母婴保健技术服务执业许可申请登记书.docx
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母婴保健技术服务执业许可申请登记书
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位（章）
法定代表人（章）
登记号
机构性质
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
广东省卫生厅印
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。
3、附表2-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表2-2服务对象填写要求同4
6、附表2-2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、附表2-3在科室设置情况表的口内用划“勾”方式填报。
8、附表2-3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
9、附表2-4在每项空格中填写相应项目的人数。
10、附表2-4达式人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健专项技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、附表2-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。
医疗保健机构简况
机构名称
机构评审批准等级：
级等
登记号（医疗机构代码）
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他
隶属关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）
主管单位名称
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）
机构地址
电话
传真
邮政编码
法
定
代
表
人
姓名性别男女
主
要
负
责
人
姓名性别男女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
服务方式社区母婴保健门诊住院家庭病床巡诊其他
床位数
备注
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在口内打勾
代码诊疗科目备注
口01妇女保健科
口01．01青春期保健
口01．02围产期保健
口01．03更年期保健
口01．04。
妇女心理行为
口01．05妇女营养
口01．06女职工职业保健
口01．07其他
口02儿童保健科
口02．01集体儿童保健
口02．02儿童生长发育
口02．03儿童营养
口02．04儿童心理行为
口02．05儿童五官保健
口02．06儿童康复
口02．07其他
口03婚检专科
口03．01男性婚检
口03．02女性婚检
口04妇产科
口04．01妇科
口04．02产科
口04．03计划生育
口04．04内分泌
口04．05生殖健康
口04．06其他
口05儿科
口05．01新生儿急救
口05．02小儿传染病
口05．03小儿消化
口05．04小儿呼吸
口05．05小儿心脏病
口05．06小儿肾病
口05．07小儿血液病
口05．08小儿神经病学
口05．09小儿内分泌
口05．10小儿遗传病
口05．11小儿免疫
口05．12小儿营养不良性疾病防治
口05．13其他
口06内科
口07外科
口08眼科
口09耳鼻咽喉科
口10口腔科
口11皮肤科
口12精神科
口13传染科
口14麻醉科（手术室）
口15医学检验科
口15．01常规检验
口15．02生化检验
口15．03内分泌检验
口15．04临床免疫
口15．05遗传检验：
细胞检验分子检验
口15．06其他
口16病理科
口17医学影像科
口17．01X线诊断专业
口17．02超声诊断专业
口17．03超声诊断专业
口17．04脑电及脑血流图诊断专业
口17．05神经肌肉电图专业
口17．06其他
口18中医科
口19其他
人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
儿童保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
婚检专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女男
女男
女男
女男
女男
妇产科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
儿科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
遗传科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
泌尿专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检验科
主任检验师
副主任检验师
主治检验师
检验师
检验员
医技科室
主任技师
副主任技师
主治技师
技师
技术员
护理专业
主任护士
副主任护士
主管护师
护师
护士
护理员
母婴保健技术服务仪器设备情况
婚前医学检查设备
有（数）
产前诊断、遗传病诊断设备
有（数）
设
备
项
目
名
称
（1）妇科检查台、检查床
（1）B型超声诊断仪
（2）男女婚检常规器械
（2）普通双目、三筒研究显微镜
（3）听诊器、血压、体重计
（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱
（4）化验和X光机辅助设备子
（4）普通电冰箱、普通离心机
（5）其他
（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器
终止妊娠、结扎手术设备
有（数）
（6）超净工作台
（1）手术床、器械台、柜
（7）大容量普通、台式高速离心机
（2）负压吸引器、冲洗设备
（8）低温电冰箱、恒温水浴箱
（3）照明灯、紫外线消毒灯
（9）低压、高压电泳仪
（4）常用消毒药品或制剂
（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器
（5）必备抢救设施及物品
（11）普通天平、分析天平
（6）手术包
（12）PCR热循环仪、液体混合器
（7）供血、配血、输血任务
（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
（8）供氧、抢救监护设备
（14）三用紫外分析仪
（9）消毒设施（高压灭菌锅）
（15）紫外发光，荧光分光光度计
（10）有关检验等辅助设施
（16）酶标仪、同位素检测仪
（11）转送危、重病人设备
（17）其他
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称
上级行政主管部门签署意见
年月日（章）
审查、主管领导意见、局长核批
审查人员意见
签字：
年月日
卫生监督所
主管
领导
意见
签字：
年月日
卫生局
科室
意见
签字：
年月日
卫生局
主管
领导
意见
签字：
年月日
局长
核批
签字：
年月日
核准登记事项
登记号（医疗机构）：
医疗保健机构类别：
名称：
地址：
邮编：
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
服务对象：
服务方式：
申请技术服务审批项目：
核准技术服务许可项目：
核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗保健机构开民用工业母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录
记录人签字：
年月日
备
注
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