老年人能力评估项目申报方案00002.docx
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老年人能力评估项目申报方案00002
老年人能力评估项目申报方案
六、项目实施方案
（一）养老评估背景
随着我国老龄化、高龄化快速发展，养老产业越来越重要。
习总书记在十九大报告中指出：
“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。
据悉，过去的30年间，全国65岁以上的人口在总人口的比重增长了1倍，随之而来的就是大量的慢性疾病患者与失能老人的出现。
卫生统计数据表明，城市老年人群患病率高出总人口1倍以上，80%的老年人患有某种慢性疾病，65岁以上的老年人残疾率和失能率为总人口4倍，患病和失能限制了老年人的日常生活和社会参与，极大地影响着他们的生活质量。
2013年民政部发布了《老年人能力评估》的行业标准，按能力完好程度将老年人划分为4个等级：
能力完好、轻度失能、中度失能和重度失能。
养老机构作为长期照护机构的主体，建立完善的评估体系是实现长期照护服务按需供给，合理分配养老服务资源的必要需求。
（二）评估对象需求分析
我市60岁以上老年人口已超过104.27万，老龄化率17.75%。
老龄人口持续增多，高龄老人占比不断增加，子女工作压力增大，无暇照顾老人，空巢及独居老人增多，老人因性别、年龄、健康状况和经济能力等不同综合呈现多样的个性化需求，并且老年人的需求是复杂的、长期性的。
其复杂性在于老年人的需求包含多种类别、分为多种程度。
例如，患有残疾的老年人，患有不同种类疾病的老年人，与患有多种疾病的老年人，他们的需求都迥然不同。
即使同样患有残疾的两位老年人，由于残疾的类型和程度的不同，两个人的需求也不尽相同。
因此，服务的提供变得复杂、多样。
持续增长的老年人口、复杂多样的老年人需求和老年人长期照护带来的巨额开支，与有限的健康照护资源形成强烈对比，为全社会带来日益增加的养老压力。
在此背景之下，如何评估老年人的长期照护需求，将服务有效递送至需要帮助的老年人，已经成为养老服务中最重要的问题之一。
在市城区的社区，你所见到的基本都是老年人，60-70岁，身体健康的老人，生活状态还相对较好，生活可以自理，可以独立参与各种社会活动，儿孙成群，其乐融融，生活幸福，生活幸福指数较高；而相对于70岁以上的老人，大多身上有各种不适，如关节疼痛、高血压、心脏病等等，他们只能在社区周围活动，太远的距离会增加身体的负担，所以他们的生活相对单调。
更有甚者，如老年认知症患者、不便行走的老人、子女不在身边的老人，他们的活动范围就是在家里，或者是托老所，保姆护士、照料日常生活、搀扶着活动或者依靠辅具，经常去看望他们，你就能体会到孤独和无望的感觉。
当然，也会有十分乐观的老人，但他们的内心依然是孤独的。
（三）养老评估开展的工作原则与意义
1、评估的工作原则
在推进养老服务业健康可持续发展的过程中，老年人能力评估是重要的一步，为准确量化老年人真正需求和合理配置养老服务资源提供了依据，是实现合理化、规范化提供养老服务的基础。
只有通过老年人能力评估，才能掌握老年人需求、合理分配资源、明确养老市场供需以及建立长效的监督机制。
（1）评估是一次实践性强的技能，是确定护理分级等级、合理配置养老护理人力资源、制定护理服务收费的重要依据；
（2）通过熟悉、熟练操作，评估可以制定科学规范的照护计划，可以与服务长者，家属进行有效的沟通；
（3）发展老年人的需求，从日常生活到精神到心理各方面提升老年人的服务品质，让长者有尊严、健康幸福的生活；
（4）可以方便机构在安全、质量等方面全面提升；
（5）可以与政府相关部门完善对长者的福利政策；
（6）在规范养老护理人员行为、提高老年人生活质量、保障老年人安全的过程中发挥重要的作用。
2、评估的意义
（1）开展老年人能力评估工作是为老年人提供精准服务的基础。
如生活自理能力是老年人保证独立生活的最基本能力。
一旦自理能力丧失,老年人的生活就需要有外力的介入，这会给家庭乃至社会带来负担。
为此,评估老年人的生活自理能力,有助于提前发现并避免或者延缓生活自理能力的丧失（早发现、早干预、早治疗）,不仅可以提高老年人晚年生活质量,对于国家和社会也具有重要的医疗经济学意义。
（2）开展老年人能力评估是提升养老服务质量的助推器。
提升养老服务质量离不开标准化建设，只有对老年人的生理、心理方面进行全面的评估，才能够了解到老年人的需求，制定科学的照护计划，推动建设一系列配套的标准化的、规范化的养老服务制度，保障老年人养老服务需求，提升养老服务水平。
（3）开启老年人能力评估是为政策制定提供依据。
有了深入基层的评估、筛查、调研，各有关部门就可摸清底数，建立经济困难的失能和高龄等老年人补贴制度，保障困难老年人居家养老服务需求，为政府制定支持政策、扶持服务项目、分配资金等提供分区域、分人群、分项目等方面的精准数据支持，使政府制定老年人需求规则及运营补贴政策方面有据可依，从而保障社会服务的有限供给，实现资源的合理配置。
（4）建立健全养老服务评估机制，不断完善老年人权益保障制度和养老服务体系建设。
通过评估，发现不足和缺点，为政府制定政策以及购买老年人服务提供依据，为养老机构长远的发展获得更多的资源，有利于从战略和全局高度推动养老服务业发展，有效应对人口老龄化，使更多的老年人受益。
（四）开展评估工作的具体措施
1、培养一支高效的专业化的评估团队，为分析判断老年人的综合健康状况提供全面、准确的信息依据。
评估，虽然有疾病共性的表现，但老年人随着年龄的增长，反映出疾病非典型的临床症状，其症状、体征不明显，因此评估要因人而异。
4、采用规范化的服务流程，确保评估结果的客观公正。
4.1老年人评估的方法与步骤
4.1.1收集资料：
首先必须对老人的基本功能情况有所了解，如关节活动范围、平衡性、肌力等，以确定其残存的技能和缺陷，以及是否需要专门的设备如轮椅、步行椅、还应确定感知和认知功能。
4.1.2人员组织：
每次评估至少由2名评估员，采用询问法和观察法评估，观察其实际操作能力，而不是依赖回答。
4.1.3量表使用：
采取总的指令，如穿衣，也可以基于具体的指令按照先简单后复杂的项目进行。
4.1.4评估报告：
逐项填写老年人能力基本信息表，录入数据库，系统自动评分，确定能力等级，评估员、老人或照顾者签名确认归档，确保老人的隐私权。
”
4.1.5动态评估：
有初始评估（准入评估）、定期评估、及时评估。
4.2.1测试：
如站立、转移、行走等。
4.2.2观察：
老人动作、行为、反应
4.2.3询问：
询问当事人或其他相关人员
4.2.4查找：
相关病例、临床检查报告
4.3.1评估时，语速应减慢，语言清晰、语气关心、体贴。
4.3.2问题直接简单，需要掌握好与老人沟通时的分寸。
4.3.3适时停顿和重复，确保老人能够准确理解问题与完整地回答问题。
4.3.4耐心倾听、适当与老人互动、拉近距离。
4.3.5保护老人的安全，根据具体情况提供适当的协助。
随着年龄的增长，老年人机体必然发生全身各种退行性的生理性或病理性变化，这两种变化过程往往在多数老年人身上同时存在，相互影响，有时难以严格区分，使老年人主观感受增强。
因此，在采集病史中要注意患者的主观感受，学会辨别生理性与病理性的健康问题。
使用老年人能够理解的语言或非语言进行沟通。
一些老年人由于视力、听力等感觉功能下降，智力和思维能力改变，记忆力、尤其是近期记忆明显下降，因而反应速度减慢，在限定的时间内接受新知识和新事物的能力较年轻人差。
因此，在采集病史资料时，要用简单、明了、易懂的语言与老年人交流，并可运用肢体语言如手势、写字等方式与老年人沟通，收集健康资料。
4.6评估环境适宜、时间充分
老年人基础代谢下降，感觉功能下降，血流缓慢，体温调节功能降低，怕冷，耐力差，皮肤干燥，视力和听力下降。
所以，在评估过程中要注意保温，室内温度以18~26℃、湿度40~60%为宜。
环境安静、安全；光线柔和、适度，必要时应在私密的环境下进行。
同时，老年人思维能力下降，多种慢性疾病并存，因此很容易感到疲劳。
护理人员应根据老年人的具体情况，保持老年人舒适的体位，分次进行健康评估，让其有充足的时间回忆过去发生的事件，这样既可以避免老年人疲惫，又能获得详尽的健康史。
4.7保证评估资料的完整、客观、真实
评估资料要实事求是，不可主观臆断，以防影响下一步的护理。
健康评估内容包括躯体评估、心理评估、生活质量评估等，为了较全面的收集评估资料，需要选择针对性地评估量表及工具进行评估。
在评估方法上有交谈法、观察法、量表评定法、体格检查及参考辅助检查法等。
常用的评估工具有体温计、血压计、听诊器、评估量表等。
老年人入院后的首次评估应及时进行，评估记录在24h内完成。
其次，护理评估和及时记录要贯穿于老年人入院全过程，以及护理操作前、中、后，随时反映老人的动态变化。
5、采用信息技术，实现智慧评估，提高效率。
现今是一个用数据说话的时代，数据具有客观性、有效性，信息技术的出现促进了各行各业的快速发展，信息化、互联网已深入人心。
评估工作牵涉到人员多、项目多、数据量大、情形复杂，统计难度大等诸多因素，单纯靠人工评估和统计分析效率低，而且难把握，易出错。
采用信息技术，大力推广老年人能力评估软件的开发与应用，将养老与信息化有效地进行了结合，使之前繁琐的人力评估转变成了软件评估，很大程度上减轻了评估人员的工作负担，同时加强了评估的准确性，避免了人的主观性思维（主要是来源于评估员），实现智慧评估，从而减少失误，省时省力，提高效率，最终达到提升机构服务品质的效果。
如下图《评估系统功能介绍》所示。
6、科学评估确定老年人能力等级，提供个性化服务。
根据评估时间，能力评估分为首次评估，即准入评估，以及持续评估，又称之为跟踪式评估。
首次评估时，每一名老年人，需要2名评估员同时为期进行能力评估，以便评估工作的顺利开展，同时也能很大程度地节省人力物力。
通过对老年人的日常生活活动，精神状态、感知觉与沟通、社会参与4个方面的评估，确定老年人能力初步等级，结合老年人过往病史，近期发生意外事件等因素，确定老人按能力完好程度划分为不同等级，掌握老年人各个方面的照护需求，从而制定科学合理的照护计划，为老年人提供切合实际的个性化服务。
在实际操作过程中，要根据评估对象的某些特殊情况对我们的评估结果进行等级调整。
例如：
某一评估对象，评估结果为1级即轻度失能，但由于本人口述或家属转述评估对象在近一个月内跌倒2次，则评定结果需要在之前的结果上上升一级，即最终评定结果为2级中度失能。
7、实行评估保密原则，防止老人信息泄露。
老年人能力评估从广义上也是咨询的一种，当这种咨询关系建立后，进行评估（日常、精神状态）时如当场公布评分或者老年人的等级，从老年人心理健康的方面来讲我们认为是不合适的，这种暴露可能会使老年人对自己产生负性的心理标签。
在养老评估工作中，无论是社工服务还是心理咨询都强调保密原则。
对评估员进行保密原则的培训，对服务对象或者来访者本人以外的人进行保密，防止其接受服务的信息泄露，对其造成二次伤害，不当场公开信息，除非来人意志非常清晰又极力要求。
（五）养老评估工作中的重点难点
1、老年人能力评估工作需要提高从业人员信息化水平。
随着信息化的发展以及养老机构标准化建设的开展，都要求养老机构进行信息化管理。
老年人能评估方面的信息化管理包括测评工具的开发，数据的收集、分析、处理等。
每一步的进行都需要从业人员具备一定的计算机运行的能力，只有这样才能更好的开展自己的评估工作，相关人员才能对收集上来的数据进行区域养老服务分析，合理的分配区域资源，建构科学、多元化的养老服务体系，保障服务的质量，紧跟时代养老步伐。
2、养老服务需求无限与资源有限的现状相冲突。
伴随养老服务发展降低成本，提高工作效率，通过经营自己有限的资源，或通过第三方或者内部的管理优化实现资源的需优化利用，这已经是众多从事养老服务机构面临的现实困难。
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