不能打乱或颠倒。
2、每一行只能填写一个疾病诊断。
3、尽量填写时间间隔。
4、疾病名称不可用中英文缩写或使用符号。
如：
慢喘支，ARDS，C0中毒，肝ca。
例一：
某患者20年前患乙型肝炎，6年前演变为肝硬化，3天前出现肝昏迷，后死亡，此人还患有糖尿病l0年。
正确填法：
（a）肝昏迷 3天
（b）肝硬变 6年
（c）乙型肝炎 20年
糖尿病 l0年
错误填法：
（a）肝昏迷 3天
（b）肝硬变 6年
（c）乙型肝炎，糖尿病
（二）凡损伤中毒死亡的，应填写损伤中毒的原因。
例一：
20分钟前，某驾驶员驾驶汽车在高速公路上撞上隔离带，造成重度颅脑损伤，车毁人亡。
正确填法：
I（a）重度颅脑损伤 20分钟
（b）驾车在高速公路上行驶撞上隔离带
错误填法：
I（a）重度颅脑损伤 20分钟
（b）车祸
例二：
某女性家中生有煤火，因通风不良，导致煤气中毒死亡。
正确填法：
I（a）煤气中毒
（b）室内生煤火通风不良
错误填法：
I（a）煤气中毒
（三）致死主要疾病a、b、c三行不能只填写综合症状群、临死前的临床体征、实验室检查报告名称，如：
败血症、尿毒症、呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、消化道出血、感染中毒性休克、电解质紊乱等，而应进一步追根填写死亡原因。
（四）不要填写死因不明、老衰、死亡、车到已死等。
除非死者属于高龄人群，死前没有任何疾病，临死时没有典型的临床症状和体征。
例一：
某老年患者85岁，无慢性疾病史，1周前卧床，3天前不进食，逐渐死亡。
正确填法：
I （a）不进食3天
（b）卧床1周
（C）原因不明
错误填法：
I （a）老衰 l周
（五）如果导致死亡的疾病为不易致死的疾病，填写时要注意。
一般来说，有些疾病是不会导致死亡的，如果发生死亡则常常是由于这些疾病产生的有害反应或较严重的并发症造成，因此填报时应将这些疾病及有害反应或并发症同时报告。
例一：
某人患冠心病l0年，3天来间断胸痛、胸闷未就诊，20分钟前胸痛加重，随后意识丧失，呼吸心跳停止死亡。
正确填法：
I（a）心源性猝死 20分钟
（b）冠心病 10年
错误填法：
I（a）冠心病 10年
例二：
某老年人1年前不慎摔倒造成左股骨颈骨折，保守治疗后一直卧床，l周前开始不进食，逐渐衰竭死亡。
正确填法：
I（a）不进食 1周
（b）长期卧床 l年
（C）左股骨颈骨折 l年
（d）白行不慎跌倒
错误填法：
I（a）左股骨颈骨折 l年
（b）自行不慎跌倒
（六）填写具有特异性的疾病诊断，包括疾病的部位、性质等情况，提高死因统计的精确性。
不要只填写肿瘤、心脏病、先天异常，而未写明部位、性质等。
例一：
某患儿l岁患有室问隔缺损，3天前患肺炎后心衰加重，1小时前呼吸心跳停止。
正确填法：
I（a）先天性室间隔缺损心脏病 1年
Ⅱ 肺炎 3天
错误填法：
I（a）先天性心脏病 l年
Ⅱ 肺炎 3天
例二：
某患者患左股骨成骨肉瘤3年，后逐渐衰竭死亡。
正确填法：
I（a）左股骨成骨肉瘤 3年
错误填法：
I（a）肉瘤 3年
（七）对于疾病的急、慢性或早、晚期，应予以报告。
如果某种情况是一种疾病的“晚期效应”，则应将此晚期效明确报告。
例一：
某患者患慢性粒细胞性白血病5年，l周前急性恶化，未治疗死亡。
可填写为：
I（a）急性恶化 1周
（b）慢性粒细胞性白血病 5年
例二：
某患者20年前患肺结核，并于2年前导致肺纤维化，逐渐恶化死亡。
如果医师认为，人的肺纤维化是肺结核的晚期效应。
可填写为：
I（a）肺纤维化 2年
（b）陈旧性肺结核 20年
（八）对于孕产妇死亡，应写明死者为妊娠状态下死亡，并应明确报告从死亡距妊娠结束创时间（以天为单位）。
例一：
某产妇因分娩后胎盘滞留，产后1天大出血，导致休克死亡。
可填写为：
I（a）出血性休克 1天
（b）产后l天大出血
（C）胎盘滞留
例一：
某孕妇患有糖尿病，
正确填法：
I（a）酮症酸中毒3天
（b）妊娠并发糖尿病5月
错误填法：
因妊娠加重，妊娠5个月后发生酮症酸中毒3天死亡。
I（a）酮症酸中毒 3天
（b）糖尿病 5月
（九）若不能判断根本死因时，医师应该详细填写调查记录，其包括死者生前病史及症状体征、被调查者姓名、与死者的关系、联系地址或工作单位、电话号码、死因推断、调查者姓名和调查日期。
例一：
某老年男性，因上消化道大／tilfll．1d,时死亡，既往体健，死前无任何症状。
正确填法：
I（a）上消化道大出血 1小时
（b）详见调查记录
调查记录应记录：
否认生前患有肝、胃疾病史，否认有特殊药服用史，死前无返酸、腹痛、柏油便史，无明显消瘦等症状。
例二：
某老年男性，因肺纤维化l年死亡，死前未明确病因。
正确填法：
I（a）肺纤维化 l年
（b）详见调查记录
调查记录应记录：
生前否认肺结核史，否认职业病接触史，l年前在××医院诊断肺纤维
化，经检查未明确病因。
第七条院前常见致死疾病诊断举例说明
（一）心血管系统疾病
例一：
（a）心源性猝死
（b）冠心病或心肌病或心肌炎或风湿性（具体受损瓣膜及类型）心脏病或先天性（具体类型）心脏病
例二：
（a）急性下壁心肌梗死（现场明确诊断时）
（b）冠心病 （诊断心肌梗死，一定戴冠心病帽子）
例三：
（a）急性左心衰竭（死前有明显急性左心衰竭的症状）
（b）冠心病或心肌病或心肌炎或风湿性（具体受损瓣膜及类型）心脏病或先天性（具体类型）心脏病
例四：
（a）慢性心功能不全（以慢性衰竭为主）
（b）冠心病或心肌病或心肌炎或风湿性（具体受损瓣膜及类型）心脏病或先天性（具体类型）心脏病
（二）呼吸系统疾病
例一：
I（a）肺心病
（b）肺气肿
（c）慢性支气管炎或慢性喘息型支气管炎或支气管哮喘
例二：
I（a）哮喘持续状态
（b）支气管哮喘
例三：
I（a）咯血（窒息）或大咯血
（b）肺结核或支气管扩张
例四：
I（a）肺纤维化
（b）肺结核
例五：
I（a）肺炎或肺部感染‘（年龄较大者，可直接为主要死因。
年龄较轻者，要考虑死于肺或肺部感染严重并发症的可能。
）如：
I（a）感染中毒性休克
（b）肺炎或肺部感染
（三）消化系统疾病
例一：
I（a）肝昏迷或上消化道出血或肝功能失代偿
（b）肝硬化
（C）慢性肝病或乙型肝炎或丙型肝炎或嗜酒
例二：
I（a）上消化道出血
（b）胃溃疡或十二指肠溃疡
（四）泌尿系统疾病
例一：
I（a）尿毒症
（b）慢性肾炎或肾盂肾炎或肾病综合征或隐匿型肾炎或其他全身性疾病所致
（五）内分泌系统疾病
例一：
I（a）糖尿病。
肾病或糖尿病酮症酸中毒
（b）1型或2型糖尿病
（六）神经系统疾病
例一：
I（a）脑出血或脑梗塞
（b）高血压病（若无高血压病，可只填报（a））
例二：
I（a）癫痫大发作
（b）原因（原发或继发哪种疾病）
例三：
I（a）呼吸肌麻痹
（b）运动神经元病
（七）肿瘤
例一：
I（a）肝癌或肺癌或肾癌或胃癌等（家属若能提供肿瘤的组织形态学诊断，可同时报告。
如：
胃腺癌、肺鳞癌等）
例二：
I（a）脑恶性肿瘤（脑瘤须报告恶性、良性，若能提供组织形态学诊断，也可同时报告。
）
（八）损伤
例一：
I（a）重度颅脑损伤
（b）下楼时不慎由楼梯上坠落
例二：
I（a）胸腹内脏损伤?
（b）施工中不慎铁板砸伤
例三：
I（a）电击伤
（b）在家中不慎触电
例四：
I（a）溺水
（b）不慎掉入河中
例五：
I（a）自缢
11精神分裂症
例六：
I（a）气管异物窒息
（b）进食果冻时不慎吸入
（九）中毒
例一：
I（a）急性敌敌畏中毒
（b）自服
例二：
I（a）急性酒精中毒
（b）酗酒
例三：
I（a）急性一氧化碳中毒
（b）室内生有煤火，通风不良
（十）其他
各种非致死疾病造成长期卧床后死亡的
例一：
I（a）肺部感染（肺炎）或褥疮感染或不进食（食欲不振）
（b）长期卧床
（c）脑梗塞（脑出血）’后遗症、脑血管病后遗症或老年痴呆症（脑萎缩）
例二：
I（a）肺部感染（肺炎）或褥疮感染或不进食（食欲不振）
（b）长期卧床
（c）（左或右）股骨颈骨折等损伤
（d）自行不慎跌倒或其他致伤原因
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