内科系业务查房模板.docx

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内科系业务查房模板

2015年度第四季度护理查房

溃疡性结肠炎患儿的护理

内科系查房

一、护理查房的目的：

1.通过本次查房，提高三级护士组织查房、发现问题、解决问题的能力；提高一、二级护士对溃疡性结肠炎专科知识的认识，引导护士用理论知识指导临床护理实践。

2.教会护士应用护理程序的方法解决临床护理问题。

3.了解溃疡性结肠炎的前瞻性治疗及护理。

二、病例简介

姓名：

张腾住院号：

254671性别：

男床号：

9床

年龄：

7岁入院时间：

2015年11月17日16∶45

主诉：

反复腹痛，伴粘液血便2月余，加重伴发热7天

现病史摘要：

家长诉患儿反复腹痛，伴粘液脓血便2月余，大便带粘液及脓血，4-5次/日，量多，大便过程中有腹痛，有里急后重感，7日前出现便中血量增多伴发热，体温最高39.5℃，5天前就诊于吐鲁番地区医院，给予静点药物治疗，效果欠佳，建议来我院进一步治疗，今日就诊于我院门诊，以“细菌性肠炎？

”收住我科，病程中患儿自感疲乏无力，神志清，精神欠佳，食欲差，小便正常。

体征：

查体：

体温38°、脉搏100次/分、呼吸：

24次/分、血压：

90/60mmHg、体重：

19.5公斤，神志清，精神欠佳，口腔粘膜略干燥，皮肤弹性一般，眼窝略凹陷，面色苍黄，口腔黏膜略苍白，皮肤黏膜苍白，咽部无充血，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，未闻及杂音，腹部平软，未扪及包块，剑突下及左侧腹部有压痛，肠鸣音稍活跃，7次/分，四肢末梢暖，CRT：

2秒，生理征存在，病理征未引出。

既往特殊病史：

平素健康状况良好，无肝炎史、伤寒史，否认手术、外伤、输血史，否认食物或药物过敏史。

辅助检查：

2015年11月12日，外院，血常规：

WBC：

15×109/L，RBC：

1.84×1012/L，N：

80%，L：

33.54%，PLT：

311×109/L，HB：

85g/L，离子：

Na：

110mmol/L。

入院后11月17日血常规：

WBC：

22×109/L，RBC：

4.2×1012/L，N：

55%，L：

46.2%，PLT：

309×109/L，HB：

80g/L，离子：

Na：

123mmol/L。

11月18日便常规：

RBC（+++）,WBC（+）,OB（+）,11月19日便培养回报阴性。

治疗经过：

患儿入院后遵医嘱给予头孢曲松钠抗炎及补液对症治疗，入院当日留取便常规及培养，11月19日结果回报阴性，11月20日患儿诉腹痛较前略有缓解，仍解黄色稀便带粘液血丝，约5次/日，体温降至正常，于11月23日行清洁灌肠，11月24日行肠镜检查，确诊溃疡性结肠炎，当日给予艾迪莎及强的松片口服，11月26腹痛消失，大便常规OB（-），家长要求出院，11月27日报出院，继续口服药物，定期复诊。

三、疾病相关知识介绍

【定义】：

溃疡性结肠炎（ulceerativecolitis;UC）是一种原因尚不清楚的结肠粘膜和粘膜下层的非特异性慢性炎症，少数累及回肠末端。

我国溃疡性结肠炎的发病率约为11.6/10万，小儿发病率较低，主要发生在青春期和学龄期儿童，小婴儿也可发病，但更少见。

近年国内报告病例增多。

【病因】：

目前尚不明确，可能与以下因素有关

1.自身免疫：

自身免疫性溶血，类风湿关节炎，红斑狼疮

2.感染：

肠道感染，推崇短期抗生素治疗及促生态制剂

3.食物过敏：

饮食不当可使病情加重，改善后病情减轻

4.遗传因素：

家族中有15—30%的发病者

5.精神：

患儿有焦虑，紧张，多疑及植物神经紊乱表现

【病理】：

1、结肠粘膜广泛性充血、水肿、渗血是便血腹泻的病理基础

2、疤痕狭窄可引起不全性肠梗阻

3、溃疡边缘假性息肉形成，粘膜异型增生，形成癌变可能

【临床表现】：

持续或反复发作的腹泻，粘液血便伴腹痛，里急后重和不同程度的全身症状。

病程多在4-6周或以上。

可有关节、皮肤、眼、口和肝、胆等肠外症状。

护理常规：

（一）评估：

1，评估患儿腹泻次数、量、是否为粘液脓血便，有无腹痛，里急后重。

2、评估患儿患病时间，治疗情况，有无反复发作。

3、观察患儿精神，营养、饮食情况，有无营养不良及脱水情况。

【护理措施】：

1、按儿科一般护理常规。

2、重者应卧床休息保证睡眠。

3、急性发作期暂禁食，进食刺激性小、纤维素少、高热量、富含维生素饮食，少量多餐，根据病情逐步过度到流食和无渣饮食，慎用牛奶和乳制品。

4、病情观察;观察腹泻的性质、次数、量、肉眼血便的程度，必要时留取大便送检，观察腹痛的部位、程度、体温变化、体重减轻情况。

5、备齐抢救药品，以防发生并发症，如有病情变化，及时通知医生。

6、腹泻频繁者应做好肛周皮肤清洁护理。

7、药物保留灌肠时取左侧卧位，令病人臀部稍抬高，灌肠速度稍慢，以达到疗效，宜在睡前执行。

8、给予心理支持，促进早日康复。

9、合理用药，观察药物疗效及副作用。

四、护理诊断与措施

11月17日

P1疼痛：

与肠道感染有关。

预期目标：

患儿住院3日患儿及家属能掌握减轻疼痛的方法。

I1护理措施：

１．应用面部表情疼痛测量图评估患儿的疼痛程度。

2；每日评估患儿大便次数里急后重有无改善。

3．向患儿家长解释疼痛的程度和可能持续的时间，使其有思想准备正确对待。

4．保持周围环境安静，减少患儿周围环境刺激产生焦虑加重疼痛。

5．遵医嘱给予止疼药物。

6：

给予少渣饮食，防止疼痛加剧。

7．指导家长抚摸患儿听音乐，讲故事，做游戏，分散注意力。

O:

11-20家长及患儿能对待疼痛及减轻疼痛的方法。

11-25:

日患儿诉疼痛有所缓解，应用面部表情疼痛测量图评估患儿疼痛1分。

P2体液不足：

与肠道炎症致长期频繁腹泻、饮食减少有关

预期目标：

1.住院3天内腹泻症状有所减少

2.家长与患儿能够了解体液不足原因，脱水症状能够得到纠正。

Ｉ2:

１.与患儿及家长讨论造成脱水的原因。

2.每日评估体液状态，观察脱水程度改善情况，观察大便次数、量、性状，里急后重症状改善。

。

3．遵医嘱补液，注意补液速度。

4．嘱家长为患儿多饮水，每日保证1000ml水量。

O2:

11月21日患儿每日摄入量达到1000ml。

11月22日脱水症状纠正。

11月23日腹泻次数减少，便中血量较前略减少。

P3体温过高：

与肠道感染有关

预期目标：

1.通过实施措施患儿能够体温降正常

2.运用各项措施使患儿舒适感增加。

I3:

1.经评估后家长体温测量方法错误。

2.经评估后患儿家长物理降温方法掌握不全。

3.经评估患儿家长对体温上升期表现掌握不足。

4.观察患儿的热性。

5.教会家长给患儿实施物理降温的方法掌握退热剂的使用注意事项。

6.教会家长正确测量体温的方法。

7.向患儿及患儿体温上升期表现并能够识别。

8.出汗多时及时更换衣物保持衣物干燥。

9.嘱家长为患儿多饮水。

O3:

11月18日患儿体温降至正常、自行舒适增加。

P4活动无耐力：

与长期腹泻、贫血、乏力有关

预期目标：

1.2日内家长及患儿掌握活动原因及注意事项。

2．住院期间患儿能力逐渐增加。

I4:

1.评估患儿头晕乏力有无改善

2.评估家长的照顾能力，告知其活动无耐力可引起跌倒、坠床等，落实安全防范措施。

3.嘱家长根据病情适当活动，外出检查使用轮椅，入厕必须由家长陪同。

4.嘱患儿改变体位，误用力过猛防止体位性低血压。

5.为患儿提供清淡、富有营养的食物，根据溃疡性结肠炎的饮食原则。

忌食生冷刺激性食物，宜清淡易消化，宜少量多餐，细嚼慢咽，避免给肠道造成负担。

O4:

11月19日患儿及家长掌握活动原则及注意事项。

11月23日患儿活动能力增加，可下床进行室内活动。

P5：

营养失调：

低于机体需要量：

与长期腹泻，摄入减少有关

预期目标:

1.患儿家长能够掌握饮食原则。

。

2.患儿住院期间能够遵循饮食原则禁食，保持体重不下降

I5:

1.评估患儿的饮食内容及饮食方式。

。

2.遵医嘱为患儿提供饮食指导，必要时指导患儿家长特殊奶粉[如小百肽奶粉]

3.每周称量体重。

4.保持口腔清洁。

5.必要时给予TPN。

6.指导家长和患儿注意手卫生。

O5:

11月18日家长掌握掌握饮食原则

11月19日患儿遵循饮食原则进食

11月23日患儿体重保持原有水平。

11月18日P6睡眠形态紊乱：

与腹泻，腹痛有关

预期目标：

1.2日内患儿了解引响睡眠形态紊乱的原因。

2.3-5日后患儿睡眠质量增加。

I6:

1.评估导致病人睡眠型态紊乱的原因。

2.观察患儿腹泻次数、出血量及腹痛有无改善。

3.遵医嘱给予抗生素治疗肠道感染。

4.各项操作集中，减少探视陪护人员。

5.尽量卧床休息，食用少渣饮食，减少肠道刺激。

6.搬至两人间病房，同室安静大患儿，保持病室安静，舒适，利于患儿休息。

7.注意肛周皮肤护理，防止发生红肿、破溃，影响患儿休息。

O6:

11月19日家长及患儿了解引起睡眠形态紊乱的原因是腹痛及环境陌生。

11月25日患儿腹泻次数减少，腹痛减轻，睡眠情况改善

P7潜在并发症：

有传播感染的危险：

与患儿肠道感染有关

预期目标：

1.患儿住院期间感染得到控制，病区其他病人无继发此类感染

Ｉ7:

1.评估患儿家长对肠道疾病的认识，观察大便处理的方法。

2.专物专用，床边隔离，留取便培养。

3.指导家长使用带盖便器，大便随时处理，不存放。

4.操作时责任护士将此病人放到最后，操作后认真进行终末处理。

O7:

11月24确诊为溃疡性结肠炎，无传播感染的危险。

P8有皮肤完整性受损的危险：

与大便次数增多刺激肛周皮肤有关

预期目标：

1.2日内家长能够掌握皮肤护理的相关内容，并正确实施。

2.患儿住院3-5天肛周皮肤发红较前好转

I8:

1.评估患儿皮肤，尤其是肛门及周围

2.与家长讨论引起患儿肛周皮肤发红的原因

3.便后用温水清洗

4.必要时肛周涂抹红霉素软

5.嘱家长保持患儿衣物清洁，穿纯棉衣物，勤换洗。

6.保持床单平整，清洁，干燥

O8：

11月19患儿家长掌握皮肤护理方法，并正确实施

11月22日肛周皮肤恢复正常

P9焦虑：

与患儿疾病时间长，环境陌生有关

预期目标：

1.住院3天内患儿家长熟悉医院及科室环境，焦虑减轻。

2.住院期间家长掌握疾病相关知识，能够配合相关治疗及护理。

I9．1.与家长交谈，评估家长焦虑的因素（疾病时间长，恢复慢，不确定因素多）

2.与医生沟通患者病情，与医生配合及时告知家长各项检查结果

3.向家长及患儿介绍医院环境，病区环境，各项规章制度

4.多讲解疾病治疗成功的病例。

5.倾听家长心声，尽量提供人性化护理关怀。

O9:

11月21日患儿家属焦虑减轻；

11月22日患儿即将进行肠镜，因提出肠镜检查可能出现创伤，家长出现焦虑，向家长讲解肠镜检查具体内容，带家长观摩肠镜检查后，家长能够接收检查并配合完成肠镜检查。

11月24日因确诊UC患儿家属焦虑加重，责任护士向家长介绍长期治疗的必要性，介绍溃疡性结肠炎疾病知识，使家长能够积极配合治疗。

P10知识缺乏：

家长缺乏疾病相关知识

Ｉ10:

1.评估家长掌握知识的能力。

2.告知家长缓解疼痛的方法。

3.讲解压疮，跌倒，坠床的预防及评分。

4.讲解用药及注意事项，疾病知识，护理方法。

5.讲解饮食原则。

O10：

11-20患儿家长已掌握住院期间的安全注意事项，疾病护理知识，能够说出患儿的用药及饮食原则，能够积极配合治疗。

P11有受伤的危险：

与患儿贫血，疲乏无力有关

预期目标：

１．患儿住院期间不发生意外伤害。

Ｉ11:

1.评估患儿坠床跌倒的危险因素，患儿评分为11分，属于低风险，并告知家长。

2.培训患儿及家长熟悉住院环境，住院期间均有家属陪伴，床头悬挂防跌倒、坠床警示标识，床轮固定，物品放置妥当，便于取用。