护理.docx
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护理
1、有效控制医院感染的关键措施是清洁、消毒、灭菌、无菌技术、隔离、合理使用抗菌药物、消毒与灭菌的效果监测。
2、医院感染：
住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
3、医院感染诊断标准：
1对于有明显潜伏期的感染，住院日超过平均潜伏期后发生的感染；2无明确潜伏期的感染，入院48h后发生的感染；3本次感染直接与上次住院有关；4在原有医院感染的基础上出现其他部位新的感染，或在已知病原体基础上，又分离出新的病原体的感染；5新生儿在分娩过程中和产后获得的感染；6诊疗操作激活的潜在性感染；7医务人员在医院工作期间获得的感染。
4、医院感染排除标准：
1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
2由创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现；3新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形虫病等；4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
5、医院感染的形成必须具备三个条件：
感染源、传播途径、易感宿主。
6、清洁：
通过除去尘埃和一切污垢以去除和减少微生物数量的过程。
7、消毒：
是指用物理、化学或生物的方法清除或杀灭环境中和媒介物上除芽孢以外的所有病原微生物的过程。
8、灭菌：
是指用物理或化学方法杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽孢和真菌孢子。
9、下排气式压力蒸汽灭菌法的物品体积不超过：
30cm*30cm*25cm；预真空压力蒸汽灭菌法的物品体积不超过：
30cm*30cm*50cm。
10、洗手（简答）：
1准备打开水龙头调节合适水流量和水温
2湿手：
在流动水下，使双手充分淋湿
3涂剂：
关上水龙头，取清洁剂均匀涂抹于手背手掌手指指缝
4洗手：
认真揉搓双手至少15秒：
掌心相对，手指并拢相互揉搓掌心相对手背沿指缝相互揉搓，交换进行掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓
弯曲手指使关节在另一掌心旋揉搓，交换进行
一手握另一手大拇指旋转揉搓，交换进行
五个手指尖并拢在另一掌心中旋转揉搓，交换进行
握住手腕回旋摩擦，交换进行。
5冲洗打开水龙头在流动水下彻底冲洗双手
6干手关闭水龙头，以擦手纸或毛巾擦干双手或在干手机下烘干
要点与说明：
水龙头最好是感应的或用肘、脚踏、膝控制的开关；水流不要太大，以防溅湿工作服；水温适量，以防皮肤干燥；注意清洗双手所有皮肤；必要时加手腕清洗，要求握住手腕回旋揉搓手腕部及胸上10厘米，交换进行；流动水可避免污水沾污双手；冲洗双手时注意指尖向下；干手巾应保持清洁干燥，一用一消毒。
11、无菌技术：
在医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。
12、无菌技术操作原则：
1操作环境清洁且宽敞：
操作环境清洁、宽敞、人群流动少，在操作前半小时停止清扫和换床单；
2工作人员仪表符合要求：
无菌操作前，操作者修剪指甲洗手，衣帽穿戴好，必要时穿戴无菌衣、戴无菌手套；
3无菌物品管理有序规范：
无菌物品和非无菌物品应分别放置并有明显标志；无菌物品不可暴露在空气中，应存放在无菌包或无菌容器中；无菌包外注明物品名称、消毒灭菌日期、失效期，保存期以一周为宜；
4操作过程中加强无菌观念：
明确无菌区域和非无菌区域的划分。
进行无菌操作时，操作者要面向无菌区并与无菌区保持一定距离。
手臂保持在操作台或腰部以上，不可跨越无菌区和接触无菌物品。
取用无菌物品时，必须使用无菌钳（或镊）；无菌物品一经取出，不可再放回无菌容器内；如器械、用物疑有污染，不可再使用，应重新灭菌。
一套无菌物品，只能供一个患者使用，避免交叉感染。
13、在使用无菌持物钳时应该注意：
（1）消毒液应该浸过无菌持物钳关节轴以上2～3cm或持物镊的1/2处。
（2）每件容器只放一把持物器械；远处取物应无菌瓶罐一起移动。
（3）浸泡时应该将无菌持物钳头端打开，以便器械充分接触消毒液。
（4）不可夹取油纱布，以免影响消毒效果。
（5）每周消毒一次。
干燥保存的无菌持物钳和无菌罐应该每4～8小时更换一次，以保持其无菌。
14、倒取无菌溶液注意事项：
严格遵循无菌操作原则不可将物品伸入无菌溶液瓶内沾取无菌溶液倒液体时不可直接接触无菌溶液口已倒出的液体不许倒回无菌溶液瓶内。
已开启的无菌溶液瓶内的溶液24小时有效，余液只能作为清洁操作用
15、戴脱无菌手套注意事项：
1.严格遵守无菌操作原则2.选择合适手掌大小的尺码，修剪指甲以免划破手套3.戴手套时，手套外面不可触及任何非无菌物品；已经戴手套的手不可触及未戴手套的手及另一只手套的内面；未戴手套的手不可触及手套的外面4.戴手套后手应始终保持在腰部或操作台以上视线范围内的水平；如发现有破损或可以污染应立即更换5.脱手套时，应翻转脱下，避免强拉，注意勿使手套外面接触皮肤，脱手套后应立即洗手。
16、隔离：
采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。
17、清洁区：
是指进行呼吸道传染病诊治的病区中不易受到患者血液、体液和病原微生物等物质污染及传染病患者不应进入的区域。
18、（潜在污染区）半污染区：
是指进行呼吸道传染病诊治的病区中位于清洁区与污染区之间、有可能被患者血液、体液和病原微生物等物质污染的区域。
19、污染区：
是指进行呼吸道传染病诊治的病区中传染病患者和疑似传染病患者接受诊疗的区域，包括被其血液、体液、分泌物、排泄物污染物暂存和处理的场所。
20、标准预防：
基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则，针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。
21、穿隔离衣
1.评估患者的病情、治疗和护理、隔离的种类及措施、穿隔离衣的环境
2.取衣手持衣领取下隔离衣，将隔离衣清洁面朝向自己，污染面向外，衣领两端向外折，对齐肩峰，露出肩袖内口
3.穿袖一手持衣领，另一手伸入一侧袖内，举起手臂，将衣袖穿好；换手持衣领，依上法穿好另一袖
4.系领两手持衣领，由领子中央顺着边缘由前向后系好衣领
5.系袖口扣好袖扣或系上袖带，需要时用橡皮圈束紧袖口
6.系腰带自一侧衣缝腰带下约5cm处将隔离衣逐渐向前拉，见到衣边捏住，再依法将另一侧衣边捏住。
两手在背后将衣边边缘对齐，向一侧折叠，按住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面打一活结系好
二十一、脱隔离衣
1.解腰带解开腰带，在前面打一活结
2.解袖口解开袖口，在肘部将部分衣袖塞入工作衣袖内
3.消毒双手
4.解衣领解开领带
5.脱衣袖一手伸入另一侧袖口内，拉下衣袖过手（遮住手）再用衣袖遮住的手在外面拉下另一衣袖，两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出
6.挂衣钩双手持领，将隔离衣两边对齐，挂在衣钩上；不再穿的隔离衣，脱下后清洁面向外，卷好投入污物袋中
【注意事项】
1.隔离衣只能在规定区域内穿脱，穿脱检查有无潮湿、破损，长短须全部遮盖工作服。
2.隔离衣每日更换，如有潮湿或污染，应立即更换
3.穿脱隔离衣过程中避免污染衣领、面部、帽子和清洁面，始终保持衣领清洁
4.穿好隔离衣后，双臂保持在腰部以上，视线范围内；不得进入清洁区，避免接触清洁物品
5.消毒手时不能沾湿隔离衣，隔离衣也不可触及其他物品
6.脱下的隔离衣如挂在半污染区，清洁面向外；挂在污染区则污染面向外
7.下列情况应穿隔离衣：
接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时；对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤、骨髓烧伤等患者的诊疗、护理等；可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅等。
二十二、氧气疗法：
通过给氧，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。
二十三、医院饮食：
基本饮食、治疗饮食、试验饮食
基本饮食：
普通饮食软质饮食半流质饮食流质饮食
二十四、鼻饲法：
将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、营养液、水分和药物的方法。
主要适用于：
昏迷病人或不能经口进食者、不能张口的病人、早产儿和病情危重、拒绝进食的病人。
测量鼻饲法插入的长度：
前额发际至胸骨剑突处或由鼻尖经耳垂到胸骨剑突处的距离。
一般成人鼻饲法插入的长度是：
45-55cm。
确认胃管是否在胃内：
在胃管末端连接注射抽吸，能抽出胃液；置听诊于患者胃部，快速经胃管向胃内注入10毫升空气，听到气过水声；将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出
注意事项：
插管时动作轻柔，避免损伤食管粘膜尤其是通过3个狭窄部位；插入胃管10—15厘米时，若为患者，嘱咐其做吞咽动作；若为昏迷患者，则用左手将其头部托起，使下颌部靠近胸骨柄，以利插管。
若插入过程中，患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等，表明胃管误入气管，应立即拔出胃管。
鼻饲液温度应保持在38度到40度，避免过冷或过热。
食管静脉曲张、食道梗阻患者应禁忌用鼻饲法鼻饲患者应每天两次口腔护理，并定期更换胃管，普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。
二十五、胃肠外营养禁忌症：
胃功能正常患者；估计应用时间不超过5天；患者伴有严重水电解质紊乱、酸碱失衡、出凝血功能紊乱或休克时应暂缓使用，待内环境稳定后再考虑胃肠外营养。
已经进入临终期、不可逆昏迷患者不宜应用胃肠外营养。
二十六、给药的原则有哪些？
三查七对的内容有哪些？
答：
（1）按医嘱准确给药、严格执行查对制度（三查、七对）、安全正确用药、密切观察用药反应
（2）五个准确：
准确的药物、准确的剂量、准确的途径、准确的时间、准确的患者、
三查：
操作前、操作中、操作后进行查对。
七对：
对床号、姓名、药名、药物浓度、剂量、用法和时间。
二十六、某些磺胺类药物经肾脏排出，尿少时易析出结晶堵塞肾小管，服药后要多饮水。
二十七、注射原则有：
（1）严格遵守无菌原则；
（2）严格执行查对制度：
三查七对；（3）严格执行消毒隔离制度：
一人一针、一人一止血带、一人一棉垫；（4）选择合适的注射器和针头：
根据药物剂量、粘稠度和刺激性。
应选尖锐、坚固且直、无倒钩、型号合适的针头；（5）选择合适的注射部位；（6）现配现用注射药液；（7）注射前应排尽空气（8）注药前检查回血；（9）掌握合适的进针角度和深度；（10）运用减轻患者疼痛的注射技术：
解除患者思想顾虑，分散其注意力，取合适体位，便于进针。
注射时做到“二快一慢加匀速”，即进针、拔针快，推药速度缓慢并均匀。
注射刺激性较强的药物时，应选用细长针头，进针要深。
如需同时注射多种药物，一般先注射刺激性较弱的药物，再注射刺激性强的药物。
27.各种进针法的角度皮内：
5度皮下30-45度肌注90度
28.臀大肌定位法：
（1）“十字法”：
从臀裂顶点向左或向右划一水平线，然后从髂棘最高点作一垂线，将一侧臀部分为4个象限，其外上象限并避开内角（髂后上嵴至股骨大转子连线）为注射区。
（2）“联线法”：
从髂前上棘至尾骨联线作一连线，其外上1/3处为注射部位。
29.四肢静脉注射如何选择合适静脉？
选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣；以手指探明静脉走向及深浅；对需长期注射者，应有计划地由小到大，由远心端到近心端选择静脉。
30.静脉注射常见失败原因有：
（1）针刺入过少；
（2）针头斜面未完全刺入静脉；（3）针头刺入较深；（4）针头刺入过深
31.如何判断青霉素皮内试验结果？
如何记录？
答：
注射后20min观察结果。
阴性：
局部皮丘反应：
大小无改变，周围不红肿，无红晕；全身情况：
无自觉症状，无不适表现。
阳性：
局部皮丘反应：
局部皮丘隆起增大，出现红晕，直径大于1cm，周围有伪足伴局部痒感；全身情况：
可出现头晕、恶心、心慌；甚至发生过敏性休克。
结果记录：
阴性用蓝色笔记录为（—）、阳性用红色笔记录为（＋）。
32.青霉素皮试注意事项
（1）青霉素过敏试验前详细询问患者的用药史、药物过敏史及家族过敏史。
（2）凡初次用药、停药3天后再用，以及在应用中更换青霉素批号时，需要按常规做过敏试验。
（3）皮试液必须现用现配，浓度与剂量必须明确。
（4）严密观察患者首次注射后必须观察30min，注意局部和全身反应，倾听患者主诉，并做好急救准备工作。
（5）皮试结果阳性者不可使用青霉素，并在体温单、病历、医嘱单、床头卡醒目注明，同时将结果告知患者及家属。
（6）皮试结果有怀疑，应在对侧前臂皮内注射生理盐水0.1毫升，以作对照，确认青霉素皮试结果为阴性方可用药。
33.青霉素过敏反应的主要临床表现：
1.呼吸道阻塞症状：
由于喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿所引起的胸闷、气促、哮喘、呼吸困难伴濒死感。
2.循环衰竭症状：
由于周围血管扩张导致有效循环量不足，表现为面色苍白，冷汗，发绀、脉搏细弱、血压下降。
3.中枢神经系统症状：
因脑组织缺氧，可导致面部及四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小硬失禁等。
4.其他过敏反应表现：
如尊麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
34.青霉素过敏性休克的抢救：
（1）立即停药，协助患者平卧，报告医生，就地抢救
（2）立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。
症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险期。
（3）给予氧气吸入，改善缺氧症状。
呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋药，有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。
喉头水肿导致窒息时，应及早进行气管切开（4）根据医嘱静脉注射地塞米松5-10mg或将琥珀酸钠氢化可的松200-400mg加入5%-10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注；应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。
（5）静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血量，如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注（6）若发生呼吸心跳骤停，立即进行复苏抢救。
如实施体外心脏按压，气管内插管或人工呼吸等急救措施（7）密切观察病情，记录患者生命体征、神志和尿量等病情的变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据
35.破伤风抗毒素（TAT）过敏试验:
阴性：
局部无红肿、全身无异常反应。
阳性：
皮丘红肿，硬结直径大于1.5cm,红晕范围直径超过4cm，可出现伪足或痒感，全身过敏性反应表现与青霉素过敏反应类似，以血清病型多见。
36.如何为破伤风抗毒素（TAT）过敏试验阳性病人进行脱敏注射法？
：
TAT脱敏注射法
次数
TAT（ml）
加0.9%氯化钠溶液（ml）
注射途径
1
0.1
0.9
肌内注射
2
0.2
0.8
肌内注射
3
0.3
0.7
肌内注射
4
余量
稀释成1ml
肌内注射
注：
TAT脱敏注射时应注意多次小剂量注射药物、每隔20min注射一次。
37.先锋霉素VI皮肤试验液的配制
先锋霉素VI
加0.9%氯化钠溶液（ml）
每ml药液先锋霉素VI含量
要点与说明
0.5g
2
250mg
2-5ml注射器，6-7号针头
取上液0.2ml
0.8
50mg
1ml注射器
取上液0.1ml
0.9
5mg
每次配制摇匀溶液
取上液0.1ml
0.9
500μg
4又1/2号针头，妥善放置
38.静脉输液的原则：
先晶后胶、先盐后糖、宁酸毋碱
39.补钾“四不宜”原则：
不宜过浓、不宜过快、不宜过多、不宜过早
40.输液故障及排除方法：
1.静脉输液溶液不滴？
针头滑出血管外、针头斜面紧贴血管壁、压力过低、针头阻塞、静脉痉挛
2茂菲滴管液面过高
3茂菲滴管内液面过低
4输液过程中，茂菲滴管内液面自行下降
41.常见输液反应：
1发热反应
2循环负荷过重反应（也称急性肺水肿）
（1）原因a输液速度过快，短时间输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重
b患者原有心肺功能不良，尤多见于急性左心功能不全者
（2）临床表现患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出，听诊肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐
（3）护理
A预防输液过程中，密切观察患者情况，注意控制输液的速度和输液量，尤其对老年人、儿童和心肺功能不全的患者更需慎重
B处理a不拔除输液针头，小流量维持静脉通路，通知医生，紧急处理
b取端坐位，双腿下垂，减少下肢静脉回流
c给予高流量吸氧，湿化瓶内加入20%-30%的乙醇溶液，改善缺氧症状
d遵医嘱给予镇静药、平喘、强心、利尿和扩充血管的药物，以稳定患者情绪，扩张周围血管，加速液体排出，减少回心血量，减轻心脏负荷
e必要时进行四肢轮扎，减少静脉回心血量
f静脉放血200-300ml，但应慎用，贫血者应禁用
3空气栓塞
（1）原因a输液导管内空气未排尽；导管连接不紧，有漏气b拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，穿刺点封闭不严密c加压输血、输液时无人守护；输液完成未及时更换药液或拔针
（2）临床表现a患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛，随即发生呼吸困难和严重的发绀，并伴有濒死感b听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”c心电图呈现心肌缺血和急性肺心病的改变
（3）护理
A预防a输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气b输液过程中加强巡视，及时添加药液或更换输液瓶。
输液完毕及时拔针。
加压输液时应安排专人守护c拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺点
B处理a立即将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位，有助于气体浮向右心室尖部
b给予高流量吸氧，纠正缺氧状态
c有条件时可使用中心静脉导管抽出空气
d严密观察患者病情变化，若有异常及时对症处理
4静脉炎护理1严格执行无菌技术操作对管壁有刺激性药物应充分稀释后再应用，放慢点滴速度，并防止药液漏出管外。
同时有计划地更换输液部位以保护静脉。
2停止此部位输液，并将患肢抬高。
局部进行百分之50硫酸镁湿热敷。
超短波理疗。
如意金黄散外敷。
若感染，抗生素治疗。
31常见的输血反应
发热反应：
处理反应轻者应减慢输血速度，症状可自行缓解；重者应立即停止输血，观察生命体征，给予对症处理；必要时根据医嘱给予解热阵痛药和抗过敏药将输血器剩余血连同储血袋一并检查。
过敏反应
（1）原因a患者为过敏体质
b输入的血液中含有致敏物质
c多次输血导致产生过敏性抗体，再次输血时，抗原抗体相互作用
d供血者血液中的变态反应性抗体与受血者体内相应抗原接触
（2）临床反应a轻度反应：
输血后出现局部瘙痒，局部或全身荨麻疹
b中度反应：
血管神经性水肿
c重度反应：
过敏性休克
（3）护理
A预防a正确管理血液和血制品
b选用无过敏史的供血者
c供血者在采血前4h应清淡饮食
d有过敏史的患者，输血前遵医嘱给予抗过敏药
B处理a轻度过敏反应，减慢输血速度，给予抗过敏药
b中、重度过敏反应：
立即停止输血，通知医生根据医嘱给予抗过敏药物
c呼吸困难者给予氧气吸入，喉头水肿严重者行气管切开
d循环衰竭者给予抗休克治疗
e监测生命体征变化
溶血反应
溶血反应是受血者或供血者的红细胞发生异常破坏或溶解引起的一系列临床症状，是最严重的输血反应，分为血管内溶血和血管外溶血。
血管内溶血
（1）原因：
输入异型血液；输入变质的血液
（2）临床表现
第一阶段：
红细胞凝集成团，阻塞部分小血管。
患者出现头部胀痛，面部潮红，恶心、呕吐，心前区压迫感，四肢麻木，腰背部剧烈疼痛等反应
第二阶段：
黄疸、血红蛋白尿，同时伴有寒战、高热、呼吸困难，发绀和血压下降
第三阶段：
少尿或无尿，管型尿和蛋白尿、高钾血症、酸中毒，严重者可死亡。
（3）护理
A预防a认真做好血型鉴定与交叉配血试验
b输血前认真查对，杜绝差错事故的发生
c严格遵守血液保存规则，不可使用变质血液
B处理a立即停止输血，并通知医生
b给予氧气吸收，建立静脉通路，遵医嘱给予升压药或其他药物
c将余血、患者血标本和尿标本送检
d双侧腰部封闭，用热水袋热敷双侧肾区，保护肾脏
e碱化尿液
f严密观察患者生命体征和尿量
g出现休克，行抗休克治疗
h心理护理：
安慰患者，消除其紧张、恐惧的心理
42.与大量输血有关的反应
1循环负荷过重
2出血倾向
3枸缘酸钠中毒反应：
出现手足抽搐，血压下降，心率缓慢。
心电图出现Q-T间期延长，甚至心搏骤停
33.输血注意事项
1取血和输血过程中严格进行无菌操作及查对制度，要由两名护士进行查对
2输血前后及两袋血之间需要滴注少量生理盐水，以防止发生不良发应
3血液内不可随意加入其他药品，如钙剂，酸性及碱性药物
4输血过程加强巡视，观察有无输血反应，询问患者有无不适，如有应立即停止输血并进行输血反应的处理
5严格掌握输血速度，对老弱，贫血，心衰患者应谨慎
6输完血袋送回输血科保留24小时，以备输血后反应以备检查
43.记录的原则：
及时、准确、完整、简要、清晰
44.医嘱的种类
1长期医嘱（24小时以上）2临时医嘱（12小时内有效）3备用遗嘱
45.医嘱注意事项：
医嘱必须经医生签名后方有效。
一般不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时据实补写医嘱。
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