急性ST段抬高心肌梗死STEMI患者医疗救治技术方案.docx

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急性ST段抬高心肌梗死STEMI患者医疗救治技术方案

急性ST段抬高心肌梗死（STＥMＩ）患者

医疗救治技术方案

　一、救护车转运流程

（一）目标。

1。

在患者知情同意下,快速、准确地将患者转送至医院,首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗（PCI）的医院;

2。

进行院前急救处理;

３。

传递院前信息（包括心电图）给目标医院。

（二）技术要点。

１．根据症状描述,就近派出符合急性SＴ段抬高心肌梗死（SＴEMI）急救要求的救护车；

2．指导患者自救，救护车尽快到达;

3。

评估生命体征,施行现场急救;

4.到达后10分钟内完成心电图检查；

5.维持生命体征稳定，包括吸氧、心电监护、开放静脉、硝酸甘油等；

6．对持续胸痛>1５分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者,即刻给予阿司匹林300mｇ顿服,如可能加服氯吡格雷300mg；

7.优先转运至最近的、有急诊PＣI资质的医院；

8.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院；

9.拨打医院专用电话，联系进行确认，转运患者至急诊科;

１0。

如条件允许，将患者直接送至导管室,续接流程五（救护车转运直达导管室流程）;

1１．完成患者及资料的交接手续，并签字确认。

　　（三）考核要点。

1。

患者呼叫至急救系统接听电话的时间；

２。

急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间;

３。

救护车组收到出车指令至出发的时间。

4.患者呼叫至救护车到达时间；

5．院前心电图完成的比例,10分钟内完成心电图的比例；

６。

传送心电图等资料到目标医院的比例；

７.送至可行急诊PCI治疗医院的比例。

二、可行PCI医院急诊科处理流程

（一）目标。

1。

建立院内胸痛中心/绿色通道；

2。

确认／排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）诊断;

3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。

（二）技术要点。

1.

2.

１．完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息;

2.10分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查,不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗；

3。

核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况,避免用药过量及重复。

无禁忌STEＭＩ确诊患者,补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林3０0mｇ、氯吡格雷7５—6００mｇ或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定;

4．吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定;

5。

迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症,心内科会诊确定再灌注治疗方案；

6.签署知情同意书,一键启动导管室,按照转运预案转运患者至导管室行急诊ＰＣI治疗,或送至重症监护室溶栓治疗;

7.避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机,手术及住院手续同时办理；

8.保守治疗患者送至重症监护室。

　（三）考核要点.

1.

2.

3.

1.STＥMI患者就诊途径及比例;

2。

入院到首份心电图时间，及首份心电图小于10分钟的比例;

3.无禁忌SＴＥMI确诊患者早期给予合理抗血小板/抗凝治疗比例；

４．心血管内科会诊到达时间;

5.急诊科救治时间。

６。

平均启动再灌注治疗的时间.

三、不可行PCI医院急诊科处理流程

（一）目标。

１．建立院内胸痛中心/绿色通道；

2．确认/排除STEMI诊断；

3。

及早启动转运PCＩ、院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗，并完善前期准备。

（二）技术要点。

1.

2.

1．完成交接,妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息;

2．10分钟内完成首份心电图,尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查,不必等待结果可启动心内科会诊、再灌注治疗；

3。

核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况,避免用药过量及重复。

无禁忌STＥMＩ确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林3０0mg、氯吡格雷75—6０0mg或替格瑞洛18０mg,具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定;

4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定;

5。

根据患者病情，择机转运患者至可行ＰCI医院:

（１）如预计首次医疗接触时间（FＭＣ）至PCI靶血管开通的时间延迟≤1２0分钟时,应将患者转运至可行急诊PＣI的医院；

（２）如预计ＦMC至PCI靶血管开通的时间延迟大于1２０分钟,迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症:

有指征的患者签署知情同意书,在急诊或按照转运预案转运患者至重症医学科溶栓治疗后,将患者转运至可行急诊PＣＩ的医院；有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院。

（3）合并心源性休克或严重心力衰竭的患者、无论时间延误，尽早转运PCI。

　（三）考核要点.

1。

SＴＥMI患者就诊途径及比例;

2．入院到首份心电图时间,及首份心电图<１0分钟的比例;

3。

有适应症患者溶栓治疗的比例；

4。

将患者转运到可行急诊ＰＣＩ医院的比例;

5．到医院就诊至转出时间（DI-ＤO）小于30分钟的比例。

　四、急诊PCI流程

（一）目标。

1。

为导管室提供各型急诊PCI治疗的规范、技术指导；

2。

改善再灌注治疗效果.

（二）急诊ＰCI　类型及适应症:

急诊PCＩ包括直接PCI,转运PCＩ，及溶栓后PＣＩ，包括补救PCI和溶栓3—24小时造影后的ＰCI等.

1.直接PCI适用于：

发病1２小时内（包括正后壁心肌梗死）的ＳTEMI患者,包含伴有新出现左束支传导阻滞的患者;伴心源性休克或严重的急性心力衰竭的患者,不用考虑时间延误；发病１2-２４小时内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据的患者．

2。

转运PCI。

STＥMI患者首诊于不可行PCI医院,需将患者尽快转至可行PCI医院接受进一步血运重建治疗:

如预计FMC至ＰＣI靶血管开通的时间延迟≤12０分钟时，应将患者转运至可行急诊ＰCＩ的医院；如预计ＦMC至PCI靶血管开通的时间延迟〉１20分钟,则应于溶栓治疗后,将患者转运至可行急诊PCI的医院；合并心源性休克或严重心力衰竭的患者应立即转运至可行急诊ＰCI的医院，无需考虑时间延误;溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊ＰCI的医院，无需考虑时间延误。

3。

溶栓后ＰCＩ。

STEＭI患者溶栓后尽快准备冠脉造影和PCI,根据溶栓是否成功,决定溶栓后PCＩ的类型:

（1）血管再通的间接判断标准:

符合下述任意2项（①+③除外）支持溶栓成功，包括:

①开始溶栓后60-90分钟，抬高的ＳT段至少回落50%;②cＴn峰值提前至发病12小时内，CK—ＭB酶峰提前到14小时内；③开始溶栓后２小时内,胸痛症状明显缓解；④开始溶栓后２-3小时内,出现再灌注心律失常.

　　　（２）可行ＰCI医院可以采用冠状动脉造影判断标准:

心肌梗死溶栓（TIMI）２或３级血流表示再通,TＩMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMＩ0~1级）。

（3）处理原则.对溶栓失败者尽早实施补救性ＰCＩ;对溶栓成功者于3－24小时进行冠状动脉造影和必要时行PＣＩ治疗。

　（三）考核指标

1．急诊PCI占全部STEMI患者的比例,各类型急诊PＣI比例；

2.到达医院至球囊扩张时间（D2B）小于90分钟的患者比例;

3。

首次医疗接触时间至器械时间（ＦＭC2D）小于120分钟的患者比例;

4．患者总缺血时间。

　　五、救护车转运直达导管室流程

（一）目标：

在具备条件的情况下，由救护车直接送达可行ＰCＩ医院的导管室,以最大限度缩短患者总缺血时间。

（二）技术要点.

１。

救护车具备较完善的STEMI转运救治条件

2。

到达目标医院前，已初步确认STＥMI诊断：

持续胸痛≥1５分钟，

（2）相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；

3。

院前信息（包括心电图）可传至目标医院；

4.与目标医院确认可收治患者;

5．目标医院已安排人员、设备和地点接收患者;

６.如可能，完成急诊ＰCI知情同意;

7。

如可能，提前给予抗血小板药物或确认至:

阿司匹林３00mg,氯吡格雷300mg；

8.转运过程中，维持患者生命体征稳定。

（三）考核指标．

１。

院前心电图传输比例;

２.直达导管室患者的比例;

３。

直达导管室患者中确诊STEＭＩ患者比例。

六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程

（一）目标:

确认STＥMI患者是否具有静脉溶栓的时机和指征．

　1.在可行PＣI医院中,确认预计FMC２D延误〉１２0分钟的STEＭＩ患者是否适宜溶栓治疗；

2.在不可行ＰＣI医院中,确认预计ＦMC２D延误>1２0分钟及DIＤO时间>30分钟的STＥＭI患者是否适宜溶栓治疗.

（二）技术要点。

1。

根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表；

２。

通过询问病史及体格检查的信息,填写溶栓治疗筛查表,确认患者是否具备溶栓指征;

3．根据时间延误，确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗;

　4。

溶栓适应症,包括:

发病≤３小时的STEMI患者，在不能行PCI医院,优先考虑溶栓；发病12小时以内,预期FＭＣ至PCI时间延迟大于120分钟的ＳＴＥＭI患者,可考虑溶栓;无急诊PＣI条件，发病12—24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0．1mV,或血流动力学不稳定的患者，仍可考虑溶栓。

5。

溶栓禁忌症,包括：

（1）绝对禁忌症:

既往任何时间的脑出血史或不明原因的卒中;脑血管结构异常（如动静脉畸形）;颅内恶性肿瘤（原发或转移）;6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史（不包括４.5小时5内急性缺血性卒中）;可疑或确诊主动脉夹层;活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；２个月内颅内或脊柱内外科手术。

（2）相对禁忌症：

高龄≥7５岁；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（收缩压≥180mmHg或者舒张压≥11０mmHｇ）,需在控制了血压的基础上（收缩压<1６0mｍHg）开始溶栓治疗;心肺复苏胸外按压持续时间＞1０分钟或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；痴呆或已知其他颅内病变;３周内创伤或进行过大手术;４周内发生过内脏出血;2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺;感染性心内膜炎;妊娠;活动性消化性溃疡;正在应用抗凝剂[国际标准化比值（IＮR）水平越高,出血风险越大];终末期肿瘤或严重肝肾疾病；２年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者,不能重复使用链激酶。

（三）考核指标:

正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症的比例。

　　七、静脉溶栓流程

（一）目标：

规范静脉溶栓及辅助抗栓治疗的流程．

（二）技术要点。

１。

确定STＥMI患者具有溶栓治疗的指征后,签署知情同意书。

２。

选择适宜的静脉溶栓药物治疗，尽快启动溶栓治疗.

（１）首选特异性纤溶酶原激活剂。

阿替普酶（ｒt－PＡ）：

全量90　分钟加速给药法:

首先静脉推注15mｇ,随后０。

75mg／kg在30　分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50ｍg），继之0.５mg/kg于6０分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg）,总剂量不超过1００mg;半量给药法:

对低体重、有高危出血风险的老年患者,可采用5０mｇ溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90分钟内静脉滴注完毕。

（2）尿激酶原:

一次用量５0　mg,先将20ｍg用１0mｌ生理盐水溶解后,3分钟内静脉推注完毕,其余3０　ｍg溶于90mｌ生理盐水,30分钟内静脉滴注完毕。

（３）没有特异性纤溶酶原激活剂,可以选用非特异性纤溶酶原激活剂,代表药物用量用法：

尿激酶（UK）:

1５0万U溶于1０0　ml生理盐水,30分钟内静脉滴注；链激酶（SK）:

１50万Ｕ,60　分钟内静脉滴注。

　　（4）根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗:

溶栓治疗必须在有效的抗凝／抗栓基础上进行，应至少接受4８小时抗凝治疗，最多8天或至血运重建.使用肝素期间应检测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症.具体用法:

①根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：

如果＜７５岁,则静脉推注30　mg,继以每１2小时皮下注射1mｇ／kg（前2次剂量最大100ｍg）；如果≥７5岁，则无首剂静脉推注,仅需每1２小时皮下注射0．7５mg/kｇ　（前2次剂量最大7５mg）;如肌酐清除率〈30mL/分钟，则不论年龄，每２4小时皮下注射1mｇ／kg。

②静脉推注普通肝素4０00U，继以１2U/ｋg/小时（最大10０0　U/小时）滴注，维持APTT在正常的1．5—2．0倍。

（5）辅助抗血小板治疗:

核对患者发病后至今抗血小板药物用药情况，避免用药过量及重复。

阿司匹林:

无禁忌证,ＳＴEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mｇ；P2Y12受体抑制剂:

年龄≤７5岁,则用氯吡格雷3００ｍg负荷量。

年龄〉75岁，则用氯吡格雷75mg。

3。

判断溶栓是否成功，参见“溶栓后ＰＣI流程".

4．监测出血风险等情况。

溶栓治疗的主要副反应是出血，尤其是颅内出血，积极对症处理;再灌注心律失常等其他对症处理。

5．溶栓后处理:

参见“溶栓后ＰＣI流程"。

　（三）考核指标。

可行ＰCI医院和不可行ＰCI医院,分别考核：

1.溶栓治疗占全部ＳTEMI患者的比例;

２。

溶栓药物种类及使用比例；

　3。

到达医院至溶栓时间（Ｄ２Ｎ）小于30分钟的比例。

八、溶栓后PCI流程

（一）目标。

1.对溶栓后的患者评估是否需要急诊PCI治疗;

2．进一步提高溶栓患者的再灌注治疗成功率.

（二）技术要点.

　　1．就诊于不可行PCI医院的患者，溶栓后尽早转运到可行PCＩ医院:

6０分钟内溶栓效果初步判断，尽早启动溶栓后转运；根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、有急诊PCI资质的医院进行转运；人工拨打目标医院ＳＴEＭＩ急救专用电话联系确认;利用STEMI微信公众平台，Ｉnｔernet等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院;联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者;根据目标医院准备情况及患者病情，转运患者至急诊／胸痛中心或直接送至导管室/重症监护室;转运途中维持患者生命体征稳定,对症处理;完成患者及相关资料交接手续,并签字确认.

　　2。

就诊于可行ＰCＩ医院的患者,因ＰＣI延误行溶栓治疗后,如导管室完成术前准备留院处理。

如果导管室仍不能就位,转运至其他可行PCI医院,转运流程见上。

（三）考核指标。

1.不可行PＣI医院溶栓后将患者转运到可行ＰＣI医院的比例;

2。

溶栓成功者于３－24小时进行冠状动脉造影后和立即PＣI的比例;

3.溶栓失败实施挽救性PCI的比例。

　九、从不可行PCI医院转至可行ＰCI医院流程

（一）目标。

1.将患者尽快从不可行PCI医院转至可行PCI医院；

2。

建立院间转运的规范;

3.进一步提高早期再灌注治疗率及成功率。

（二）技术要点。

1.确认首诊医院的诊断、治疗和转运至可行ＰCＩ医院的指征，尤其对症状发作大于3小时患者尽可能转运;

2.根据交通情况、地理位置、ＰCI资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、有急诊PＣＩ资质的医院进行转运;

3。

人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认；

４。

利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院;

5．联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者;

6.根据目标医院准备情况及患者病情,转运患者至急诊、胸痛中心或直接送至导管室、重症监护室；

　７.转运途中维持患者生命体征稳定，对症处理；

8.完成患者及相关资料交接手续,并签字确认。

（三）考核指标。

１．就诊于不可行ＰCI医院的患者向可行ＰＣI医院的转运比例；

2。

DI—DO时间小于３0分钟的比例。

　　十、确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因

（一）目标。

1。

分析未行早期再灌注治疗的原因;

2。

不可行PCI医院未行转运的原因;

3。

改进流程以提高早期再灌注治疗率。

（二）技术要点。

　１。

可行PCＩ医院填报数据库，确认患者发病,就诊时间和未行早期再灌注治疗的原因;

２。

不可行PCI医院填报数据库：

确认患者发病，就诊时间和未行的溶栓和或未行转运至可行ＰCI医院的原因;

３.统计分析,发现问题,针对性改进.

　（三）考核指标.

1。

可行PＣI医院未行早期再灌注治疗的比例及原因;

2。

不可行PCI医院未行早期再灌注治疗的比例及原因；

3.不可行ＰＣI医院未行转运患者的比例及原因.

十一、出院前评估、二级预防及随访

（一）目标。

1．积极控制心血管危险因素;

2。

规范冠心病二级预防；

3.改善患者预后及生活质量。

（二）技术要点。

1。

出院前病情评估:

患者出院前评估冠状动脉病变严重性、心肌缺血、存活心肌、左心室功能、和心律失常等情况制定个体化的治疗方案。

2．非药物干预:

患者教育；戒烟；控制饮食与增加运动方式控制体重；规律运动:

病情稳定患者，建议每日进行3０-6０miｎ中等强度有氧运动,每周至少5天。

３。

药物治疗:

（1）抗血小板药物：

双联抗血小板药物（阿司匹林7５-１50mｇ　Ｑd+氯吡格雷75mｇQｄ或阿司匹林７５－150ｍgQｄ+替格瑞洛90ｍｇBｉd）使用1年，1年后酌情停用氯吡格雷或替格瑞洛，阿司匹林长期口服75—150mgQｄ。

有禁忌证者,可改用氯吡格雷75ｍｇ／d替代。

（2）β-受体阻滞剂无禁忌证时,应于发病后24h内使用,剂量个体化并长期服用。

（3）如无禁忌证，所有患者均应给予个体化的ＡCEI长期治疗。

如不能耐受咳嗽副作用,可以换用AＲB类药物。

（4）长期使用他汀类药物.

（５）对症治疗。

4.定期随访：

制定个体化随访计划，定期评估心血管危险因素、心功能及心肌缺血情况

（三）考核指标。

１。

抗血小板药物、β-受体阻滞剂、ＡＣEI/ARB、他汀类药物的使用比例及未用原因

２.血压、血脂、血糖、吸烟等心血管危险因素达标率

3.死亡、非致死性心肌梗死、卒中、再次血运重建、心力衰竭等心血管事件发生率

上述11项流程如下图。

急性SＴ段抬高心肌梗死患者医疗救治流程图

流程图注释:

①救护车转运流程

　　　②可行ＰＣＩ医院急诊科处理流程

③不可行PCI医院急诊科处理流程

④急诊ＰＣI流程（直接PCＩ、溶栓后PCI）

　⑤救护车转运绕行急诊科流程

　　⑥静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程

⑦静脉溶栓流程

　⑧溶栓后PCI流程（3－２4小时紧急PCI、补救PCI）

⑨从不可行PCＩ医院转至可行ＰCＩ医院流程

⑩确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因

⑪出院前评估、二级预防及随访

英文注释：

　FMC:

首次医疗接触时间,对于救护车转运患者,是指院前急救人员到达患者身边的时间;对于直接就诊患者,是指患者到达医院分诊或挂号的时间（时间较早者）。

　FMＣ2D:

首次医疗接触时间至器械时间,对于PCI治疗,器械时间是指球囊扩张或抽吸导管抽吸开通靶管时间（时间较早者）;对于溶栓治疗，器械时间是指开始溶栓时间.

D2B:

到达医院至球囊扩张时间,是指患者到达医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到球囊扩张或抽吸导管抽吸开通血管时间（时间较早者）。

　D2Ｎ:

到达医院至溶栓时间，是指患者到达医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到开始溶栓时间。

　DI-ＤO:

到医院就诊至转出时间，是指患者到达初诊医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到转诊离开医院的时间．