神经内科护理常规全题库.docx

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神经内科护理常规全题库

神经内科护理常规（全）

一般疾病护理常规

1、休息和卧位一般病人卧床休息，病情危重者绝对卧床休息，慢性退行性疾病者应鼓励下床轻微活动，意识障碍、呼吸道分泌物增多不易咳出者取头高脚低位或半卧位，头偏向一侧。

2、饮食营养给予营养丰富的饮食，增加新鲜蔬菜及水果以

利大便通畅。

轻度吞咽障碍者宜吃半流质，进食要慢以防呛咳。

意识障碍吞咽困难者给鼻饲或中心静脉营养支持。

高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。

3、观察病情密切观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血

压、肢体活动变化以及有无抽搐等，如有变化随时通知医师。

4、危重病人病情危重者做好重症护理及出入液量的记录。

备好有关的急救器械和药物，并保持性能良好，呈备用状态。

5、安全护理意识障碍、偏瘫症状、癫痫发作者加床档防止

坠床。

对于视力障碍、瘫痪、认知障碍、年老者等就防止碰伤、烫伤、跌伤和走失，不要远离病房或单独外出。

6、排泄护理尿潴留者给予留置导尿，定期做膀胱功能训练。

尿失禁者保持会阴部及尿道口清洁，勤换尿垫和床单。

大便失禁者及时清除排泄物，保护肛周皮肤。

保持大便通畅。

7、基础护理室内定时通风换气，温度适宜。

注意口腔、皮

肤、会阴部的清洁。

协助病人饭前便后洗手，定时洗澡剪指甲，洗脚、洗头、理发等。

8、瘫痪护理保持良好肢体位置，各个关节防止过伸或过展。

定时进行体位变换，鼓励主动运动，预防肌肉萎缩及肢体挛缩畸形。

9、心理护理鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗

和护理。

10、药物护理正确、按时指导病人服药。

11、健康指导向病人及家属介绍家庭护理技术和巩固疗效、预防复发的注意事项。

危重疾病护理常规

1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。

2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。

3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。

应用脱水剂时注意观察排尿情况；应用抗凝药物时应注意观察病人有无出血倾向，如皮肤粘膜有无出血点、牙龈出血、尿便颜色等，警惕消化道出血症状，如有呕血、便血及时处理。

4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。

认真做好护理记录，准确记录液体出入量。

5、保持呼吸道通畅：

定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。

6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。

严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。

7、确保病人安全：

对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。

8、补充营养和水分：

危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。

9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：

（1）眼部护理：

对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。

（2）口腔护理：

每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。

（3）皮肤护理：

每1--2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。

（4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓

及足下垂的发生。

（5）预防泌尿系感染：

有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。

10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。

11、做好心理护理，限制探视人员。

12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。

高血压护理

【病情观察要点】

1、密切观察生命体征、瞳孔、意识的改变。

2.、观察有无恶心、呕吐、剧烈头痛、烦躁、视物模糊或失明等高血压危象、高血压脑病及其他并发症如冠心病、慢性肾衰竭。

3、了解发病的诱因。

4、询问患者有无家庭史。

5、注意用药过程中的毒副反应，谨防低血压的发生。

【主要护理问题及相关因素】

１、心排血量减少：

与心力衰竭有关。

2、舒适的改变——头痛、恶心、呕吐：

与小动脉痉挛有关。

3、有受伤的危险：

与头晕、意识障碍、视物模糊有关。

4、潜在并发症——高血压危象。

【主要护理问题的护理措施】

１、心排血量减少：

①保证足够的休息与睡眠时间。

②嘱患者卧床休息，协助患者满足生活需要。

③减少用餐疲劳，给予易消化的食物，防止水、钠潴留。

④给予持续性低流量吸氧。

⑤控制输液速度：

20~30滴/分。

2、舒适的改变——头痛、恶心、呕吐：

①保持环境安静，减少噪声，以避免加重头痛不适。

②保持患者舒适体位，可抬高床头15~30度。

③改变体位时要缓慢，防止直立性低血压。

④安慰患者，消除紧张情绪。

⑤患者呕吐后及时清理呕吐物，并让患者漱口，避免进食油腻食物。

3、有受伤的危险：

①避免患者突然改变体位，避免长时间站立。

②避免用过热的水洗澡及进行蒸气浴。

③避免用力解大便。

④加床栏，防止患者坠床，躁动患者应给予保护性约束，必要时遵医嘱给予镇静药。

⑤血压过高的患者可遵医嘱予以静滴硝普钠。

4.潜在并发症——高血压危象：

①绝对卧床休息，摇高床头30~45度，尽可能减少搬动患者，教会患者缓慢改变体位。

②给予持续吸氧4~5升/分。

③遵医嘱给予速效降压、镇静、脱水等治疗。

④使用硝普钠时应注意：

建立独立的静脉通道，现配现用，遮光使用；使用输液泵控制滴数，保持稳定的输液速度。

溶液使用8小时应重新更换。

如出现低血压，立即停止输液，通知医生，并降低床头；如果血氰化物浓度>3mmol/L，应停止给药。

⑤调节给药速度，缓慢降压，当血压稳定后，遵医嘱给予其他降压药。

⑥保持大便通畅，遵医嘱给予粪便软化药。

糖尿病护理

【概念】

糖尿病（DM）是一种常见的代谢内分泌疾病，分为原发性和继发性疾病两类，前者占绝大数，有遗传倾向，是由于体内胰岛素相对或绝对分泌不足以及不同程度的胰岛抵抗引起的糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱的综合征，其特征为持续高血糖，表现为三多一少（多饮、多食、多尿、体重减少）、疲乏无力等症状群，久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经等病变。

【护理措施】

１、按一般内分泌护理常规。

2、遵医嘱给予DM饮食，限定总热量，固定碳水化合物、蛋白质及脂肪的比例，注意定时、定量、定餐，禁食甜食。

如有加餐，应适当减少正餐的主食量。

注意粗细粮的搭配，副食，荤素的搭配，鼓励病人多吃富含食物纤维的食物如魔芋和荞麦等。

以保证在保持血糖稳定的情况下，尽量供给病人营养全面的膳食。

3、向病人宣传DM的知识，使其认识饮食控制、运动和药物控制的重要性，了解高、低血糖的诊断、表现和预防措施等，以加强自我保护，减少并发症的发生。

4、使用口服降糖药的患者，应向其说明服用药物的时间是餐前、餐中还中餐后，并注意观察药物的作用和副作用。

5、使用胰岛素的患者，应定期监测血糖（每日测空腹、三餐前、三餐后2小时、睡前指血血糖），根据病情变化调整胰岛素的用量。

需长期注射的患者，要教会其正确保管、抽吸和注射胰岛素，并严格无菌操作，防止感染。

6、做好病人口腔护理，坚持每日早晚刷牙，饭后漱口，对不能自理的病人应给予盐水纱球清洁口腔，预防口腔内感染。

7、做好足部护理，预防烫伤和坏疽发生。

每日给予患者温水泡脚，水温不能过热，以防因糖尿病神经末梢病变感觉减退引起烫伤。

趾甲长短适宜，鞋子以宽松跟脚为好，避免小鞋挤压脚部影响血液循环引起坏疽。

8、做好皮肤和会阴部护理。

DM病人皮肤常感干燥发痒，应尽量避免粗暴搔抓，否则皮肤破溃后易感染且经久不愈，后果严重。

发病人要每日清洁会阴部，以防感染。

9、DM病人作热敷时要注意热水袋不能太热，并应以干毛巾包裹，以防烫伤。

10、DM病人虽不能任意进食甜食，但一般身边可常备些糖果或小饼干等，以防万一发生低血糖时能及时进食。

住院期间发生低血糖应及时静脉给予50%的葡萄糖40~60毫升注射。

【主要的护理问题】

１、潜在并发症：

低血糖/高血糖——与DM病人血糖控制不稳或突发事件有关。

2、有感染的危险——与DM病人组织中糖含量高及免疫系统功能受损有关。

酮症酸中毒——与DM患者用药不当或感染，创伤等有关。

3、有受伤的危险——与DM患者末梢感觉功能障碍有关。

4、活动无耐力——与DM患者体内糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱有关。

5、知识缺乏——与缺乏DM相关知识及保健措施有关

昏迷护理

【概念】

昏迷是因脑功能严重障碍引起的，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系统临床表现，是多种原因引起的大脑皮质和皮质下网状结构高度抑制而产生的一种状态，其病情严重复杂，常可随时危急患者生命。

【护理措施】

1、严密观察病情变化如神志、脉搏、呼吸、全身皮肤颜色及排泄物性质、瞳孔大小、有无痉挛和肢体瘫痪等，有高热及时物理降温，缺氧者给予氧气吸入。

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2、体位一般取平卧位，床头稍抬高，15～30，呕吐患者取

侧卧位，避免发生吸入性肺炎。

3、做好基础护理每2～4h更换卧位1次，以避免并发肺部感染及褥疮。

保持床铺及皮肤清洁卫生，定时按摩骨凸处，必要时使用气垫床。

4、加强营养避免电解质紊乱，如不能吞咽、可鼻饲治疗并保持管道通畅。

同时注意水分供给，必要时可以静脉输液。

5、保持口腔清洁因患者神志不清，咳嗽及吞咽反射消失，不能将口腔分泌物吐出，口内黏液分泌很多，为防止呼吸道阻塞，可用吸引器吸出黏液，也可用生理盐水棉签清洁口腔，次数不限。

口唇干裂可涂液体石蜡，并留置牙垫以防舌咬伤。

6、对烦躁不安者应设专人守护或加床档以免坠床，适当约束肢体，以便进行治疗。

注意保暖，防止受凉，使用热水袋时，水温不得〉50℃并经常检查受热部位皮肤。

7、对尿失禁的患者男患者可使用接尿器或方便袋，对尿潴留或尿失禁的患者也可留置导尿管。

要保持清洁，定时冲洗，以防止尿路感染。

大便失禁的患者，每次大便后应洗干净，便秘者应及时通便。

8、对肢体瘫痪者应定时进行被动活动，以防止肌肉萎缩和关节强直。

9、若昏迷患者眼睛半睁半闭应用消炎软膏纱布盖于眼上，保护角膜。

瘫痪护理

【概念】

肢体因肌力低下而出现运动障碍称为瘫痪。

各种原因引起的大脑皮质运动区、椎体外系统、小脑、周围神经等均可引起肢体瘫痪。

根据瘫痪性质分为上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪）和下运动神经元性瘫痪，根据瘫痪的部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪。

【护理评估】

评估病人瘫痪程度、平衡和协调能力，是否伴有感觉障碍和并发症。

【护理措施】

1、心理护理因突然的生活不能自理，会使病人急噪、对生活失去信心。

要鼓励病人正确对待疾病，树立战胜疾病的信心，给病人多提供治疗及预后的有关信息。

要关心、尊重病人，做各种护理时不要产生厌烦情绪。

2、保持肢体功能位为防止瘫痪肢体孪缩、关节畸形、足下垂等并发症的出现，应在瘫痪早期为患肢摆放良好的肢体位置。

3、加强生活护理协助病人洗漱、进食、入厕、穿脱衣服、翻身、更换床单等生活护理。

教会病人使用呼叫器、便器等设施。

4、加强安全护理病人床边要加护栏，防止坠床；病人要穿防滑底鞋，保持地面干燥、平整、无障碍；行走不稳者活动时要有人陪同。

伴有感觉障碍的病人，要注意防止烫伤、刺伤，不可用暖水袋，洗漱时要先试水温。

5、预防皮肤损伤应每隔1-2小时协助病人翻身1次，避免拉、拽等暴力动作，同时摆放肢体功能位。

注意观察病人有无出现压疮的危险，必要时使用气垫床，保持皮肤清洁，还要防止各种管路压在病人身下。