《6电子病历软件系统及临床路径详细技术要求》.docx

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《6电子病历软件系统及临床路径详细技术要求》

电子病历软件系统及临床路径技术要求

总体要求

电子病历采取立足当前、解决急需、着眼长远、逐步升级的思路，以解决实际应用中的主要矛盾为主，突出规范性、安全性、实用性和先进性。

在统一的标准规范的基础上，采用一体化医疗信息管理（IHE）系统框架，对医疗标准化语言的使用方法进行定义，从而实现全面整合医院管理信息系统（HIS）、实验室检查系统（LIS）等电子数据的电子病历。

（一）整体性原则

电子病历系统建设应充分考虑医院医疗业务的发展，整个系统必须随着医院的发展而做出相应的扩展，向医院提供一个医院管理平台系统建设的整体规划,系统能满足医院的总体需求。

整个系统都应符合以系统集成为中心的数字化医院建设思路，各子系统的软、硬件设计均应考虑到满足总体需求，在进行联系的时候就有“共同语言”,不会造成因为“语言”不同而造成的无法沟通。

（二）标准化原则

电子病历系统按照国家卫生部发布的《医院信息管理系统规范》《浙江省病历书写规范》的要求以及国家信息管理的标准、HL7数据交换标准、ICD-10、结构化电子病历XML设计。

（三）标准接口原则

医院电子病历系统（EMR）遵循医院指定的行业标准并制定相应的技术接口，支持以集成平台进行应用集成的技术标准，实现较高的标准化要求，以达到统一管理，统一标准，互联互通的要求。

（四）实用性原则

实用性是评价软件系统的主要标准。

应标系统应该符合现行医院体系结构、管理模式和运作程序，能满足医院一定时期内对信息的需求。

能对提高医疗服务质量，工作效率，管理水平，为医院带来一定的经济效益和社会效益产生积极的作用。

（五）安全性和保密性原则

系统建设要实现7×24小时连续安全运行，性能可靠，易于维护。

系统要具有高可靠性和多种应急解决方案。

应用大型关系数据库或后关系数据库提高系统的处理速度和响应时间。

设置有多种内部网络设置层级授权机制，设定系统内部终端和访问者的权限，设定操作者多层级电子签名机制，防止数据删改和电子确认的漏洞。

符合《电子签名法》和CA认证的要求。

（六）先进性原则

系统要具有国内领先的水平,并且在可持续发展性上要具有较大的发展空间,具有较大的升级空间,无论是操作平台的选择,还是软件功能的编制,都有一定程度的超前性。

应用软件前台开发工具应为结构化的面向对象可视化编程语言，其用户界面尽可能实现易学、易用、易维护的人机交互形式和图形化的界面。

（七）开放性与可扩展性原则

系统要允许用户增加模块、数据库、字段等。

系统应该采用开放式的系统软件平台、模块化的应用软件结构，确保系统可灵活地扩充其业务功能，并可与其它业务系统进行无缝互连；提供必要的辅助临床接口（如医保等）；提供丰富的外联接口（如条码、磁卡、IC卡、公共显示装置等）；能方便地进行软件的客户化（如软件模块的修改、增减、合并与分拆等），满足业务种类增加和业务流程变化的需求。

系统对无法预见的业务增长提供足够的可扩展性，并且能够快速部署，当服务地点和容量增加时，不需要替换已有的硬件和软件；

（八）存储管理原则

医院电子病历系统遵从分级存储的原则；医院电子病历系统的数据存储分为三级：

业务库，归档库，历史库。

业务库保存医院实时操作的数据，一般保持在半年到一年的数据，归档库整个业务库近10年内的历史数据的备份，它主要应用于历史数据的查询和分析，将归档库数据进行清洗归并后放入决策库用于院长查询或决策分析，三个数据库可分别存放在不同的服务器上，从而实现后台查询分析不影响前台的业务操作，同时整个系统也不会随时间的推移而性能降低。

三个数据库由系统进行统一的管理和维护。

（九）网络统一与共享原则

医院电子病历系统提供统一的工具来管理应用数据，各个部门都能够从医院网络中获取整个医院的相关部门产生的数据；核心骨干数据网是集中共享地，提供端到端的稳定快速的连接能力。

（十）集中管理原则

医院管理平台系统提供一个集中对各种信息系统监控和管理的管理员维护系统。

通过此系统能远程对各应用系统的调整和升级，配置，来保障整个系统的运行情况。

（十一）数据一致性和完整性原则

医院管理平台系统对数据采集和处理遵循如下原则；

一致性：

保证数据只有一个入口，做到数据一次录入，多处共享。

完整性：

系统具有多级数据校验和质量控制，包括程序级的数据完成性验证和数据库级的数据完整性验证。

临床路径在电子病历中的设计和实现

临床路径是保障医疗质量和医疗安全的有效途径。

电子病历是实施临床路径的有效载体。

通过电子病历中的医嘱、病史、医疗质量评价等功能可以将临床路径贯穿到整个医疗活动中。

一、临床路径的概念和实施背景

1.1临床路径的概念

临床路径是医院为使服务对象（包括患者及家属）能减少费用的同时，有效地保证高质量服务而实施的一种科学的服务与管理方法。

即是指医生、护士和其他专业人员针对某个诊断或手术所做的最恰当的、有顺序性和时间性的诊疗及护理计划，以减少治疗、康复的延迟与资源的浪费，使患者获得最佳治疗质量的一种医疗管理手段。

1.2实施临床路径的背景

从20世纪80年代中期开始，欧美及其他一些国家在临床路径上做了积极探索。

美国已有60%的医疗机构相继开始采用此方法，其他发达国家的一些大医院也陆续采用此法管理患者。

在我国，随着医药卫生体制改革的推进，公立医院补偿机制向服务收费和财政补助两个渠道转变。

同时，基本医疗保险制度改革进一步推进，总额预付制和按病种预付制逐步推出。

这些都对医院进一步缩短患者住院日、提高医疗质量、控制医疗支出提出了挑战[4]。

推进临床路径应用则是应对该挑战的有效方法。

2009年底，卫生部下发100种常见疾病临床路径，并在全国范围内选择50家医院开展试点工作。

其目的也是为了规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，做到治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医疗资源的有效管理和合理利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低医疗支出。

二、基于电子病历的临床路径设计

在对各临床科室的大量医疗信息进行收集、整理、归纳、研究后，在现有的电子病历系统中加入临床路径，从而借助电子病历的治疗计划提醒、常用医嘱下达、药物配伍禁忌、医疗方法不当预警、患者病情监控等功能完成对临床路径业务全程的支持，是实施临床路径的有效方法。

2.1电子病历系统框架

支持临床路径的电子病历系统整体框架（图[1]）具体分为权限控制、病历书写器、病区视图、临床路径提示系统、临床路径设计器、医学元素设计器、模版设计器等7大功能模块。

图【1】电子病历系统框架

各模块的功能介绍如下：

权限控制模块：

患者的病历信息具有保密性，医生及护士对病历的使用也有一定的限制，所以必须对患者、医生及护士操作权限进行分类，形成不同角色。

用户对病历操作仅限于所属角色允许的范围内，这种功能由权限控制模块来完成。

病历书写器：

病历书写是电子病历的主要功能，系统借助XML、DHTML、DPC等技术搭建了类WORD病历书写器，用户可以快速、准确地录入患者的个人信息和医疗信息，将确认后的内容存入数据表中。

病历视图：

为了方便不同医务人员调阅信息，电子病历系统分为按科室显示文档树的文档科室视图，按患者的发生的医疗事件的时间顺序显示的文档流水视图，根据医生、护士、质控办、医务处等不同角色显示指定病区相关患者的病区视图和按照个人调阅习惯的自定义视图。

临床路径设计器和临床路径提示系统：

医院临床路径制定是医院临床路径专家组对特定病种治疗过程进行过程调研、路径制定、专家论证后，形成完整的临床路径文件，通过电子病历的临床路径设计器，把文件信息存入EMR临床路径知识库中。

当患者入院后，医生根据入院诊断为患者选择相应的临床路径进行治疗，即为患者进入临床路径。

EMR临床路径提示系统会根据预先设定的路径信息在遇见特定时间或者事件触发下，对患者治疗过程进行提示，包括医生书写病历提醒、药品配伍禁忌提醒、费用预警（医疗费用超过临床路径设定费用）等功能。

医学元素和模版设计器：

电子病历系统不同于传统纸质病历的书写，由于普通字库不存在复杂的医学符号。

医学元素设计器把自定义特殊医学符号存入电子病历知识库中，医生使用类Word书写器通过快捷键就能方便在文书中引用各类医学元素。

另一方面为了对各类文书进行标准化管理，模板设计器能定义各类医疗文书的基本格式和必须记录的内容，借助模板进行病历书写，既保证了病历质量，又能加快医生病历书写的速度。

2.2电子病历对临床路径支持基础

电子病历系统对于医疗机构，是提高医疗质量，减少医疗事故的一种辅助工具。

从一定意义上讲，电子病历和临床路径的使用是相辅相成的，电子病历系统的其他功能及信息有助于临床路径的优化和选择、变异处理及分析。

临床路径的使用过程就是自动生成病历信息的过程，而且对于患者病情的记载更加系统化、科学化，对科研等方面，电子病历的使用有着重要的作用。

临床路径的思想可以用电子病历中DPC（DynamicsParagraphControl动态段落控件）技术实现。

临床路径专家小组根据特定病种治疗要求，制定必要的入院检查、医嘱、治疗计划等信息，医生根据患者具体病情选择合适的临床路径，并对其进行必要的变异处理、路径确认，同时填写变异处理的原因以便事后分析完善临床路径。

最后，电子病历系统自动分析医生确认的临床路径信息，进行结构化提取信息用于自动生成相应的领药清单、化验条码、治疗清单等各类医疗单据。

这个过程减少了护士抄录医嘱的工作，更重要的是使得临床路径的管理方式在医院得以实现，从而能更及时地控制患者医疗费用，提高医疗服务质量。

2.3临床路径知识库架构组织

临床路径知识库根据国际疾病分类系统ICD–10，对病种进行筛选,并对相关病种医疗实践的信息进行回顾、归纳、分析，制定对特定病种的治疗费用构成，从患者的住院天数、用药、治疗项目、手术项目等方面入手设计临床路径表，内容包括入院体检、评估、宣教、护理、饮食、检查、治疗及其结果、出院随访等信息。

设计异变表内容包括患者退出临床路径的原因，以总结经验教训，日后完善特定病种的临床路径计划。

为了更好的控制医疗质量和住院费用，临床路径还设置了效果评价知识库，对应用特定病种的临床路径中的实际住院天数、住院费、患者满意度、并发症发生率等信息作评价，以保证临床路径的合理实施。

2.4临床路径知识库与电子病历系统的整合

随着电子病历系统提供资料库支持不断完善，除了基本的用药指南（DrugGuide）、医药计算公式（如Archimedes）、临床医学概要（OutlineinClinicalMedicine，OCM）、医学字典等信息外，临床路径文件体系被整合于电子病历系统，这些文件具体包括临床路径表单、变异记录单、标准化医嘱单、术后康复状况评价表、交班记录本、病历文书模版等文件。

这些文件从路径开始使用到最终评价都提供了完整的、详细的记录。

这些表单在实施过程中的流转实际上体现了临床路径实施过程中的知识流程。

服务及商务要求

售后服务要求：

投标人提供项目验收后2年免费服务，服务期要求提供7*24服务响应，当系统出现问题，并影响医院正常运作时，要求技术服务人员能够在2小时内上门服务。

项目工期要求：

合同签订后40个工作日内完成项目建设并交付使用。

详细功能要求

一、电子病历功能要求

医生病历文书

病案首页

录入、查看病人病案首页资料，包括病人基本资料、入院信息、出院信息、诊断信息、手术信息、费用信息等；可导入手术、费用信息；按规范要求打印病案首页；支持正反面打印;支持中西医首页

入院记录

入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录，定制科室常用模板，支持诊断续打，具备审核、签名、打印、修改痕迹对比功能

病程记录

书写病程记录内容，包括首次病程录、日常病程记录、主任医生查房记录、主治医生查房记录、术前查房记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次记录、转科记录、接科记录、上级医生查房记录、阶段小结、抢救记录、疑难危重病历讨论记录、谈话记录、会诊记录、出院记录，定制各种数据模板；支持导入医嘱、导入检查检验结果，导入病情摘要；支持续打、重打，具备审核、签名、打印、修改痕迹对比功能

出院记录

书写出院记录，定制科室常用模板，支持导入医嘱、导入检查检验结果，具备审核、签名、打印、修改痕迹对比功能

一般体格检查

填写一般体格检查，定制公用、科室、个人常用模板，具备审核、签名、打印、修改痕迹对比功能

专科体格检查

填写专科体格检查，定制科室常用模板，具备审核、签名、打印、修改痕迹对比功能

抢救记录

书写病人抢救记录，可导入检查检验结果，具备审核、签名、打印、修改痕迹对比功能

死亡记录

书写病人死亡记录，可导入检查检验结果，具备审核、签名、打印、修改痕迹对比功能

知情同意书

书写手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危通知书、化疗同意书等各种知情、治疗同意书

手术记录

书写手术记录

病历助手

常用语维护、使用，鉴别诊断维护、使用，治疗计划维护、使用，模板维护、使用

病历夹

查询病人所有病历资料，包括历次门诊、住院的病历资料

多媒体信息

声音、视频、条码单、外院检查检验单、会诊单、知情同意书扫描件等多媒体信息存储

护理文书

查看各种护理文书

护士病历文书

知情同意书

填写入麻醉、手术、治疗等各类知情同意书

住院须知

填写住院须知

入院护理评估

填写病人入院护理评估

日常护理评估

填写日常护理评估

一般护理记录

书写病人一般护理记录

手术护理记录

填写手术护理记录

新生儿护理记录

填写新生儿护理记录

危重护理记录

填写病人危重护理记录，支持模板定义，导入检查、检验结果，导入出入量数据等

产科护理记录

填写产科护理记录

产前护理记录

填写产前护理记录

产后护理记录

填写产后护理记录

儿科护理记录

填写儿科护理记录

母婴同室新生儿护理

填写母婴同室新生儿护理记录

新生儿护理评估

填写新生儿护理评估表

婴儿信息

维护婴儿信息

多媒体信息

声音、视频、条码单、外院检查检验单、会诊单、知情同意书扫描件等多媒体信息存储

医生文书查看

查看医生书写的各种病历文书

病历助手

常用语维护、使用，鉴别诊断维护、使用，治疗计划维护、使用，模板维护、使用

测量记录

体温单

查看大人以及婴儿体温单

体温录入

录入大人及婴儿体温等数据

体温批量录入

批量录入大人及婴儿体温，根据测量时间点、病人历史体温等数据，自动过滤需要测量的病人

生命体征数据查询

批量统计满足条件的病人体温数据

体温单批量打印

批量打印体温单数据，便于归档

糖尿病观察单

填写病人糖尿病观测单

血糖记录单

填写病人血糖记录单

血糖批量录入

根据测量时间点自动过滤需要测量的病人

检验检查

检验结果

查看检验结果，并使用文字、图表方式做回顾分析

检查结果

查看检查报告

病理报告

查看病理报告

辅助功能

导航

危重病人、今日出入院、今日转科、三天内手术、异常指标等重点关注病人群浏览；模块支持伸缩，拖动

消息白板

发布和处理相关消息，包括新增、删除、回复消息

补充信息

病理信息补充登记，包括是否孕期、是否哺乳期、肝肾功能是否正常等

警示提醒

提醒医务人员病历文书书写警示信息，直接关联相关功能点

病人授权

将本科室病人授权给其他科室或医生操作

综合查询

医生工作量

统计医生工作量

出入院统计

出入院病人数据统计

诊断统计

按入院诊断、出院诊断统计疾病情况

病历操作日志

病历操作日志浏览

检验结果

查看检验结果，并使用文字、图表方式做回顾分析

检查结果

查看检查报告

病理报告

查看病理报告

病历管理

科室质控检查

个人/科室质控人员对病历进行检查评分

病历借阅

申请借阅电子病历资料

知识库

诊断参考

疾病诊断参考目录查询

药品说明书

根据药品名称查询药品说明书

科室管理

科室用户管理

管理科室用户

科室模板管理

科室模板管理

模板管理

模板制作、管理

文件导入导出

XMLSchema管理

模板测试

打印预览

节点数据管理

模板权限管理

模板类型管理

模板定制，新增、删除、修改、作废、复制模板

病历质控

医务消息管理

统计发送的消息及回复的消息，统计、查看、结束，发送消息

病历锁定控制

即病历时限检查，可了解全院病人的病历记录完成情况，可锁定指定病历或向医生发送警示提醒，并进行追踪。

病历时限统计

按医疗组或按病区、科室查询，统计各病程录（首程病程录、上级查房病程录等）完成情况可查询具体某个病人的某份记录完成情况。

病历时限质控

根据综合条件统计的时限警示数据明细，查阅相应病人的病历资料夹。

运行病历检查

可对选择病人新增病历检查评分记录；可编辑、作废评分记录

归档病历检查

可按病区、科室、日期类型及日期范围、主治医师、检查状态、病历级别、得分范围或单病人检索病历归档记录；可针对病历归档记录，对病人病历做病历质检评分。

病历缺项登记

可对选择病人新增病历缺项记录；可编辑、作废缺项记录

病历评分查询

查询已经评分的病历及评分明细。

病历记录查询

可按某一种类型查看全院病人的病历文书。

多媒体查询

查看知情同意书扫描稿、手术材料条码扫描件等多媒体信息。

病历夹

查询病人所有病历资料，包括历次门诊、住院的病历资料

病历管理

病历归档管理

根据综合条件统计处于提交、接收、归档等状态的病历；可按批次接收归档提交记录，可退回归档。

病历借阅管理

管理电子病历的借阅

病历修改管理

对归档、锁定的病历，进行特殊授权，允许指定人员进行修改。

记录日志和病历痕迹。

病历操作日志

查询病历操作日志

质检等级分析

根据归档时间、病历质检类型（个人自检、科室自检、运行检查、归档检查）统计各科室的病历质检等级；以图表方式展示；可将查询结果导出或打印。

质控报表　

质检率分析

统计病历质检情况

病历缺陷统计分析

分析缺陷病历数据

医生工作量统计

统计医生工作量

抗生素使用统计

统计抗生素使用情况

检查评分项目维护

维护评分项目和要求

病历完整性项目

维护病历缺项登记的检查项目

二、临床路径

基础设置

维护临床路径基础数据，设置临床路径日，路径项目分类，评估标准、各种变异原因等

病种定义

定义需要执行临床路径的病种，作废或删除病种；

指定病种对应的ICD10码，实现自动入径；

指定病种适用的科室；

路径维护

针对不同病种，制定不同临床路径。

一个病种可制定多条治疗路径，即多套治疗方案；

设置路径分支；

设置路径的入径标准、出径标准、出院标准、病例类型、路径总日数、设置路径是否有效；

路径审核、路径停用；

设置路径评估模板、路径描述模板

路径日维护

设置路径日或路径阶段，及阶段（日）的前置条件定义、预期效果定义；

设置每个路径日（阶段日）需完成治疗及病历，包括医嘱（配置医嘱）、护理、诊疗、检验、检查、饮食、手术、会诊、输血以及需要书写的病历文书等项目；

设置路径项目停止日、停止时间；

设置路径日项目是否必做，必做项目在执行时默认选择；

设置路径日项目是否预警，更改预警项目时，需要输入变异原因；

设置路径项目中单个项目替换项目，及整组药物替换。

路径自定义变异预警控制

路径应用

病人主诊断符合入径标准提示；

为病人选择合适的路径，关键路径点对照

路径日调整（往前正变异，往后负变异）、增加、删除路径日、路径阶段；

路径分支调整，路径跳转；

未执行项目执行日期调整；

药品项目的产地调整；

未执行项目自动提醒；

自定义的变异预警控制；

路径项目执行，按日自动输入医嘱、提醒治疗；

临床路径中的路径日发生变化，提示变更长期医嘱的停止时间；

填写项目执行结果，如高温时处理方法

路径变异查询；

路径日结束后，自动提示出径；

未处理项目出径提前提醒；

出径操作；

生成病人应用路径评估表；

查询路径病人费用情况；

路径指标

统计在一定时间范围内使用路径各项指标情况

统计分析

路径使用情况统计、病种变异情况分析、日期变异情况分析、医嘱、治疗项目变异情况分析、路径病人费用统计、路径病人表单打印

古今名言

敏而好学，不耻下问——孔子

业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随——韩愈

兴于《诗》，立于礼，成于乐——孔子

己所不欲，勿施于人——孔子

读书破万卷，下笔如有神——杜甫

读书有三到，谓心到，眼到，口到——朱熹

立身以立学为先，立学以读书为本——欧阳修

读万卷书，行万里路——刘彝

黑发不知勤学早，白首方悔读书迟——颜真卿

书卷多情似故人，晨昏忧乐每相亲——于谦

书犹药也，善读之可以医愚——刘向

莫等闲，白了少年头，空悲切——岳飞

发奋识遍天下字，立志读尽人间书——苏轼

鸟欲高飞先振翅，人求上进先读书——李苦禅

立志宜思真品格，读书须尽苦功夫——阮元

非淡泊无以明志，非宁静无以致远——诸葛亮

熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟——孙洙《唐诗三百首序》

书到用时方恨少，事非经过不知难——陆游

问渠那得清如许，为有源头活水来——朱熹

旧书不厌百回读，熟读精思子自知——苏轼

书痴者文必工，艺痴者技必良——蒲松龄

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