医院JCI基线评估应知应会2剖析.docx

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医院JCI基线评估应知应会2剖析

JCI基线评估阶段员工应知应会

（2）

模拟问题

1、医院住院病人床位收治的原则是什么？

医院住院病人原则上是专科专治。

但当床位有限时，医院根据情况对部分患者实行优先收治或限制收治。

一是限制门诊病人、择期手术病人的收治，优先收治急诊病人；二是C楼各病区适当加床，但须确保医护力量及设施设备的配备；三是其他各病区由医务处协调收治，但仍由专科医生管理；四是了解各病区病人收治情况，加快周转。

2、医院对就诊和入院过程中存在困难的病人提供哪些服务？

医院对就诊和入院过程中存在困难的病人，如无人陪护的老年患者、行动不便、感官障碍、病情较重的由一站式服务台或急诊科护士陪同或护送。

医院一站式服务台设有“院长代表”接待处，有困难的病人可请求院长代表帮助。

3、医院采取哪些措施保密患者的医疗信息？

1）患者的检查报告/病历记录不得到处乱扔。

2）医生离开计算机必须退出患者界面。

3）在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，不得谈论患者病情或信息。

4）不准与患者诊疗组无关人员谈论病情。

5）诊疗组成员不得在病房内高声交流患者病情或交换意见。

4、医院规定初次评估在多少时间内完成？

对患者再评估的频度是多久？

医院规定应在患者入院后6小时内完成初次评估，也就是书写首次病程记录（包括询问病史、体格检查、初步诊断、制定诊疗计划）。

主管医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频度：

对危重抢救患者，根据病情随时进行评估、记录，记录时间具体到分钟；新入院3天、病重患者、术后3天内患者至少每天进行一次评估、记录；病情稳定患者至少每3天进行一次评估、记录；重要检查结果和阳性检查结果24小时内进行评估、记录。

在下列情况下，须对患者随时进行评估并记录：

1）病情危重、病情变化；2）诊断/治疗计划改变；3）需要急诊手术；4）药物/输血不良反应；5）判断药物或其它治疗是否有效；6）判断患者是否能转院、转科或出院。

5、医疗技术如何进行分类？

医疗技术分为三类：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术；第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术；第三类医疗技术是指具有以下情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制的医疗技术：

1）涉及重大伦理问题；2）高风险；3）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；4）需要使用稀缺资源；5）卫计委规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

6、如何对手术进行分级管理？

手术分为四级：

一级手术指风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术；二级手术指有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术；三级手术指手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术；四级手术指手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。

低年资住院医师在上级医师指导下，可主持一级手术；高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术；高年资主治医师可主持三级手术；低年资副主任医师可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；高年资副主任医师可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

主任医师可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

7、医院制度规定控制约束具的使用吗？

医院有明确的制度规定控制约束具的使用，具体规范如下：

1）对精神障碍、躁动、治疗不配合等病人，实施保护性约束；2）经医生开具医嘱后方能执行对病人的约束；3）告知家属目的和必要性，取得家属理解与配合，并签订知情同意书；4）做好约束部位皮肤的观察护理；5）将有关沟通、约束措施及局部观察记录在护理记录单上；6）病人符合停止使用约束具的标准时，及时解除。

8、患者自备药品如何进行管理？

医院原则上不允许使用自备药品，仅在下列特殊情况经过审批，方可按照药品说明书或诊疗规范使用：

1）一般情况医院无备药，经审批后由药剂部门采购；2）病情紧急医院无备药，患者自备或自购合格的药品。

使用自备药须主管医生填写“自备药品申请单”，充分告知患者及家属风险和受益，经科主任同意、药剂科审核、患者或家属签字后方可使用，并在病程记录中记录，加强用药后的观察。

9、对病人和家属的教育包括哪些内容？

对病人和家属的教育包括药品的安全使用、医疗器械的安全使用、药物和食物可能的相互作用、营养指导和康复技能等。

10、医院对患者及家属知情同意有哪些规定？

患者及家属的知情同意主要体现在医患沟通。

医患沟通主要包括入院后沟通、住院期间沟通及出院时沟通，任何形式的沟通均应以书面形式记录在医患沟通记录上，医患双方签字。

普通患者入院后48小时内应完成首次医患沟通，危重抢救患者及时沟通，沟通内容包括疾病情况、主要诊疗措施、预期效果以及下一步治疗方案、需要患方在哪些方面予以配合、以及患方对诊疗的意见体验，由于风险、费用等原因患方不同意最佳诊疗方案时应拟定次选方案，并就患方不同意选择最佳方案而选择次选方案由患方签字认可。

住院期间沟通包括特殊治疗及特殊检查前、重危病人存在可能的病情变化或发生病情变化时，应针对疾病治疗、转归及时沟通；有创检查及有风险处置前后、变更诊疗方案、术前或术中发现新情况而改变手术方式、麻醉前、输血前、以及贵重药品、器材的使用、超医保范围药品的使用及发生欠费等；医疗费用过高或住院时间过长等所有可能出现医患纠纷苗头的时候都要及时沟通。

出院时医护人员应向患方明确说明患者在院诊疗情况、出院医嘱及出院注意事项，随诊及随访时间。

11、医院对麻醉药品库存管理有何要求？

医院目前只有药剂科和手术室有麻醉药品库存，其余地点不得存放有麻醉药品。

麻醉药品库必须配备保险柜，双人双锁，门窗有防盗设施及安装监控设施。

设立专管员，对进出专柜的麻醉药品逐笔记录，并建立登记本和账册，做到账物相符。

12、医院急诊室如何分区？

医院急诊室分为红色、黄色、绿色三个区。

红区用于抢救监护，主要适用于危重病人；急症病人进入黄区；普通急诊病人进入绿区就诊。

急诊病人具体进入哪个区就诊，由预检分诊护士进行分诊。

13、医院近期做了哪些方面的质量改进？

医院近期向社会公布了“八项服务承诺”，其中与质量改进相关的项目主要是：

门诊（专家门诊）开诊时间、医生交接班、医患沟通、会诊、手卫生、健康宣教。

医院重点对上述项目进行了质量改进。

14、发生院内感染暴发如何报告？

当临床科室发现医院感染暴发时，应立即向医院感染管理部门报告。

医疗机构在调查确认后2h内向上级卫生行政主管部门报告。

当属于法定传染病时，应按照《中华人民共和国传染病防治法》规定报告。

15、医院规定哪些人员可以查阅病历？

借阅病历流程是怎样的？

医院规定下列人员可以查阅病历：

1）医师、技师、护士、营养师、药师；2）医院质量管理部门工作人员；3）经医务处批准的其他人员。

归档病历在病案室查阅，如需带离必须提交书面申请，经医务处批准后，经病案室登记后借阅。

病历借阅期限原则上不超过1周，到时立即归还且不可泄露患者隐私。

16、气体钢瓶管理有何要求？

气体钢瓶应用上下双链条固定，储存之气体钢瓶应加护盖，空瓶和实瓶应分区储存并标示，钢瓶上应有GHS标示贴纸，医院应放置物质安全数据表。

17、医院化学品管理有何要求？

易燃性化学品（如酒精、甲醛等）应放置于专用存放柜（铁柜或防爆柜），标示“严禁烟火”，必要时设抽气设备。

易燃性化学品应依单位月拨补量提领，不得大量存储。

甲醛储存应远离氧化物质（如氧气）和强碱。

实验废液应妥善分类，并储存于指定的废液回收桶，且须标示图示及注名其主要成分。

18、安全门管理有何要求？

常开式安全门随时保持开启，门扇固定释放装置（磁力门扣）动作良好，启闭路径不得堆置物品，防碍启闭动作。

常闭式安全门随时保持关闭，开启后能自动闭合到达定位且卡榫动作。

安全门不得自行增设门禁及上锁，安全门关闭时底部间隙小于1.5cm，其他部份需小于3mm。

门后不得放置任何物品，阻碍安全门开启。

19、仪器设备管理有何要求？

仪器应悬挂使用维护登记本，并有检查纪录，电源线路应保持良好不得缠绕，轮子保持整洁、推动顺畅，外观保持整洁不得锈蚀，备有使用手册及简易操作说明，设备应放置定位，机柜或医疗仪器旁不可摆放杂物，不可使用延长线当做永久电力供应。

20、电器使用管理有何规范？

电器周围无放置易燃物品，未使用之电器用品，请将电源关闭。

电能转换为热能之消耗电功率较大之电器，如电暖器、微波炉、饮水机等应使用专用插座，勿与其他电器共享同一电源插座。

电线外皮良好，没有破损，电脑相关设备应将线材整理并固定，电脑主机不可直接落地，以避免潮湿感电，每日下班最后离开单位者应作整体检查确认所有电器均已关闭。

21、该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的？

如果有，记录在哪里可以看到？

门诊病人：

必须有与本次入院相关的门诊就诊记录，记录书写符合书写要求，各项目填写完整，有门诊诊断及处理意见，相关辅助检查结果（要知道出报告时间）。

急诊病人：

急诊记录符合书写要求，有到急诊科时间，请专科会诊时间，专科医生到达时间，会诊记录，离开急诊时间，相关的辅助检查结果。

22、你认为病人需要住院时，一般会要向病人或家属做哪些解释工作？

告诉病人或家属住院的原因，治疗计划，大致费用，可能的治疗结果及其他有助于病人或家属做出决定的信息。

23、在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗？

我院门诊病历与住院病历分开放置，治疗小组医生可以从电脑中查询病人既往在本院就诊（包括住院）的信息，有些信息可以直接从计算机上获得，有些信息可在门急诊病历本中获取。

24、你在工作中如何为有语言交流障碍的病人提供帮助，使其顺利地得到诊治？

我院备有一份清单，列出懂其他语种、方言的员工名单及电话号码，需要时联系他们。

病人入院后，责任护士评估病人语言交流情况，并把评估结果记录在护理病历中，对交流障碍的病人采取一定的措施，如提供翻译人员，安排家属陪伴，为病人提供纸笔，必要打电话通知懂语言的同志过来。

25、在哪里可以看到病人的过敏史？

医生病历：

住院病历、护理病历，入院评估单；病人的腕带上。

医生与护士的过敏史记录一致。

26、你有没有对新入院病人进行营养和康复筛查？

记录在哪里？

筛查的流程是怎样的？

有，护士对病人入院的首次评估单中有营养、康复评估栏。

筛查流程：

护士对新入院病人进行营养/康复筛查——对有营养/康复需求的病人，汇报给医生，医生评估后认为确实需要营养科或康复科会诊时会开出会诊单，营养师、康复师在接到会诊单后24h内完成会诊。

27、你如何发现入院新病人是否存在疼痛问题？

医生/护士都会对新病人进行疼痛评估。

医生会记录在病历中，护理初次入院评估单疼痛一栏会有记录。

28、对在院病人你有无关注病人的疼痛问题？

医生：

每日查房时会询问病人，如有疼痛会在病程录中记录；护士每日会对患者疼痛情况进行评估，有疼痛时会记录在护理记录中。

29、如果病人在外院进行了一些与本次入院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗？

如果采纳，这些报告会保留在病历中吗？

根据江苏省卫生厅关于同城互认的规定，我院对无锡市内三甲医院的影像学或临床检验结果予以认可。

被采纳的结果必须有原件或复印件保留在病历中。

30、病人入院后的诊断、治疗计划有何要求？

患者的诊断和治疗计划要体现多科协作，而不能仅仅关注本专科的疾病。

例如：

患者本次因胆结石入院，但患者同时又有糖尿病、高血压病、中风后遗症，所以诊断与治疗计划中均要有体现。

31、请你描述一下你在火灾现场的角色。

在火灾发生时，保持镇静，按照以下四个步骤（RACE）进行应对：

R（救援）：

组织病人及其他来访者及时离开火灾现场；对不能行走的病人，应采用抬、背、抱等方式转移。

A（报警）：

利用就近的电话或消防手报警，迅速向消防控制中心报警，报警时请讲清单楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名，并通知临近部门关上门窗。

与此同时立即向报保卫科、医院办公室和分管副院长汇报，夜间向总值班室汇报。

C（限制）：

关上门窗，切断电源、气源，防止火势蔓延。

E（灭火或疏散）：

如果火势不大，用灭火器进行灭火；如果火势太猛，按疏散计划，及时让病人和其他人员撤离现场。

32、手术病人术前要给予哪些评估？

医生要做好以下术前工作：

1）病人评估包括病史和体检；2）常规诊断性检查；3）术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等；4）重大手术、疑难重危手术及新开展的手术必须在术前一周内进行术前讨论，同时对这类手术必须进行审批；5）术前给予病人及其家属知情同意，并记录在病程录上。

33、你对手术部位进行标记吗？

由谁进行手术部位标记？

如何进行手术部位标记？

根据医院制度规定，对涉及一侧身体或四肢手术部位的病人在术前由主刀医生用不褪色笔在手术部位标“○”，如为清醒病人，在标记时应该让病人参与。

标记医生在标记前必须核对病人姓名、住院号、手术操作名称并结合影像学资料进行。

34、手术/操作前有没有做TimeOut？

TimeOut的内容包括哪些？

在给手术病人摆放手术体位时，主刀医生及整个手术小组再次核对手术标记部位、X光片和其他检查报告及病历记录。

在进行某项有创操作前，操作者与助手一起核对病人姓名、病历号、检查/操作部位，核对无误后方可开始操作/检查。

35、手术/操作前你给病人/家属哪些方面的告知？

手术操作前必须予知情同意，内容包括：

拟施行手术/操作的风险和预期的治疗效果；可能发生的并发症；其它可供病人选择的手术和非手术疗法；手术病人还包括告知术中和术后可能使用的血或血制品及使用所带来的风险，其它可供选择的替代品。

36、病人/家属知情同意的顺序是怎样的？

对患方履行知情同意人员的要求:

1）由病人本人或其监护人、委托代理人行使病人知情权。

2）病人具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告知其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。

3）对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等病人，由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权。

4）在下列情况下，可由病人的委托代理人代为行使知情同意权：

病人虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、医疗措施、医疗风险后可能造成病人不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由委托代理人代为行使知情同意权；

病人虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解各项诊疗措施，由委托代理人代为行使知情同意权。

37、发生严重意外事件（Sentinelevent），如何报告？

报告流程：

当事人/或观察到意外事件的员工立即通知部门负责人并填写意外事件报告单—立即通知医务科/护理部—组成调查小组进行根本原因分析。

严重意外事件的定义：

由于给药错误，病人在接受特别护理期间出走、坠床，手术或其它侵入性治疗或检查而导致病人意外死亡或主要功能永久性丧失（与病人自然疾病过程或病人基础状况无关）的事件，包括以下任何一种情况的事件：

1）病人在接受特别护理期间自杀；2）婴儿丢失；3）外科手术或侵入性操作时，错误的病人、错误的身体部位或器官；4）正常分娩孕妇的死亡；5）溶血性输血反应。

39、具有什么资格的人员能开麻醉/精神药品医嘱？

本院执业医师通过医院举办的有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核合格的，具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格；通过医务处考核的所有执业医师均具有第二类精神药品处方权。

40、何谓同质服务问题？

比如：

不同科室收治的化疗病人/DM病人，他们接受到的服务应与收住肿瘤内科/内分泌科的病人相同。

41、描述你如何监测药物疗效。

首次使用的重要药物如抗生素、化疗药物等等在病程录中必须有使用前指征记录，使用后必须记录疗效，有无副反应等。

42、病人/家属要求在床边为病人举行某种宗教仪式时你怎么办？

医护人员必须尊重病人的信仰，同时告诉病人不能影响周围病人，不能在房间焚烧纸张等。

43、你可以通过何种努力来减少病人在医院内感染？

洗手是预防交叉感染最好的方法。

单纯给病人体格检查等不接触体液的操作，可用含有酒精的免洗消毒剂擦手；但接触病人体液、手明显脏的情况下，需先用肥皂液洗手。

44、应该怎样处理化疗药物溢溅？

如果病人的床单被少于5毫升化疗液体应将污染床单卷入干的床单里面，放入密封袋内，并标上“注意：

化疗药物”。

溢出量达5-50毫升时，使用化疗溢出包，穿个人防护设备，按要求清理溢出物，再通知保洁员继续清扫溢出区，记录备案。

在处理过程中注意将门关上，如在病房中，劝说能走动的病人和陪客到病房外。

45、如果你上班时发生停电，你应该如何应对？

医院有两路供电系统，确保日常供电，在两路供电同时中断情况下，医院自备发电机立即自动启动，在最低限度内为医院重要部门供电。

各科室、各楼层备有应急照明灯、手电筒。

停电发生后，立即通知电工，确认停电原因。

对使用输液泵/微泵且又不能停止的病人，使用有储备电的输液泵/微泵。

应急灯平时要进行检查，一周充一次电。