科室医疗管理自查表.docx
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科室医疗管理自查表
临床科室建设（150分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
3.2.参照中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的相关要求加强科室建设与管理。
（25分）
3.2.5上级医师正确指导下级医师进行中西医结合诊治工作。
抽查本年度归档病历5份。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗方案未及时审核指导，每份病历扣0.5分。
5
3.2.6及时开展病例讨论，提高中西医结合诊治急危重症、疑难病的水平。
抽查5份讨论病例。
未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医、中西医结合内容，每1例扣1分。
3
3.2.7开展以中医药和中西医结合知识和技能培训为主的专科继续教育。
查阅继续教育相关文件、证书等材料并抽查住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人现场访谈。
未按要求开展继续教育，每人扣1分。
3
3.3制定并实施常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案。
定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
对中西医结合优势病种的疗效及中西医结合特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
（20分）
3.3.1每科制定至少3个以上完善的常见病、中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案。
查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。
未制定中西医结合诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。
4
3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。
抽查在院病历3份（原则上每个病种1份）。
未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分，最多扣1分）。
4
3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中西医结合优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
查阅相关资料。
未对中西医结合优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分;总结、分析、评估不到位，酌情扣分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分。
4
3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中西医结合干预诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
查阅相关文件，抽查10份手术病历。
未制定中西医结合诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分
4
3.4实施国家中医药管理局制定的常见病中医临床路径和中医诊疗方案。
定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
（15分）
3.4.1实施至少1个常见病中医临床路径。
查阅1个病种临床路径及其他相关资料。
未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，不得分。
3
3.4.3临床路径方案在临床中得到应用。
抽查在院病历3份。
无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径方案，每份病历扣0.5分。
3
3.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径标准。
查阅相关资料。
未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。
2
3.4.5执行国家中医药管理局制定的常见病中医诊疗方案。
抽查3份执行路径的病历。
未按照诊疗方案应用治疗药物，每份病历扣1分。
3
3.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。
（20分）
3.5.1入院记录四诊信息资料完整。
抽查本年度年度归档病历10份。
四诊信息资料不完整，每份病历扣0.5分。
4
3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
5
3.5.3病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
5
3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。
3
第四章重点专科建设（100分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
4.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中西医结合特色优势和提高中医西医结合临床疗效的具体措施。
确定的重点病种应具有明显的中西医结合特色优势，主要研究课题应针对中西医结合治疗重点病种的难点。
（13分）
4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。
查阅相关资料。
未制定专科建设发展规划，不得分；专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分。
2
4.2.2制定年度重点专科工作计划。
查阅前2个年度专科工作计划。
未制定年度工作计划，每少一年扣1分；工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分。
2
4.2.3制定本专科发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。
查阅相关资料，现场访谈并抽查2项措施的落实情况。
未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分。
3
4.2.4确定的重点病种应具有明显的中西医结合特色优势，中西医结合临床疗效突出，居本专科收治病种前列。
查阅相关资料。
未确定重点病种，不得分；确定的重点病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种中西医结合特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分。
3
4.2.5临床上注重解决重点病种中西医结合治疗难点。
查阅相关资料。
临床未注重解决重点病种中西医结合治疗难点，每个病种扣1分。
3
4.3．制定并实施本专科常见病及重点病种的中西医结合诊疗方案，定期对中西医结合治疗方法的临床疗效进行评价，分析中西医结合治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。
（25分）
4.3.1研究制定本专科重点病种和常见病种（至少3个以上）的中西医结合诊疗方案，突出中西医结合诊疗方法的综合运用。
查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料。
未制定中西医结合诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；中西医结合诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣1分；反映不充分，酌情扣分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.3分。
5
4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。
抽查在院病历3份（原则上每个病种1份）。
未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分。
5
4.3.4定期（每年至少一次）对重点病种诊疗方案中实施情况和中西医结合临床疗效进行分析、总结和评估，中西医结合疗效评价客观、科学。
查阅相关资料。
未对诊疗方案实施情况和中西医结合临床疗效进行评价，每个病种扣1分；未定期评价，每个病种扣0.5分；分析、总结、评估不到位，酌情扣分；中西医结合疗效评价不客观，扣0.5分。
5
4.3.5分析、提出重点病种的中西医结合治疗难点，并有明确的解决思路和措施。
未开展难点分析工作，每个病种扣1分；难点分析不全面，酌情扣分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，扣0.5分。
5
4.4.1实施至少1个常见病中医临床路径。
查阅1个病种临床路径及其他相关资料。
未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，不得分。
2
4.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径标准。
查阅相关资料。
未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。
2
4.5开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医、中西医结合专家学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
（10分）
①措施落实不够
②未能提供原始跟师记录
③论文未标明指导老师
4.5.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医、中西医结合专家学术继承人。
查阅相关资料，并现场考核学术继承人。
未开展名老中医、中西医结合专家学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣1分；学术继承人不明确，扣1分。
2
4.5.2专科学术继承人掌握名老中医、中西医结合专家学术经验。
学术继承人未掌握本专科名老中医、中西医结合专家学术经验，扣1分；掌握不全面，酌情扣分（最少扣0.3分，最多扣0.8分）；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。
3
4.5.3老中医、中西医结合专家的学术思想及实践经验在专科临床科研中得到应用。
查阅相关资料，检查代表性病历2份
不能提供应用本专业有代表性的老中医、中西医结合专家的学术思想及实践经验应用证据者，扣1分；未在病历中体现，每份扣0.5分。
2
4.5.4开展本专科领域文献记载的诊疗方法挖掘、整理与应用。
查阅相关资料
未开展挖掘、整理工作，不得分；整理的诊疗方法未应用，扣1分。
2
4.5.5对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理。
查阅相关资料
未开展收集与整理工作，不得分。
1
4.6开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
（10分）
4.6.1每个专科至少有3项专科技术及特色疗法操作规范。
查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师
操作规范每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0.5分。
3
4.6.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。
考核不合格，每人扣2分。
4
4.6.3每专科临床应用的专科中药制剂品种≥3种。
查阅相关资料，病历检查
少于3个品种，每少一个品种，扣1分。
2
4.6.4制订专科中药制剂研究计划并实施。
无计划不得分，未实施扣0.5分。
1
4.7建立重点专科研究室和专科信息库，开展提高中西医结合临床疗效的专科研究工作。
（5分）
4.7.1建立重点专科研究室，并有负责人和相应专兼职研究队伍。
查阅相关文件资料，现场考查
无研究室，不得分；无专兼职研究队伍，扣1分。
2
4.7.2研究室有临床研究规划与年度计划，开展以提高重点病种中西医结合临床疗效为核心的文献整理与临床研究工作。
无规划与年度计划，不得分；未开展相关文献整理与临床研究工作，扣1分。
2
4.7.3有2－3个稳定的提高中西医结合临床疗效的研究方向，不断深化临床研究。
研究方向与提高中西医结合临床疗效结合不紧密，扣0.5分；研究方向不稳定，扣0.5分。
1
第三章医疗质量（200分）
三、医技科室质量管理（55分）
（三）医学影像质量管理（20分）（放射科）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
3.3.3.1医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
（6分）
★3.3.3.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。
查阅相关资料，并实地考查
未取得《放射诊疗许可证》，不得分；X线摄影、超声检查、CT、MR不能提供24×7天的急诊检查服务，每一项扣1分。
3
3.3.3.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。
查阅人事档案。
医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣0.5分；人员资质不合格，每人扣0.2分。
2
3.3.3.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
查阅相关资料，并实地考查
科室无紧急意外抢救预案，不得分；抢救用药品、器材，每少一种，扣0.5分。
1
3.3.3.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制。
（6分）
3.3.3.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。
查阅相关资料。
无规章制度和技术操作规范，不得分；无质量控制记录，扣1分。
2
3.3.3.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。
查阅相关资料，并实地考查。
无定期校正和维护记录，扣0.5分；设备运行完好率＜90%扣0.5分。
1
3.3.3.2.3大型影像设备检查阳性率符合要求，有统计与分析记录。
查阅相关资料。
大型X线设备检查阳性率＜50%，CT、MRI检查阳性率＜60%，医学影像诊断与手术后符合率＜90%，每项降低5%，扣1分；无分析，扣1分。
3
3.3.3.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
（4分）
3.3.3.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
抽查X线摄影、超声检查、CT（MR）各5份报告
出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.2分。
3
3.3.3.3.2有疑难病例分析与读片会。
查阅相关记录
未定期（至少每月一次）召开疑难病例分析与读片会，扣1分。
1
3.3.3.4有医学影像设备定期监测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
（4分）
3.3.3.4.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。
查阅相关制度、记录及实地考查
无相关制度，不得分；未通过环境评估，不得分。
1
3.3.3.4.2有受检者和工作人员防护措施。
实地考查
无防护措施，不得分。
1
3.3.3.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。
查阅相关记录
无应急预案，不得分；未开展演练，扣1分。
2
四、其他科室质量管理（100分）
（一）手术治疗管理（15分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
3.4.1．2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。
（2分）
3.4.1.2.1有患者病情评估和术前讨论制度。
查阅文件资料，抽查3份手术病历。
无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.3分。
1
3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.3分。
1
3.4.1.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
（2.5分）
3.4.1.3.1落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
查阅相关资料。
无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.3分。
0.5
3.4.1.3.2手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。
抽查3份手术病历。
知情同意谈话未由手术医师进行，每份扣0.2分；谈话内容不完整，每份扣0.2分；应签署未签署知情同意书，每份扣0.2分。
1
3.4.1.3.3肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。
检查手术病历3份。
术中需要调整方式未签署知情同意书，每份扣0.3分。
1
3.4.1.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
（2分）
3.4.1.5.1有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。
查阅相关资料，并抽查3份手术病历。
无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.3分。
1
3.4.1.5.2Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。
抽查10份I类手术病历。
预防性抗菌药使用比例＞30%，不得分。
1
3.4.1.6手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
（2分）
3.4.1.6.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。
抽查3份手术病历。
未按时完成，每份病历扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.3分。
1
3.4.1.6.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；肿瘤手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。
查阅相关资料，并抽查3份肿瘤手术病历。
无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣分。
1
3.4.1.7成立质量与安全管理小组，能定期进行围术期质量与安全评价,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、反馈、改进、控制体系。
（3分）
3.4.1.7.1成立科室质量管理小组，有明确的质量与安全指标，定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
查阅相关资料。
未成立管理小组，不得分；未制定质量安全指标，扣0.5分；未开展定期质量评价扣0.5分。
1
★3.4.1.7.2有“非计划再次手术”的监测、反馈、整改和控制体系。
无相关管理制度与流程，不得分；未纳入手术科室质量评价指标，扣0.5分；未将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，扣1分。
2
（二）麻醉治疗管理（15分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配置合理。
（2分）
3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权机制。
查阅相关资料。
无制度，不得分；未定期开展执业能力评价和再授权工作，扣0.5分。
1
3.4.2.1.2手术麻醉人员配置合理，麻醉科负责人具有副高技术职务任职资格。
人员配置不能满足要求，扣0.5分；负责人不符合要求，扣0.5分。
1
3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
（2分）
3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
查阅相关资料，并抽查3份手术病历。
无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.3分。
1
3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。
医师资质不符合要求，每份扣0.3分。
1
3.4.2.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
（1分）
抽查3份手术病历。
无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.3分。
1
3.4.2.4实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。
（2.5分）
3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
查阅相关资料，并抽查3份病历。
无相关规范，不得分。
0.5
3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。
未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.3分。
1
3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。
无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.3分。
1
★3.4.2.5有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
（4.5分）
3.4.2.5.1设立麻醉复苏室，合理配置人员，配备吸氧、无创血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设备及抢救用药。
详细记录麻醉后患者的恢复状态，有预防并发症的措施。
查阅相关资料、现场考查，并抽查3份手术病历。
无麻醉复苏室，不得分；人员配置不合理，扣0.5分；设备配备不足，扣0.5分；病历（麻醉单）记录不完善，每份扣0.3分；无预防措施，扣0.5分。
2.5
3.4.2.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，并落实。
无标准与流程，不得分；未执行，每份扣0.5分。
2
3.4.2.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
（1分）
查阅相关资料。
无规范与流程，不得分。
1
3.4.2.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。
（1分）
查阅相关资料，并抽查3份手术输血病历。
未开展自体输血，扣0.5分；手术病例输血不合理，每例扣0.3分。
1
3.4.2.8成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。
（1分）
查阅相关资料。
未成立管理小组，不得分；无工作记录，扣0.5分。
1
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