压疮管理制度及流程doc.docx

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压疮管理制度及流程

精选资料压疮管理制度及流程长沙医学院附属第一医院护理部目录一、压疮风险评估与报告管理规范二、压疮风险评估制度三、压疮预防制度四、压疮预防指引五、压疮创面护理操作流程六、预警风险压疮患者追踪记录七、压疮危险因素评估八、Braden评分标准说明九、Braden压疮风险评估护理措施单十、病人难免压疮知情通知书十一、病人皮肤压疮观察记录表十二、压疮风险预警报告表十三、病人难免压疮申报表十四、压疮登记表一、压疮风险评估与报告管理规范

（一）、建立压疮风险评估与报告制度和程序、压疮风险评估：

积极评估病人情况是预防压疮关键的一步对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析预测压疮风险入院后定期或随时进行评估急性病患者应在入院时进行评估此后每h评估次或当患者病情发生变化时随时评估长期护理的患者应在入院时进行评估此后第个月内每周评估次之后每月评估次当患者病情发生变化时随时评估。

、压疮风险上报告制度和程序：

一旦发现有压疮危险的病人要对病人进行压疮风险评估向病区护士长、科护士长、护理部报告：

并做好交接班填写压疮报告单上报护理部。

（二）、认真实施有效的压疮防范制度与措施、健全的培训计划：

压疮评估表的理解与应用压疮预防措施、制定明确的压疮预防指引：

针对不同程度的压疮风险制定相应的预防指引包括体位转换减少摩擦力和剪切力压力减缓用具的使用皮肤护理：

营养支持：

健康宣教等。

对高危病人实行重点预防。

、压疮预防措施的落实：

对皮肤高危因素和压疮上报患者病区或科内组织护理查房必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导制定个体化的预防措施认真落实执行预防措施压疮预防效果的跟踪。

（三）、压疮诊疗与护理规范实施措施、压疮监控与管理制度的建立：

建立伤口小组发挥专科护士的作用完善的压疮上报、会诊、处理制度定期开展压疮发生率、患病率调查压疮预防与治疗效果的跟踪。

、压疮会诊制度的建立与落实：

（）造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：

对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导制定个体化的预防和治疗措施同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论提出建设性意见。

（）不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊：

对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织人以上的会诊对其压疮发生进行定性讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。

、掌握压疮处理原则：

应用伤口湿性愈合理念处理伤口正确的伤口评估根据伤口情况合理选用敷料正确选择伤口清创方法确保安全伤口细菌培养取样方法正矾掌握转介医疗处理的指征。

、准确填写压疮评估与护理记录单：

压疮记录内容必须与讦估相符：

能突出专科特点如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。

、正确分析影响压疮愈合的主要因素：

全面评估影响压疮愈合的因素：

综合分析确定主要因素针对主要因素制定解决方法。

二、压疮风险评估制度、使用Braden评分力求客观、准确、及时。

、评估人员：

由管床责任护士或组长按要求评分新入院的病人当班护士完成有风险因素时及时报护士长、评估对象：

（）意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失（）危急重症、严重的慢性或终末期疾病（）营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱（）严重脱水、严重水肿（）疼痛及其他原因所致固定:

如骨折、上支架、石膏等（）心血管疾病:

心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病（）腰以下手术、手术时间h的（）组织创伤、烧伤、烫伤等（）长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物（）入院时已有压疮或陈旧性压疮史,年龄≥岁的非体检患者。

、评估时间：

（）急性、危重等压疮高危患者：

在入院时（含急诊科病人）进行评估。

（）长期卧床护理的患者应在入院时进行评估此后个月内每周评估一次住院个月后每月评估。

（）手术患者：

腰以下手术、手术时间h的则手术后及病人返回病房时评估。

（）如果评分显示无发生压疮的危险且病情稳定者可终止评分如有病情变化及时评估。

、当病人转科时资料跟随需要填写交接记录:

Braden评分结果及皮肤状态。

、Braden评分结果（）Braden评分分为低危人群《压疮风险预警报告表》在科室保存。

）每小时翻身一次。

）协助患者做最大限度的身体移动。

）保护受压部位使用减压装置。

）处理危险因素的存在。

）告知患者及家属。

）告知护长并每周评分一次。

（）Braden评分分为中危人群《压疮风险预警报告表》在科室保存。

）每小时翻身一次。

）°侧卧时并使用软枕保护受压部位使用减压装置。

）责任护士根据病情进行身体移动。

）告知患者及家属并签名。

）告知护长并每周评分两次高责每天评估。

（）Braden评分≤分为高危人群。

填写《压疮风险预警报告表》及《Braden压疮风险评估护理措施单》《压疮风险预警报告表》上报护理部。

）每小时翻身一次。

）°侧卧时并使用软枕保护受压部位使用减压装置。

）护士根据病情进行身体移动。

告知患者及家属并签名）填写压疮风险报表小时内上报护理部、报告压疮小组组长。

）责任护士每班评分高责每天监督执行。

三、压疮预防制度患者住院期间积极消除诱发因素护士工作中做到“六勤”：

勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。

每班切实落实防范措施并对皮肤情况严格交接班。

、避免局部组织长期受压：

（）有压疮危险的患者建立翻身卡定时翻身。

（）保护骨隆突出和支持身体空隙处。

（）正确使用石膏、绷带及夹板固定。

、避免摩擦力和剪切力的作用。

、避免局部潮湿等不良刺激。

、促进局部血液循环：

（）对长期卧床患者每日进行全范围关节运动维持关节的活动性和肌肉紧张促进肢体血液循环减少压疮的发生（检查、按摩受压部位定期为患者温水擦浴、全身按摩。

、改善机体营养状况在病情允许情况下摄入高蛋白、高热量饮食必要时输血、血浆或人体白蛋白。

同时应补给足够的矿物质和维生素尤其是维生素C。

以增强机体抵抗力和组织修复能力。

不能进食的患者就考虑由静脉补充。

、健康教育：

向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。

四、压疮预防指引使用《压疮风险预警报告表》对患者进行评估后对具有压疮危险因素的患者应采取如下预防措施。

当评分≤分时☆按要求应实施压疮上报、登记、随访等工作。

操作流程要点说明五、压疮创面护理操作流程操作流程要点说明SHAPE*MERGEFORMAT六、预警风险压疮患者追踪记录科室床号住院号

　□病危□病重□Ⅰ级护理报告时间：

姓名：

性别：

年龄：

入院时间：

疾病诊断:

压疮诊断□院外带入：

期。

□填写《病人皮肤压疮观察记录表》若＞Ⅲ期会诊：

□有□无。

□预警风险:

上报时Braden评分：

分。

□难免压疮：

预警：

□有□无□院内发生：

期。

□填写《病人皮肤压疮观察记录表》预警：

□有□无申报难免压疮：

□有□无。

会诊：

□有□无。

压疮预警部位：

A枕后□B耳廓□C肩胛□D肘部□E腕部□F髋部□G骶尾□H臂部□L髌骨□J外踝□K内踝□L足跟□M其它（）目前已落实护理措施□、使用《Braden压疮风险评估护理措施单》并落实到位。

□、使用《压疮护理单》并落实到位。

□、向患者及家属讲解压疮相关知识及预防压疮的重要性以取得其配合。

□、其它：

护理部跟踪记录：

日期Braden评分或皮肤情况指导意见签名

七、压疮危险因素评估【护理目标】：

评估患者的压疮危险因素筛选出发生压疮的高危人群。

【操作重点步骤】．判断患者是否属于高危人群：

高危人群指昏迷、极度烦躁、大小便失禁、水肿、恶液质（恶性肿薯）、营养不良、肥胖、疼痛、发热、服用镇静剂者及手术超过小时以上者。

．判断患者是否存在发生压疮的危险因素：

（）危险因素包括局部因素和全身因素。

（）局部因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等（见相关链接）。

（）全身性因素有感觉、营养、组织灌注、年龄、体重、体温、精神、心理因素等。

．选用合适的压疮评估量表系统分析和评估各种危险因素（评分表见相关链接）得出总的风险分值。

．向患者／家属讲解发生压疮的危险性取得家属的理解和配合。

【结果标准】．筛选出发生压疮的高危人群和危险因素避免或降低压疮发生的危险。

．患者／家属对护士的解释和操作表示理解和满意。

．记录完整、准确。

【相关链接】：

Braden评分表（表）。

Braden评分得分项目分分分分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持久潮湿非常潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好磨擦力、剪切力有问题有潜在问题无明显问题注：

最高分最低分。

～分为轻度危险～分为中度危险～分为高度危险分以下为极度危险。

评分标准说明见后页：

八、Braden评分标准说明症状分分分分感觉完全受限：

对疼痛刺激无反应非常受限：

只对疼痛刺激有反应呻吟或躁动轻度受限：

对口头指令反应但不能表达不适或需求未受损：

对口头指令反应没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷潮湿持续潮湿：

由于尿液、汗腺等皮肤总是呈潮湿状。

每当患者更换体位或翻身时均能观察到潮湿非常潮湿：

皮肤经常、但不总是潮湿每班至少更换一次床单位有时潮湿：

皮肤偶尔潮湿每天需要更换至少一次床单位很少潮湿：

皮肤经常性保持干燥只需要常规更换床单位活动力限制卧床：

限制于床上可坐椅子：

不能独立步行必须在协助下坐在椅子或轮椅上偶尔行走：

能步行一段距离大部分时间卧床或坐在椅子上经常行走：

每天至少在房间外活动次日间每h在房间至少活动次移动力完全无移动：

没有帮助时身体或远端肢体不能做任何轻微的移动严重受限：

身体或远端肢体偶尔轻微移动但不能独立频繁移动或作明显的动作轻度受限：

身体或远端肢体能独立进行小的、频繁的移动未受限：

无需帮助即可进行大部分的、频繁的移动动作营养非常差：

从未吃完一份饭很少能进食份饭喝水很少未进流质饮食或禁食或只能喝水或静脉补液天以上可能不足：

通常只吃／份食物偶尔能吃完一份饭或摄人的流质或鼻饲饮食低于最佳需要量足够：

能进食半份以上的食物或以鼻饲或全肠道营养而维持营养需求非常好：

能进食几乎整份饭菜从不拒绝进食摩擦和剪切力有问题：

活动时需要中等到大部分的帮助不借助床单位的摩擦不能完全抬起身体的整个部分经常滑下床或椅痉挛／挛缩和振动导致持续的摩擦有潜在问题：

自主移动微弱或需要小部分帮助在移动时皮肤可能与床单／坐椅／约束带／或其他器械摩擦相对来说大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位只是偶尔会滑下来无明显问题：

在床上或椅子上能独立移动移动时手部肌肉有足够的力量支持所有时间都能保持良好的体位九、Braden压疮风险评估护理措施单姓名：

性别：

年龄：

科室：

床号：

住院号：

诊断：

日期时间Braden得分护理措施体位转换鼓励转动体位帮助变换体位每天下床坐椅子其他:

减少摩擦力和剪切力移动患者时要正确使用移动技巧摩擦点处粘贴保护膜保持半坐卧位床头摇起应≤˚特殊情况除外侧卧位＜˚特殊情况除外其他：

压力减缓用具的使用气垫床、翻身床肘部和足后跟使用压力减缓装置翻身枕其他皮肤护理每天定时检查皮肤情况特别是受压部位帮助搞个人卫生例如床上浴、更换衣物当皮肤弄脏时及时清洁干性皮肤使用皮肤润肤霜受刺激浸润区域使用皮肤保护物品使用纸尿片或纸尿裤使用尿套留置导尿管大便失禁者安装造口袋或收集器材其他：

支持营养合适的热量和蛋白质的摄入鼻饲静脉高营养监测饮食摄入和排出其他:

其他责任护士签名审核者签名十、病人难免压疮知情通知书病人姓名：

性别：

年龄：

科别：

床号：

住院号：

因患疾病经评估病人属发生压疮的可能高危患者虽经积极采取相应措施但患者可能产生不可避免的压疮已向患者及亲属说明情况及相应的护理措施患者及家属表示知情理解。

患者签名：

家属签名（关系）：

护士签名：

医生签名：

年月日十一、病人皮肤压疮观察记录表科室：

姓名：

性别：

年龄：

住院号:

trn诊断:

rn一、压疮来源：

□院外□院内□其它

　二、压疮发生（现）日期：

年月日时接诊检查人发现人：

trn三、压疮部位：

□骶尾□髋部□脊柱□肩胛□肘部□膝部　□外踝□足跟□枕部□耳廓□其他　压疮描述（cm）：

trn四、分期：

可疑深部组织损伤：

局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红）但皮肤完整。

Ⅰ期：

皮肤完整、发红与周围皮肤界限清楚压之不褪色。

Ⅱ期：

部分表皮缺损皮肤表浅溃疡基底红无结痂也可为完整或破溃的血泡。

Ⅲ期：

全层皮肤缺失但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露可有结痂、皮下隧道。

Ⅳ期：

全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露常有结痂和皮下隧道。

不能分期：

全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

五、压疮情况：

、局部皮肤颜色的改变、水疱、表皮缺失、腐肉、溃疡、焦痂、其他六、治疗方法：

□换药□贴水胶体敷料□其他七、护理措施：

□使用《压疮护理单》并落实到位。

□其他八、转归：

、肉芽生长、结痂、愈合、未愈九、护理部检查情况及意见：

　护理部检查人：

年月日时十二、压疮风险预警报告表科室床号住院号

　病危□病重□Ⅰ级护理□报告时间：

姓名：

性别：

年龄：

入院时间：

诊断:

压疮风险预警部位:

A枕后□B耳廓□C肩胛□D肘部□E腕部□F髋部□G骶尾□H臂部□L髌骨□J外踝□K内踝□L足跟□M其它：

压疮风险预警报告人姓名:

工作年限:

职称:

因素评分及依据１分２分３分分得分感觉完全丧失或昏迷严重丧失或模糊轻度丧失或淡漠未受丧失或清醒　潮湿持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿　活动卧床不起局限于椅上偶尔步行经常步行　活动能力完全不能严重限制轻度限制不受限制　营养恶劣不足适当良好　磨擦和剪力有有潜在危险无　总分　说明：

、评分≥分时科室保留评分≤分时分值越低发生压疮的危险性越高需上报到护理部。

、“潮湿”项评分时大便失禁者得分小便失禁者得分分。

、“营养”项评分时使用化疗药物及长期使用免疫抑制剂者得分。

护理措施：

使用《Braden压疮风险评估护理措施单》并落实到位。

　病区护士长高责检查情况及意见高责护士长：

年月日跟踪记录：

日期Braden评分或皮肤情况指导意见签名

十三、病人难免压疮申报表科室：

患者姓名：

床号：

性别：

年龄：

住院号：

诊断：

　病危□病重□Ⅰ级护理□上报人：

护士长：

上报日期：

申报理由：

以下基本条件之一附加条件中的一项或几项可以申报难免压疮。

申报难免压疮的基本条件评估责任高责护士骨盆骨折□是□否高位截瘫□是□否心力衰竭□是□否医嘱严格限制翻身□是□否生命体征不稳定□是□否病情危重其它项：

□是□否申报难免压疮的附加条件评估责任高责护士小便失禁□是□否高度水肿□是□否极度消瘦□是□否确认签名责任高责护士：

护长：

护理措施：

□使用《Braden压疮风险评估护理措施单》并落实到位。

□无压疮护理小组意见：

符合难免压疮申报条件（□是    □否）请务必做好护理。

 防压疮护理小组签名：

         日期：

护理部审核意见：

符合难免压疮申报条件（□是    □否）护理部签名：

         日期：

追踪记录：

见《预警风险压疮患者追踪记录》十四、压疮登记表时间姓名主要诊断新发生带入Braden评分护士签名转归（Braden评分）护士签名THANKS!

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保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤保持床单位整洁、干燥、平整。

促进皮肤血液循环可采用温水浴应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩以免加重皮肤损伤。

改善机体营养状况对病情允许的患者鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食必要时协助胃肠外营养。

健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教提高患者从医行为。

核对：

患者姓名告知：

患者及家属操作的目的、意义、配合方法评估：

患者病情、意识、活动能及合作程度评估患者营养及皮肤状况有无大小便失禁实施：

、协助患者舒适体位暴露压疮部位以治疗巾垫予压疮部位下、移除旧敷料。

辨别压疮及分期、创面的局部评估：

观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等、针对压疮的分期及创面情况给予洽当的处理（）怀疑深层组织损伤：

出现血疱时针刺后将液体排出粘贴透明敷料、优拓、美皮贴敷料处理。

如无血疱应做好预防的同时注意观察评估（）I期：

禁忌按摩：

粘贴透明薄膜如无脱落通常周左右更换或者每隔·小时应用赛肤润轻柔受压部位。

只要有可能不要将患者翻转压到先前受压后仍发红的身体表面（）II期：

直径大于mm的水泡粘贴透明敷料：

直径小于mm大水疱按血疱处理的方法（）III期和IV期：

进行彻底清创去除坏死组织减低感染机会促进肉芽组织生长促进创面愈合或为植皮或皮瓣移植皮手术做好创面床准备（）无法分期：

清除创面覆盖物后确定分期再按各分期的创面处理、执行压疮预防措施记录：

记录处理方法并做好交班、血疱和水泡处理：

安尔碘消毒局部皮肤后再用生理盐水棉球将多余的消毒液清洗干净针刺后将液体排出再贴透明敷料并在敷料外血疱边缘的不同位置针刺·针外层用纱布根据纱布的吸收情况每日次或隔日次更换纱布透明敷料如没有松脱一般·d更换：

或者使用优拓美皮贴敷料外层使用纱布。

根据纱布的吸收情况每日次或隔日次更换纱布。

内层敷料·d更换次、焦痂处理如不适宜锐性清创或有难以清除的坏死组织时用水凝胶或水胶体进行自溶清创、黄色腐肉、渗液多生理盐水清洗·剪除软化的坏死组织·方纱抹干·高吸收性的敷料、感染创面检查细菌培养结果用药：

使用银离子敷料或使用含碘敷料禁止使用密闭敷料如水胶体敷料、肉芽组织生长较多渗液较多生理盐水清洗·方纱抹干·藻酸盐亲水纤维泡沫敷料等、肉芽组织生长较少渗液较少生理盐水清洗·方纱抹干··水胶体（厚装）泡沫油纱敷料等、上皮爬行的创面：

生理盐酸清洗·方纱抹干·水胶体（薄装）泡沫（薄装）油纱度敷料可修改编辑