危重患者护理技术文档 2.docx

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危重患者护理技术文档2

危重患者常用护理技术

（一）氧气吸入术

氧气吸入术（oxygenadminstration）是常用的急救技术之一，通过给氧，可以提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正各种原因所造成的缺氧。

给氧的标准与适应证

1）给氧的标准

（2）氧气吸入的适应证

①肺活量减少

②心肺功能不全

③各种中毒引起的呼吸困难

④昏迷病人如脑血管意外、颅脑损伤等。

氧气吸入方法

鼻导管法、面罩法、氧气枕法、头罩式

氧疗的副作用及其预防:

氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、眼晶状体后纤维组织增生呼吸抑制.

吸氧法（氧气筒）操作

项目

总分

技术要求

仪表

衣帽整齐、洗手、戴口罩、头发不过肩、不穿硬底鞋、精神面貌好。

评估

评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度和缺氧程度

评估鼻腔情况：

有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等

动态评估氧疗效果

备齐用物

治疗碗（内盛冷开水）、纱布、弯盘、根据不同用氧方法增加鼻导管、漏斗、面罩、氧气枕、氧气帐等、棉签、氧气筒及氧气压力表装置、扳手、用氧记录单等

操作过程

查对、安全与舒适

备齐用物携至病人床前，核对床号及姓名，做好解释工作（计时开始）

协助病人取舒适卧位，环境安排合理

吸氧

清洁患者鼻腔

正确安装氧气装置（吹尘、上表）

连接吸氧管道（湿化瓶及吸氧管），调节氧流量

鼻氧管放入治疗碗冷开水中湿润并检查是否通畅

将鼻氧管插入患者鼻孔并妥善固定，管道或面罩连接紧密

记录用氧时间、流量、患者反应

指导告知

指导患者进行有效呼吸方法

告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全

观察

用氧过程中密切观察患者呼吸、神志、血氧饱和度及缺氧程度改善情况等

停止用氧

先取下鼻氧管，关闭氧气筒总开关，放出余气，关闭流量开关，再卸表，悬挂空或满标志

操作后

整理用物，妥善安置患者

洗手，记录（计时结束）

（二）吸痰术

1.电动吸引器吸痰法注意事项：

①严格执行无菌操作，治疗盘内吸痰用物应更换1~2次/d，吸痰导管每次更换，做好口腔护理。

②定时吸痰，当发现喉头有痰鸣音或排痰不畅，应及时抽吸。

2.气管切开吸痰法注意事项：

①若缺氧病人吸痰前以预先供氧，如病情需要，可按照步骤重复吸引，但最多不超过3次，重复吸痰中间应充分给氧后再吸痰。

②操作时必须严格执行无菌操作，吸痰管、手套、吸痰溶液及容器必须每次更换，避免因操作不当而引起交叉感染。

③操作时注意动作轻、快，避免损伤气管粘膜。

④吸引器各管道连接要准确、无漏气，吸引瓶及时倾倒，液面不能超过瓶体的2/3，每天要消毒。

⑤使用人工呼吸机病人，吸痰后与呼吸机连接，调节好参数，气管切开处的敷料及时更换，每次吸痰后检查敷带松紧度。

吸痰技术操作

项目

操作要求

1.患者评估

评估

2.用物评估

3.环境评估

计划

1.操作前准备

2.患者准备

3.用物准备

4.环境准备

核对解释

核对床号、姓名、解释操作目的及过程

开机调压

接通电源、打开开关、检查吸引器性能，调节负压

实

摆体位

患者取适当体位，面向操作者

铺巾检查

患者颌下铺巾，检查扣、鼻腔

、取下活动义齿

开盘倒水

按无菌要求打开吸痰盘，倒生理盐水在治疗碗内

施

取管连接

用无菌技术打开吸痰管外包装袋，戴无菌手套，用无菌镊子取出吸痰管，左手握住吸引器接头处，右手拿好吸痰管，将吸痰管与吸引器接头相连

开机试吸

右手握住吸痰管，左手打开吸引器开关，试吸少量生理盐水，湿润前端并检查压力

吸痰

1.一手关闭吸痰管侧孔，一手用无菌镊子夹持吸痰管头端插入口咽部10-15cm，或从气管切开处

2.右手持吸痰管，边吸边退，从深部向上提拉，左右旋转，吸尽痰液

3.观察患者的面色、呼吸、脉搏的变化

冲洗管道

吸痰管退出后抽吸生理盐水冲洗，将吸引器管道冲洗干净，接头末端进行保护

关闭开关

吸痰后关闭吸引器开关

观察病情

擦净面部

观察患者吸痰时的反应，以及呼吸，心率的变化，擦净面部的分泌物

（3）口腔护理

1.?

2.?

3.?

4.?

5.?

口腔护理技术操作

项目

技术操作流程及标准

操作前准备

1、着装整洁，洗手、戴口罩。

2、用物：

治疗盘内放治疗碗两个，一碗（漱口液湿棉球17个，镊子，弯血管钳，压舌板各1把、上盖纱布一块），一碗（漱口液、吸水管），弯盘，治疗巾，纱布2块，棉签，石蜡油棉球，手电筒，必要时备开口器。

医疗垃圾桶、洗手液

3、用物准备3分钟。

评估

1、告知患者/家属操作目的，注意事项。

2、评估患者口腔情况，生活自理能力，有无活动义齿。

操作流程

1、备齐用物、携用物至床旁，核对、解释，取得合作。

2、清点棉球数量。

铺治疗巾于颌下及枕上，协助患者头偏向护士侧，弯盘放于口角旁。

3、棉签湿润口唇，口周，协助漱口（昏迷患者禁止漱口），纱布擦净口周。

端棉球碗于颌下治疗巾上。

4、按顺序擦拭口腔：

口唇→左侧上下牙齿外侧面（用压舌板轻轻撑开左侧颊部（请您咬合上下齿）用血管钳夹棉球擦洗上下齿左外侧面，由内至门齿，纵向擦拭→同法擦拭右外侧面

5、（嘱病人张开上下齿）擦拭左上内→左上咬合→左下内→左下咬合→左侧面颊部→同法擦拭对侧

6、再依次擦拭上腭→舌面→舌下（每次1个棉球，棉球以不滴水为宜）。

清点棉球数目前后吻合（去治疗碗、纱布、压舌板）→再次漱口（吸管）撤去弯盘→擦净口唇（撤去治疗巾）→再次检查口腔（手电筒）→口唇涂石蜡油，预防口唇干裂。

（对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舌钳、压舌板。

开口器从臼齿出放入。

）

8、询问患者感受，交代注意事项。

协助患者取舒适卧位。

整理用物，洗手、记录。

评价

1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理满意。

2、患者口腔情况改善，粘膜、牙齿无损伤。

3、患者出现异常情况时，护士处理及时。

（四）?

机?

项目

分值

考核标准

病人评估

检查气管插管的深度和固定情况；

气道是否通畅；

病人缺氧程度。

操作前准备

护士准备：

着装整齐，洗手戴口罩。

用物准备：

气源、电源、呼吸机、一套呼吸机管道、已装好滤纸的湿化器、模拟肺、简易呼吸囊、听诊器、灭菌蒸馏水一瓶、弯盘。

必要时备一套吸氧装置。

病人准备：

核对、清醒病人，解释操作目的、取得配合。

操作步骤

连接电源、气源；

湿化器放置蒸馏水并安装；

连接呼吸机管道，将管道固定于呼吸机支架上。

开机程序：

依次打开压缩机→主机→湿化器开关。

根据病情遵医嘱选择模式和正确设置参数。

接模拟肺，观察呼吸机运行是否正常。

脱模拟肺，将呼吸机和病人人工气道正确连接。

听诊两肺呼吸音，评估病人通气后状况，及时排除呼吸机故障，再次评估参数及报警范围，做适当调整。

通气半小时后抽动脉血气分析，根据血气结果调整参数。

掌握停机指征，停机顺序：

脱机→吸氧→关主机→管压缩机或拔气源→拔电源。

终末处理

整理床单元，协助病人舒适体位。

清洁消毒呼吸机管道，清洁呼吸机表面，洗手。

正确记录特护记录单。

操作熟练程度

操作熟练，程序流畅，及时排除呼吸机故障。

（五）?

仪?

；?

（?

）?

；?

（?

）:

（RA）?

（-）胸骨右缘?

中线第一肋间

（LA）?

（-）胸骨左缘?

中线第一肋间

（C/V）?

左缘第四肋间

（LL）?

（+）左锁骨剑突水平处，?

（RL）?

（+）左锁骨剑突水平处，?

项

目

心电监护仪技术操作流程

操

作

前

准

备

1、着装整洁，仪表端庄。

2、用物：

心电监护仪、导联线、电极片、弯盘，清洁布，另备配电盘。

评

估

1、评估患者意识状态。

2、了解患者皮肤情况。

3、评估患者周围环境关照情况。

操

作

流

程

1、备齐用物，携至床旁，核对，解释，取得合作。

2、协助病人适宜体位暴露操作区，盐水纱布清洁胸部及腹部皮肤，待干。

3、连接电源，检查各导联线连接是否正确。

4、将电极片连接至心电导联线上，贴于患者胸部正确位置。

具体位置（右上（RA）：

胸骨右缘锁骨中线第一肋间。

右下（RL）：

右锁骨中线剑突水平处。

中间（C）：

胸骨左缘第四肋间。

左上（LA）：

胸骨左缘锁骨中线第一肋间，左下（LL）：

左锁骨中线剑突水平处；袖带展开后应缠绕在病人肘关节上1～2cm处，松紧程度应以能够插入1～2指为宜。

安放血氧探头：

尽量在甲床大的拇指监检，其次是食指和中指。

光源应放在甲床侧。

5、打开电源开关，机器自检，显示主屏，调节ECG各参数及合理报警界限，返回主屏，观察并记录。

6、固定导联线，清醒病人询问感受并告知注意事项。

7、密观心电图波形，及时处理异常情况。

定时更换电极片和电极片位置。

8、停止监护时，解释，取得合作。

9、关机，取下电极片，清洁患者皮肤，协助取适宜体位，整理床单位。

10、切断电源，清洁、消毒仪器，指定地点放置、备用。

11、洗手、记录。

（6）、鼻饲技术操作

.1.?

2.?

3.右侧卧位?

4.?

胸骨剑突?

5.?

45~55cm?

鼻饲技术操作

项

目

内容

评

估

和

观

察

要

点

1、核对医嘱,患者评估

（1）、全身情况：

目前病情、意识状态，治疗、营养情况，鼻饲原因、等

（2）、局部情况：

鼻孔是否通畅，鼻腔粘膜有无红肿，破损，鼻中隔有无偏曲，口腔粘膜有无破损，溃疡，有无假牙等

（3）、心理状态：

对接受本操作的理解与配合程度，有无焦虑、恐惧心理

（4）、健康知识：

对鼻饲的必要性和安全性的认知程度

（5）、观察大便颜色

3、环境评估：

病房环境清洁，周围无影响食欲的不良刺激物

4、操作者自身评估

操作要点

55分

插管

（1）、携用物至床旁，查对床号，姓名

（2）、与患者（或家属）解释，交流

（3）、准备体位（根据不同情况选择合适体位）

（4）、检查鼻腔，口腔情况，如有假牙，取出，浸泡于水中。

（5）、铺巾，棉签蘸温开水清洁鼻腔

（6）、戴一次性手套，检查，润滑胃管

（8）、插管

左手持纱布托住胃管，右手持血管钳家住胃管前端，沿选定侧鼻孔轻轻插入

插入胃管10—15cm（咽喉部）时，检查胃管是否盘在口中，根据具体情况进行插管（清醒/昏迷）

（9）、插入适宜长度后检查胃管是否在胃内

（10）、妥善固定胃管，做好胃管标识

（11）助患者取合适体位喂食

（1）、用20ml注射器先注入温开水10-20ml

（2）、分次注入流质饮食200ml

（3）再注入少量温开水

（4）、将胃管末端抬高后反折

（5）、纱布包好并固定

（6）、整理床单位，嘱维持原卧位20-30分钟

（7）、垃圾分类处理

（8）、脱手套，手消毒，取口罩，记录鼻饲时间，鼻饲物的种类，量，患者反应等拔管

（1）、核对医嘱，用物，床号，姓名，做好解释工作

（2）、铺治疗巾，垫弯盘

（3）、松开固定物，戴好手套

（4）、夹紧胃管末端，揭去固定的胶布

（5）、用纱布包裹近鼻孔处的胃管，嘱患者深呼吸，在患者稀吸气时迅速拔出。

将胃管放入弯盘，移出患者视线

（6）清洁患者口鼻，擦去胶布痕迹。

根据情况助患者漱口

（7）、常规整理床单元

（8）、洗手，记录

（7）、留置尿管护理

1、尿袋应垂放在耻骨联合以下，预防尿液返流。

尿袋小便量超过700ml或尿袋的2/3满时，应及时倒掉，倒尿时勿使尿袋出口处受到污染，尿袋不可置于地上。

2、保持尿管引流通畅，避免尿管牵拉、受压、扭曲、堵塞。

切勿自行拔除尿管，以免引起尿道粘膜出血。

3、普通一次性集尿袋每3天更换1次或一周2次，橡胶导尿管每周更换1次，硅胶导尿管每月更换一次。

经常清洁外阴部，以保持尿道口清洁，防止感染。

4、为保护膀胱功能，导尿管应采用间歇性引流夹管方式，使膀胱定时冲盈排空，即3~4小时放尿一次，或有尿意时才放尿。

5、鼓励多饮水，每天饮水保持在2000ml以上，尿量至少维持1500ml以上，以减少尿路感染及尿路阻塞的机会。

6、尿潴留患者一次导出尿量不超过1000ml.以防出现虚脱或血尿。

24小时尿量大于2500ml为多尿；

24小时尿量少于400ml或每小时尿量持续少于17ml为少尿；

24小时尿量小于100ml或12小时内完全无尿者为无尿（尿闭）。

项目

留置尿管护理技术操作流程及标准

操作前准备

4、着装整洁，洗手、戴口罩。

5、用物：

治疗盘内一次性护理包（镊子2，碘伏棉球至少11个，一次性手套、弯盘，一次性垫巾）一次性治疗碗内盛生理盐水棉球及镊子

评估

3、评估评估患者病情、留置尿管情况（时间，尿色、尿量等）

4、解释目的，取得合作。

5、评估环境光线及温湿度

操作流程

7、备齐用物、携用物至床旁，核对、解释，取得合作。

8、关好门窗、温度适宜、遮挡床幔或屏风

9、检查留置尿管的通常情况。

松开床位盖被

10、协助患者取仰卧位，双腿屈膝略外展

11、铺垫巾于两腿之间

12、戴一次性手套，女病人消毒：

先用盐水棉球擦洗会阴至肛门部（不计棉球数量，擦净为准），再用0.5%碘伏棉球消毒尿道口→小大阴唇→阴阜→尿道口→尿管的上、对、近、下侧面；每日两次，每个消毒棉球限用一次。

13、撤弯盘和垫巾，摘手套

14、协助患者取舒适卧位，注意保护患者隐私，整理用物

15、洗手，摘口罩，记录

16、讲解留置导尿注意事项及配合要点。

17、拉开床幔，适当开窗，注意保暖

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