新医改的进展评述基于历史视野和全球视角的分析.docx
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新医改的进展评述基于历史视野和全球视角的分析
新医改的进展评述：
基于历史视野和全球视角的分析
李玲陈剑锋
2012-09-1310:
04:
40 来源：
《社会保障研究》2012年1期
【内容提要】新医改开展以来，我国医疗卫生事业的面貌发生了历史性变化。
五项重点工作取得了显著的成就，各地医改实践丰富多彩，实现了理论之争向实际工作的转变、中国独有的基本医疗卫生制度模式初现雏形，全社会推动医改的良好气氛正在形成；但也同时暴露出许多问题，保障公益性新机制还没有建立、各项改革没有形成合力，医疗费用快速上升，医保基金的可持续性面临挑战。
医改的核心是各级政府的执政理念和执政能力。
中央地方关系尚未理顺、利益集团阻力较大，以及官员医改考核升迁机制尚不明确。
因此，文章对下一步的改革思路的建议是，继续走政府主导的改革之路、用制度化保障医改成果、加强国家层面的顶层设计、推进上注重发挥社会主义制度的优势。
【关键词】新医改政府医疗卫生
近年来，特别是2009年4月党中央、国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》以来，在科学发展观的指导下，我国医药卫生体制改革深入进行，取得了令人瞩目的巨大成就。
虽然目前还有不少亟待解决的问题，有些甚至是很难突破的问题，但是同医改之前，绝大多数农民没有医疗保障、23的乡镇卫生院无法正常运行、城乡居民普遍感到看病难看病贵、因病致贫时常发生、公共卫生危机应对乏力、医患矛盾和医疗卫生成为社会矛盾焦点的状况相比，我国医疗卫生事业的面貌发生了历史性变化。
我们发挥社会主义制度集中力量办大事的优越性，只用了几年的时间，就重建和加强了公共卫生服务体系、基层医疗服务体系，初步建立了基本药物制度，并对公立医院改革、医学人才培养、医疗信息化建设、中医发展等许多问题进行了深入探索，覆盖全体公民的基本医疗卫生制度正在形成。
这些成就不仅解决了一些多年来存在的问题，提高了党和政府的威信，回归了医疗卫生工作的本来职责，而且为进一步深化改革打下了基础。
本文将对新医改3年工作进行回顾，分析其中的主要成就和目前存在的问题，并给出下一步改革思路的建议。
一、3年医改工作的主要成就
新医改的总体目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
（一）主要工作进展取得阶段性成果
2009年4月，《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》①提出了最近3年重点完成的五项工作。
截至目前，这五项工作都有很大进展。
一是基本医疗保障制度基本实现全覆盖。
三项基本医疗保障制度（城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗）已经覆盖了12.8亿人，医疗保险覆盖率从2000年的15％左右提高到2011年底的95％。
②二是基层医疗卫生服务体系得到完善。
过去2年，中央政府已投入471.6亿元③用于基层医疗卫生服务体系建设④，基层医疗卫生机构的硬件设施得到显著改善，群众对基层医疗卫生服务的利用明显增加。
三是基本公共卫生服务均等化正在加快推进。
10类国家基本公共卫生服务项目、7项重大公共卫生服务行动在全国范围内开展，人均经费标准逐步提高，公共卫生服务受惠面明显扩大。
⑤四是国家基本药物制度开始建立。
国家制定了包括307种常见药品的基本药物目录。
截至2011年6月底，基本药物已经在98％的政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务机构开始使用，28个省份已经实现全覆盖目标。
在基本药物政策执行到位的地区，基本药物价格一般下降30％～40％。
⑥五是公立医院改革试点进行了一些初步探索。
全国确定了16个公立医院改革试点城市，公立医院推出了一系列惠民便民政策和措施，广泛开展了预约挂号、节假日门诊、优质护理工程、推广临床路径、进行支付制度改革等措施。
（二）3年医改工作的重要意义
3年医改工作所取得的成就，不仅在于各项工作目标的完成，其重要意义更体现为以下三个方面：
1.全社会重视医疗卫生的气氛逐渐形成
经过3年医改工作的进行，全社会重视医改的气氛已经逐步形成。
百姓对医改形成了较高的期待、政府各部门对医改更加重视、医院及医药相关产业对医改的方向更加明确。
这为医改的持续推进创造了有利局面，对于克服医改中的政治周期具有十分重要的作用。
这个形成过程与医改推进工作紧密联系，互相促进。
一是，医改工作建立在百姓的强烈呼声之上。
2008年1月8日，国家统计局公布了2007年全国群众安全感调查主要数据公报。
⑦在所列出的13类社会问题中，“医疗问题”最受关注，15.3％的被调查人选择“医疗问题”为最关心社会问题。
二是，医改方案让更多人关注医改、参与医改。
2008年10月14日，发改委公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》，引起社会热烈反应和激烈讨论。
据统计，在意见征求期内收到27892条意见及建议。
⑧三是，社会关注带动了政府工作方式的转变、让医改工作落到实处。
2010年12月24日上午，十一届全国人大常委会第十八次会议就国务院关于深化医药卫生体制改革工作情况的报告进行专题询问，12位委员进行专题询问发言，重点集中在进一步提高医保水平、8500亿医保投入去向、用药安全、看病难看病贵等方面。
⑨询问和质询是人大对“一府两院”实施监督的法定形式。
⑩2010年，以增强监督实效为核心，全国人大常委会首次使用该询问权。
由此可见，3年医改带来的并不只是一项工作的完成，而是在社会关注的气氛下，成为下一个阶段继续深入改革的起点，为我国医疗卫生事业的长期发展和保障国民健康带来重要的历史机遇。
2011年11月16日，李克强副总理发表重要文章指出，“开弓没有回头箭”，我们必须要上下一心、开拓进取、只争朝夕，坚定不移地把这项重大改革实施好，走出探索医改这一世界性难题中国式解决办法的路子。
（11）
2.医疗卫生体制改革实现从理论之争到实践工作的转变
经过3年医改工作，我国已经用实际行动结束了持续多年的理论之争，为医疗卫生事业的发展赢得宝贵时间。
一是，结束了我国理论层面对于持续了20多年的医改“路线之争”。
新中国成立之后，我国医疗卫生同样采取了苏联的计划体制模式。
而20世纪80年代之后，随着社会主义市场经济的建立，在医疗卫生领域开始了关于“政府”还是“市场”的路线之争。
卫生部下属的《健康报》，在1979年11月16日的《情况反映》中，就汇编了7篇持“不同意见”的文章。
1990年卫生部内以政策法规司和医政司成为两种意见的代表部门，展开了激烈争论，在1993年5月的全国医政工作会议上集中爆发。
（12）2000年之后，围绕宿迁医改，争论再次升级。
路线之争使得医改方案的出台一拖再拖。
2006下半年，医疗体制改革协调小组向各界征求医改方案，2007年5月七套方案提交，但直到2008年10月征求意见稿才迟迟出台，历时2年之久。
在这一漫长过程中，我国卫生事业发展错失了很多历史机遇，形成了经济社会发展“一条腿长、一条腿短”的不利局面。
从健康指标来看，我国人均寿命从1949年左右的35岁增加到了20世纪80年代早期的70岁，高于很多收入水准比中国高的国家。
出生婴儿死亡率从250‰减少到1981年的低于50‰。
因此，1978年我国被世界卫生组织称为“发展中国家解决初级卫生保健问题的唯一典范”（13）。
然而，从1978年到2004年，中国的平均预期寿命仅增加了3.8岁，世界卫生组织2000年对全球191个成员国的卫生总体绩效进行了排序，中国排在188位。
（14）
在新医改方案公布以后，地方探索贡献出很多宝贵经验，用实际行动回答了理论之争，社会各界对政府主导的改革方向达成共识。
例如，安徽基层医改建立了维护公益性的新机制，为中国医改探索出路子，贡献了怎么做医改的方法和路径。
子长模式提供了公立医院改革的模板，对医院收支两条线、绩效管理的可行性给出了答案。
桑植医改从医疗卫生经费上，回答了医改不在于“钱从哪来”、而是“怎么花钱”“把钱花在谁身上”的问题。
二是，这是我国历史上第一次从体制机制上进行系统的改革。
力度最强、思路最明确，多项改革第一次同时进行。
相比较而言，过去的医改内容相对单一，例如1985年是医院经济管理，1998年、2003年、2007年开始的是三大医疗保险的建立。
三是，纵观各国医改历史，我国医改的规模、范围和力度让世界羡慕。
例如，美国经历了世纪医改，美国医疗卫生改革历史的终极目标始终是全民医疗保险，自20世纪初，上至罗斯福、杜鲁门、肯尼迪、克林顿、奥巴马等历任总统，下至联邦政府、州政府和各级地方政府，他们为此而经历了长达1个多世纪的努力。
然而，最终收获的也只是一些妥协的产物，“全民医疗保险”的梦想始终遥不可及。
（15）2009年初，美国新任总统奥巴马推出了美国历史上规模最大的医疗卫生体系改革计划。
2010年美国总统奥巴马3月23日在白宫签署医疗保险改革法案，在无奈的妥协下（16），取得了艰难的胜利。
然而，仅仅不到1年，2011年1月19日，由共和党人占据多数的美国国会众议院在长达5小时的辩论后，以245票赞成、189票反对的结果通过议案，取消了2010年国会通过的医疗保险改革法案。
（17）
3.中国特有的“混合模式”初现雏形，不同于世界任何既有模式
从现有的世界各国经验来看，在政府主导的医疗卫生体系下，通常采取服务保障（国家医疗服务模式）和筹资保障（国家医疗保险）两种模式。
（18）
所谓服务保障（19），是国家以税收筹资的方法办公立医院，直接提供医疗服务，全民免费医疗。
所谓筹资保障（20），是国家或社会或个人通过保险的医疗筹资方式向医疗机构支付医疗费用（也称作购买服务方式）。
相应地，政府作为筹资主体，其投人方式也可以根据直接提供和购买服务的不同，划分为“补供方”（补贴医院和医生）和“补需方”（补贴医疗保险）两类。
此外，医院作为服务提供方，其业务收入也可以根据是否具有剩余索取权分为两类。
因此，根据表1，可以将世界各国卫生体制大致分成如下几类：
情形一是以公立医疗机构为主体的国家，政府通常采取服务保障的模式，医疗机构一般不具有剩余索取权，如泰国、巴西、澳大利亚等。
（21）情形五是国家采取筹资保障模式，医疗机构具有剩余索取权，如内部市场化改革后的英国。
（22）以上这两类最为常见。
在我国历史上，最早属于情形一，政府直接办医院，医院实行收支两条线。
而随着改革开放，逐渐过渡到情形四（医院按经济规律办事）、然后发展到情形六（不给钱给政策）。
20世纪90年代末期后，我国开始建立三大医疗保险体系，但保障水平一直较低，所以长期徘徊于情形六向情形五过渡的地带。
总体而言，表现出政府缺位。
“补供方”还是“补需方”是医改之初争论的焦点。
而随着3年医改，我国加大了政府财政支出力度，同时进行了一系列体制机制改革，逐渐形成了有别于情形一和情形五之外的特殊模式——政府投入“供需皆补”，医院筹资“多种方式并存，统一使用”、患者就医报销“待遇等同”。
根据表2，介于情形一和情形二之间。
具体而言：
在第一个维度上，实现的是政府“供需皆补”和医院“多种筹资方式并存”。
一是，从政府支出方式上看，3年中中央累计财政支出为4486亿元（23），在“补需方”方面，中央对医保投入（给新农合及城市居民医保提标）为2300亿元，占中央财政医疗卫生支出的51.2％；在“补供方”方面，中央加大基层倾斜力度（如基层医疗卫生机构硬件、软件的建设，支持在基层医疗卫生机构实施基本药物制度、取消药品加成），共投入3年超过1100亿元，占24％，其余用于公共卫生和补助地方财政（24）。
二是，从医院收入结构上看，根据我们2011年对安徽某市属三甲医院的调研数据显示，该市城镇职工和城乡居民医疗保险（该市对辖区新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度进行了整合）对该医院的支付金额从2008年的8799.61万元增加到2010年的14194.64万元，占该院总收入的比重达到43.71％。
安徽基层综合改革对乡镇卫生院实行了“财政收支差额补助”的方式，根据某县2010年预算安排数据显示，乡镇卫生院补助数为2628.55万元，占乡镇卫生院总收入比重达到32.52％。
在第二个维度上，逐渐形成了医院“收支两条线”和患者就医报销“待遇等同”。
一是，通过“统一各项收入，财政收支差额补助”的方式，实现了医院的收支两条线。
以安徽为例，为了保证医疗机构不再以追求利润为动机、蚕食医保效果，通过“核定任务、核定收支、差额补助”的方式实现了医疗机构收和支的分离。
二是，从城乡居民使用上看，虽然在保费缴纳时标准不同，但在医保报销时待遇等同，实现了筹资的累进性。
同时，为了避免城市剥削农村，两个基金独立运行。
从全国来看，城镇居民和新农合整合已经成为趋势，很多地方已经或者即将进行整合，如天津市、杭州市、青海全省、金华市、潮州市、马鞍山市等。
这种制度的好处在于，一是给患者一定选择权，容易让百姓产生直观感受。
二是实现了税收筹资的累进性，有利于公平。
三是通过收支两条线，一定程度上控制了医院的营利性动机，有利于控制成本。
然而，我们也应该清醒地看到，目前实现收支两条线的医疗机构比例非常低，带来的问题恰恰是费用的快速上涨。
二、目前存在的主要问题
新医改开展以来，虽然成绩显著，但同时也暴露出很多问题，在新的体制下，“公益性”的运行机制还没有完全建立起来，百姓“看病难、看病贵”的问题没有得到根本解决。
具体表现在以下五个方面：
一是卫生总费用上涨的速度比以前更快，蚕食医保成果。
短短几年时间，我国卫生总费用就从2006年的9843亿元增长到了2009年的17204亿元（25）、2011年的约22224亿元（26），4年时间翻了一番多。
这样一来，尽管报销比例不断上升，但是群众自己负担的那部分医疗费用并没有显著下降，有些地方还上升了。
二是药品集中招标采购机制不完善，但医和药之间的利益链条并没有打破，流通环节虚高费用尚未真正降下来，百姓实际药费降低并不明显。
这个问题对于基本药物和非基本药物都是存在的。
三是医疗资源和医疗需求向上集中的问题没有得到改变，没有通过“强基层”实现“重心下沉”。
四是公共卫生项目开展效率不高，没有有效实现“关口前移”，例如，在我们调研过程中发现，由于上级单位没有明确如何使用，医疗机构按要求建成的电子健康档案普遍变成“死档”。
五是公立医院改革尚未完全破题，医院的逐利机制并未改变，在控制药费的同时，检查费用替代性地增加。
例如，次均门诊费用和次均住院费用中，药品和检查费用加总所占比重基本没变，门诊两项之和在80％以上，住院两项之和在50％以上。
（27）
造成以上问题的深层原因在于医改推进主体和利益相关者之间的博弈，使得医改推进过程偏离设计初衷。
具体表现为三个方面：
中央地方博弈、利益集团阻挠，以及官员医改工作考核及升迁机制的预期。
（一）中央地方关系还未理顺，地方多数不积极响应
中央地方的关系主要体现为“财权”和“事权”不匹配下的博弈，医改也不例外。
医改推进自上而下，地方在制定决策的过程中缺乏参与。
但是从财政支出结构上看，中央支出小于地方（中央财政占3年累计支出的比重为31.81％）（28），在地方上，各级政府间也采取层层下放的策略。
以安徽某县为例，经测算，该县推进综合改革应保障经费总额为3185.15万元（其中：
省财政1112.27万元，市财政121.8万元，县财政1907.28万元，乡财政43.8万元）。
在这样的情况下，下级政府多数反应不积极。
表现出来的主要问题可以概括为五个方面（29）：
一是“打折扣、缺斤两”，例如，在医疗卫生机构基本建设资金上，政策明确了各级财政的分担比例，但到了有些市、县就走样，不足部分只好由医疗卫生机构自筹解决，导致负债率上升；二是“脚步慢，跟不上”，例如政策要求对公共卫生机构实行全额补助，但一些市、县仍未执行，导致这些机构只能靠行政性收费、罚没收入、卖二类疫苗和预防性体检来维持项目。
三是“单打一，不配套”，故意片面理解、选择性执行政策。
四是“雷声大、雨点小”，按照上级文件“依葫芦画瓢”，照搬照抄，并没有转化为本地的具体行动方案。
五是“拆东墙、补西墙”，擅自更改医保基金使用用途，侵害参保人员合法权益。
（二）改革尚未触及核心利益，体现决心不足
在西方发达国家，利益集团已经成为反对医改的重要力量。
我国在改革开放30年的过程中，社会各方也逐渐形成了不同的利益诉求，对下一步的改革形成了阻力。
在医疗卫生领域，市场化改革主要形成了两个既得利益体，新医改3年工作尚未触及这些核心利益，体现决心不足。
一是使得药品生产流通环节形成利益链条。
在新医改方案的制定过程中，可以看出向医药公司的妥协。
例如，在《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》中（30），提出基本药物实行“定点生产，统一配送，并在包装上标示药价”。
在征求意见过程中，在医药企业的强烈要求下，删去了这一要求，改为以省级为单位进行招标采购。
（31）这样，就给药企公关留下了空间。
从结果上看，药费上涨成为了卫生总费用上涨的重要动因。
2009年比2008年综合医院门诊病人医药费、出院病人人均医药费分别增长9.7％和9.1％。
（32）
二是公立医院内部复杂的利益关系。
在市场机制和医院经营自主权的背景下，灰色收入成为一部分医生的主要经济来源，形成医务人员之间的巨大收入差距，并由此形成了药厂、医药代表、医生、护士长、院长之间复杂的利益关系，最终转嫁为患者的疾病负担和医保基金负担。
核心在于医院和医生逐利的动机还没有改变，一方面由于政府补助不足，另一方面在于医院作为既得利益体对于经营自主权的捍卫。
对于这个核心问题，新医改还没有触及。
我们在某县医院调研时发现，该县医院2008—2010年，住院药品收入从2008年的460.16万元增加到2010年的2514.58万元，每年增加133.8％。
次均住院药费从741元增加到3068元。
药占比从47％上升到62％，医院创收的行为显著增强。
（三）社会对医改力度是否持续信心不足，地方实践者持观望态度
在这次自上而下的体制改革中，虽然做出了五项工作的总体部署，但具体执行方案并不明确，总体上采取的是“地方先试点”的方法。
近些年，在全国医改试点过程中，贡献出很多不同的经验和教训，例如宿迁产权化医改、闵行医疗信息化改革、神木免费医疗、子长公立医院改革、桑植住院免费改革、安徽综合改革等。
这些经验在社会上受到关注，但也同时饱受争论，上面对此却缺乏一致性意见，导致地方医改主要领导者命运也各不相同。
这向社会传递了官员医改升迁考核机制具有“高风险”的信号，使得一些求稳的地方官员不愿意“冒风险”主动挑起改革重任。
在我们对某县县委书记的访谈中，对方讲到：
医改已经不再是“付不付得起钱”的问题，而是“愿不愿意”的问题——改革如果成功，是否能得到认可？
改革过程中一旦出现问题，谁来负责？
改革可以持续多久，由谁来决定？
所以，综合考虑这些问题，除非得到上面强有力的支持，否则最好的方式是上行下效、按部就班。
三、关于下一步的改革思路的建议
针对我国医改所取得的成就和目前存在的问题及其深层原因，本文对下一步改革的改革思路给出以下四个方面的政策建议：
（一）坚定继续走政府主导的医改方向，不断强化政府责任
对比美国的世纪医改，我国之所以可以在3年时间内取得各项工作的巨大进展，得益于政府主导；从我国医改历史上看，这一轮“以政府主导、回归公益性”的改革是对历史负责的表现；从阶段性成果上来看，百姓已经对“政府责任”形成期待；从地方经验上来看，凡是政府责任越到位的地方，改革效果越好；从改革的长期性来看，各项工作奠定了良好的基础，但若要将其真正转化为百姓实惠，必须在下一阶段改革中更加明确政府责任。
因此，只有继续走政府主导的道路，我国医改才能最终取得成功。
（二）将医改的成果用制度化加以保护，形成长效机制
从我国这轮医改的过程中看，主要是通过各级政府、各个部门通过行政命令和政策文件推动的。
优势在于行动迅速，不足在于缺乏长效机制。
因此，新医改取得的阶段性成果必须通过制度化加以保护。
一是要在行政体系内部形成明确的问责体系，例如，上级政府对下级政府、政府对各组成部门医改工作进展进行定期考核，考核结果与官员个人升迁挂钩。
二是要通过立法的形式对这轮医改所建立的制度加以保障，防止改革“开倒车”。
例如，尽快制定《基本医药卫生保障法》、将卫生财政投入纳入预算管理。
三是要加强社会的监督权，通过现代信息技术手段，让医改各项工作阳光操作，赢得社会支持。
（三）要加强国家层面的顶层设计，全国上下形成合力
在具体的实施路径上，要加强国家层面的顶层设计。
一方面要在众多试点之后，给出明确的改革方向和实施路径，避免地方改革推倒重来，减少地方观望情绪。
另一方面要对各项医改措施进行协调，创造激励相容的新机制，维护公益性。
创造新机制包括两块内容，一是要理顺各部门之间相互配合的关系：
安徽省实施以基本药物制度为突破口，统筹推进基层医疗卫生机构综合改革。
他们发现，单纯通过财政补贴“药品零差率”政策减少的药品收入，并没有从根本上解决基层医疗机构“以药养医”的经济链条，于是要彻底改变自收自支的情况，必须首先让医疗机构恢复公有产权，然后核定收支、实行财政差额补偿，为此要改革人事、分配制度，确定合理支出水平、创造激励机制。
二是要制定可操作性强的文件，明确责权利和关键的时间节点：
安徽为了推进综合改革，经过反复酝酿，最终形成了“一主三辅五配套”的政策文件。
在我们调研过程中，很多基层工作人员表示，这是他们见过的最具有可操作性的文件，所以能够保证改革自上而下不走样。
（四）要充分发挥社会主义制度的优越性，让百姓在医改中真正得实惠
最后，在实施的过程中，首先要明确社会主义的内涵，始终把老百姓的利益摆在第一位，以此为决心、破除利益集团的阻力。
其次要充分发挥社会主义制度的优势，做好组织纪律保障。
从安徽经验来看，在改革推进方法上形成了一套科学而强有力的方法。
一是深入调研，在决策层统一思想。
二是带着成熟的方案搞改革试点，判断可行性。
三是强化领导，让各级一把手重视医改。
四是包保责任，确保组织保障。
五是加强宣传，营造社会氛围。
六是科学评估，反馈改革效果。
这对我国整体推进医改积累了宝贵的经验。
注释：
①国务院关于印发《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》（国发［2009］12号）。
②国务院医改办．基本医改覆盖12.8亿人[EB/OL].http:
//www.12312.gov.cn/article/yplt/ygdt/201110/1260381_1.html,2011-10-14.
③430亿元用于农村三级医疗网络建设，41.5亿用于城市社区卫生服务体系建设，并未包括设备购置。
④中国财经报．我国基层医疗卫生服务体系逐步健全[EB/OL].http:
//www.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/caijingshidian/zgcjb/201112/t20111222_618157.html,2011-12-22.
⑤求是．李克强：
不断深化医改推动建立符合国情惠及全民的医药卫生体制[EB/OL].http:
//cpc.people.com.cn/GB/64093/64094/16266978.html,2011-11-16.
⑥毛群安．中国医药卫生体制改革的进展与挑战[EB/OL].http:
//topics.gmw.cn/2011-09/10/content_2617231.htm,2011-9-10.
⑦国家统计局．2007年全国群众安全感调查主要数据公报[EB/OL].htt
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