慢性病防治工作简报第八期.docx
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慢性病防治工作简报第八期
慢性病防治工作简报第八期
慢性病防治工作简报第八期
中华人民共和国卫生部 2010-08-27
社区高血压患者自我管理试点工作顺利结束
2008年5月，为探索社区高血压患者管理的新模式，有效降低高血压的危险水平，由我局牵头、中国疾控中心慢病中心组织实施的社区高血压患者自我管理试点工作在北京、天津、辽宁、江西、广东、宁夏等6个省（自治区、直辖市）的部分社区正式实施，试点工作本着“兼顾地区差异，探索不同模式”的原则探索多样化的自我管理手段，截止2010年5月，试点工作正式结束，整体情况进展如下：
一、总体情况
（一）工作总体进展。
社区高血压患者自我管理的基本理念是在医务人员的指导下通过患者之间的激励、沟通，分享信息、经验和互相督促，增强患者信心，加强自我管理，强调医患结合，患者互助、患者自助、主动参与，以提高高血压控制率，减少并发症发生，提高生活质量，并进一步降低医疗费用。
试点工作启动初期，中国疾控中心慢病中心吸收和借鉴上海市已有的经验，认真分析了上海市社区高血压患者自我管理工作的机制和流程，制定了《高血压患者自我管理技术指导规范》，编印了《高血压自我管理指导者手册》，并对试点地区基层工作人员进行了统一培训。
6个试点省共选择了56个城市/农村社区开展高血压患者自我管理工作，通过社区动员和宣传，先后成立了61个高血压患者自我管理小组，1019名高血压患者参与了小组活动，其中975名患者完整参加了6次小组活动。
试点工作期间，基层医疗卫生机构和疾病预防控制中心的同志首先对各组组长进行了高血压及相关健康知识培训，各组组长定期组织高血压患者开展自我管理小组活动，活动注重健康知识的宣传和健康行为的普及，形式活泼，内容丰富，可操作性强，语言通俗，居民认可度高、参与性强，通过小组活动逐步让社区居民养成良好的饮食、运动意识，在控制体重的同时，规范化用药，逐步降低危险因素，提升健康行为，持续改善患者高血压水平，工作具体情况见表1。
表1社区高血压患者自我管理试点工作总体情况
试点省份
社区类别
成立小组数
参加活动
人数
完成6次
活动人数
城市
农村
天津
0
9
9
175
175
辽宁
12
0
12
154
154
江西
12
0
12
196
181
广东
8
0
8
160
152
宁夏
2
1
8
153
153
北京
0
12
12
181
160
合计
34
22
61
1019
975
（二）工作总体效果。
2010年5月，我局和中国疾控中心慢病中心完成了试点工作的整体效果评价，共有1019人参与了社区高血压患者自我管理试点工作，其中969人完成了基线和干预后的调查，高血压的防控指标有了显著提高，具体结果如下：
与干预前相比，居民高血压及相关健康知识知晓率显著提高。
高血压诊断标准的知晓率提高了32.1%，高血压正确治疗的知晓率提高了30.3%，知道“高血压是导致脑卒中、冠心病的危险因素”的知晓率提高了24.8%，知道“缺乏体育锻炼易患高血压”的知晓率提高了16.1%，高血压患者日食盐摄入量的知晓率提高了31.7%，详见下图。
与干预前相比，居民健康行为得到了明显改善，不健康行为有所降低。
每日坚持身体锻炼的居民提高了12.3%，每日坚持蔬菜水果摄入的居民增加了5.9%；高盐饮食的居民下降了10%，精神紧张者下降14%，吸烟人数下降了1.9%，饮酒人数下降了0.3%，详见表2。
与干预前相比，高血压患者自我监测血压人数增加12.8%，与医生交流病情的人数提高了19.1%，患者服药的依从性和规范性、自我管理高血压的信心以及克服疾病的信心均得到改善。
表2干预前后6种行为比较
干预前
干预后
健康行为
蔬菜水果摄入
87.3%
93.2%
锻炼
67.8%
80.1%
不健康行为
吸烟
20.4%
18.5%
饮酒
4.2%
3.9%
摄盐
34.9%
23.9%
精神紧张
65.8%
51.8%
（三）社会反响强烈。
社区调查结果显示，社区医生和患者对这种以患者为中心的自我培训、自我管理活动反响热烈，患者踊跃参加。
社区居民普遍认同这种先进的教育理念和培训方式，本土化的教育形式符合社区实际，避免了传统填压式的培训方式，适合高血压患者的自我管理，对于提高居民生活质量有着积极的促进作用。
患者身体力行，积极参与课程培训和同伴教育，在收获健康知识的同时，将高血压的自我管理从“知”向“信”、“行”转化。
作为一种新型的慢性病防治手段，社区高血压患者自我管理模式使慢性病防控工作实现了真正意义上的落地。
在基层政府组织的大力支持下，通过工作的实施，不仅强化了社区居民的健康生活方式，而且拉近了社区医生、疾病控制人员和社区居民的情感距离，不但使高血压控制目标得到顺利实现，而且促进了邻里和谐，社会稳定，体现了政府“以人为本”、“关注民生”的宗旨。
高血压患者自我管理工作的成功开展既为今后进一步探索切合我国实际的社区慢性病患者自我管理工作积累了经验，也对试点地区实现医改基本公共卫生服务均等化起到了一定的推动作用。
二、各试点省工作具体开展情况
（一）北京市房山区：
领导重视，群众欢迎。
北京市房山区卫生局高度重视，成立了以主管局长为组长的项目领导小组，积极完成社区高血压患者自我管理试点工作。
2009年12月，房山区卫生局、区疾控中心、韩村河卫生院召开启动会，对12个高血压患者自我管理小组的24名小组长进行了培训。
培训结束后，各小组陆续开展活动，共181名高血压患者参加了小组互助活动。
在活动过程中，房山区疾控中心承担了技术支撑作用，制定了“科学降压、我能做到、互相帮助、一定成功”的小组活动口号，并为患者形象地讲解各种自我管理技能，深受患者欢迎。
（二）天津市津南区：
社区动员，初见成效。
天津市津南区在社区动员工作中有声有色，制作了生动的宣传彩报，通过连续6周的“以小组长为核心，以病人为中心”的自我管理小组活动，已经初步显现良好的效果。
社区医生为全部参加的高血压患者进行了个体化评估咨询，个体化评估率100％。
通过活动，高血压诊断标准的知晓率由活动前的63.4%增加到活动后的94.9%，高血压正确治疗的知晓率由活动前的54.3%增加到活动后82.3%，其他健康知识的知晓率也显著提高，参加管理的居民自我测量血压意识有所提高。
项目受到活动小组组员的高度认可，并非常希望今后能继续开展下去。
（三）辽宁省大连市开发区：
干预活动，丰富多彩。
辽宁省大连市开发区政府和卫生行政部门十分重视社区高血压患者自我管理工作，充分发挥湾里街道居委会的作用，调动社区居民参与的积极性，开展纷纷多彩的培训和知识竞赛活动，成立了12个自我管理小组，培训组长25人，组员129人。
投入一定比例的配套资金积极支持试点工作，先后印制了五种高血压防治手册1000本、供组长使用的课程挂历20本，制作相关展板26块，购买血压计及听诊器50台。
开发区疾病预防控制中心、综合医院和湾里医院的技术人员穿插参与各小组的讲课，提供饮食运动、规范化用药等环节的指导。
参与项目前后，组员在高盐饮食、身体锻炼、精神放松等方面有明显的行为改变，高血压患者服药依从性明显提高，经常忘记服药、症状改善或加重后停药等情况得到明显改善，定期到社区卫生服务中心随访和参加自我管理小组的愿望显著提高。
组员对自我管理这种模式的认可程度也大幅度提高，由原来的81.5%提高到91.4%。
（四）江西省南昌市东湖区：
统一演练，强化培训。
江西省南昌市东湖区百花洲街道积极开展宣传和社区动员，居委会主任上门宣传让居民了解工作的意义，提高社区居民自愿参与和主动维护健康的意识，成立了15个高血压自我管理小组，30名自我管理小组长，每组10多名成员，小组活动时社区卫生服务中心医生到场提供咨询及指导，各小组长按课程要求事先备课，反复练习，统一演练。
每次培训前为学员测量血压，用当地方言生动讲解，同时要求每位学员积极参与，发表个人体会，制定和完成个体控制血压行动计划，强化培训效果。
小组活动互动良好，培训氛围热烈轻松，培养了高血压患者主动参加体育锻炼、合理饮食、戒烟限酒和定期检查血压的行为意识，提高了高血压患者药物和非药物治疗依从性。
（五）广东省广州市黄埔区：
认真组织，科学评估。
广东省广州市黄埔区确定了港湾社区、蓝岗社区等2个社区和大沙街、长洲街、鱼珠街、红山街、穗东街和荔联街等6个街道试点高血压患者自我管理工作。
各街道认真组织，通过宣传单、海报、居民邀请函、居委卫生干事宣传等手段在各社区进行社区动员。
社区卫生服务中心充分利用门诊跟患者沟通的机会和社区随访的机会进行宣传。
动员社区内文化程度较高、语言逻辑能力强、工作热情度高的高血压患者作为高血压自我管理小组的组长。
慢病防治专业技术人员认真制定工作方案，设立对照，开展科学评估工作。
通过活动，高血压诊断标准的知晓率由活动前的55.3%增加到活动后的97.4%，高血压正确治疗的知晓率由活动前的52.6%增加到活动后98.0%，其他健康知识的知晓率也显著提高。
（六）宁夏回族自治区平罗县：
利用伊斯兰主麻日回族群众上寺契机，组织高血压防治知识宣传。
宁夏回族自治区平罗县的试点工作由县卫生局和县疾控中心统一组织实施，确定了宝丰镇、东街社区、新区社区等3个试点社区，在县城七一广场设立宣传主会场，县委领导亲自动员，县疾控中心统一制作了高血压防治知识宣传单及招募自我管理小组组长宣传单。
东街社区和新区社区利用双休日开展小组活动，宝丰镇根据当地农民实际情况，每周五利用回族主麻日或赶集日，开展高血压自我管理工作，每组约15-20人，每周培训1次、每次2个小时，连续6周完成所有培训内容。
小组活动期间，社区医生指导患者制定个体化的健康生活方式和血压控制方案，患者互相交流计划执行情况和心得体会。
社区医生通过定期随访，为患者测量血压，提供健康指导和建议。
三、试点工作的外延思考
（一）继续探讨以社区为基础的高血压自我管理模式，不断充实医改内容。
在试点工作中，六省（自治区、直辖市）的试点社区紧密结合医改，探索适宜本地的高血压自我管理模式，以卫生行政部门为主导，疾病预防控制中心和综合医院提供技术指导，基层医疗卫生机构为平台，充分发挥和调动社区居民参与的积极性，使得慢性病防治工作有效落地。
社区居民们通过参加患者自我管理小组活动，绝大多数患者不仅形成了健康的生活方式，而且有效地控制了高血压水平，在改善自身健康的同时，对社区其他居民起到了很好的言传身教作用，对进一步丰富和实化医改内容提供了有益的参考。
（二）部分试点地区继续扩大项目活动范围，不断扩展工作内涵。
为进一步推动健康城市的建设，满足广大居民对健康的需求，各地慢性病患者自我管理活动内涵有了新的变化和发展。
目前该工作已经在上海市呈逐步扩大趋势，2009年上海“高血压自我管理小组”更名为“健康自我管理小组”，并力争覆盖全市；广东省在试点工作以外的地区设立对照组，进行效果评估；辽宁省大连市开发区积极拓展工作内涵，深入挖掘多种形式的活动内容，使之可持续发展；宁夏回族自治区根据自身特点，在项目地区的清真寺重点开展针对回族高血压病人的自我管理活动；北京市房山区编写创作了通俗易懂的活动口号等，积极筹备在全区开展慢性病自我管理工作。
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