中医医院医疗质量考核标准实施细则.docx

中医医院医疗质量考核标准实施细则.docx

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医疗质量考核标准实施细则

一、中医质量管理考核

（一）住院部中医质量考核

1．科室中医治疗率（针对第一诊断的中医治疗）应≥60%,每降1%扣0.5分。

2．科室中医参与率≥90%,每降1%扣0.5分。

3．科室中药使用率≥90%,每降1%扣0.5分。

4．科室中医非药物使用率≥40%,每降1%扣0.5分。

5．科室中药饮片使用率≥30%,每降1%扣0.5分。

6．科室中医治疗技术开展率≥80%,使用项目需下医嘱并记录，同时进行登记，不达标每少开展一项扣5分。

科内未进行登记者按未使用处理。

7．应实施中医诊疗方案的中医病种方案实施率100%,降1%扣0.5分。

8．中、西医病历的中药（含饮片、中成药、中药注射剂）辨证使用率100%,每降1%扣0.5分。

9．所有临床科室应设置中医综合治疗室科室并按规定使用中医综合治疗室，同时如实填写中医治疗技术内容于出院登记簿中，如未进行使用或登记者扣10分。

（二）门诊部中医质量考核

1．中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

处方格式及书写不符合要求，扣0.5分/张。

2．门诊中药用药合理配伍，符合联合用药原则。

用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），扣1分/张。

3．门诊中医、中西医结合类别医师每月处方，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥70%,每降1%扣0.5分。

中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%,每降1%扣0.5分。

二、病历书写质量考核

（一）基本要求

（1）病历记录内容的字意、词意错误扣0.5分/处记录。

（2）时间未采用24小时制记录者，扣0.5分/处。

（3）病历资料打印后未双签名或未手签名或代替手签名者，扣0.5分/处。

（4）记录内容不整齐不规范，存在空行、空格、对位不齐、字体字号不一、无故加粗等现象，扣0.5分/项记录。

（5）病历中眉栏项目未填、填写错误或未标注页码扣0.5分/页。

（6）病历字迹书写或打印不清楚，扣0.5分/页。

（7）纸质记录修改时用双线划在错处上，注明修改时间，修改人签名。

修改不规范扣0.5分/处。

（8）病历各种记录项目、内容、格式未按照中西医病历书写基本规范要求进行书写，出现缺项、项目错误、内容错误、格式错误的，扣0.5分/处。

（9）经允许由无执业资格医师代写医疗文书但无带教老师审签者，扣0.5分/处。

（10）病历出现拷贝错误与病情不符扣0.5分/处。

（11）涂改、伪造病历扣3分。

（12）病历完整，病历出现缺页扣1分/页。

（13）医疗记录前后矛盾或与护理记录内容不一致者扣0.5分/处。

（二）特殊要求

（1）抗生素使用符合《指南》要点、“升阶梯”、“降阶梯”未标注理由扣0.5分。

（2）治疗原则和关键性治疗措施错误者，扣2分。

如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。

（3）违反诊疗常规滥用药物或诊疗手段者扣2分。

如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。

（4）明确诊断疾病需要治疗而未及时采取治疗措施者，扣2分。

如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。

（5）误诊误治、漏检漏诊漏治者，每例扣5分。

如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。

（三）入院记录

（1）入院24小时内未完成或未打印者，扣5分/份；住院24小时以上的归档病历缺入院记录者，扣5分/份。

如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。

（2）一般项目：

缺项或错误或不规范者，扣0.5分。

（3）主诉：

体现症状、部位、时间，无主诉或不能导致第一诊断扣1分，主诉不规范或用诊断代替而又有症状者，扣0.5分。

（4）现病史：

记述“本次”病种病患详情，疾病主要症状、发展情况、伴随症状或诊疗经过描述不清，无一般情况或中医病例未体现中医问诊内容或仍需治疗的其他疾病未分段记录者，扣0.5分/项。

（5）既往史或个人史或婚育史或家族史缺陷扣0.5分/项。

望闻切诊缺陷扣0.5分/项。

（6）体格检查：

系统全面，与主诉、现病史、鉴别诊断相关的查体详细记录，不遗漏重要体征。

缺与本次疾病相关的重点查体项目扣1分。

重点查体项目内容与病情不符、或专科检査不全面、或一般查体缺项或重要阳性体征遗漏扣0.5分。

（7）辅助检查：

未记录入院前所作的与本次疾病相关的检査及结果扣1分；记录入院后所做的检查或记录不规范者扣0.5分。

（8）初步诊断：

主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。

诊断不合理、排序有缺陷扣0.5分。

（9）入院诊断：

上级医师首次査房后未及时作岀诊断者扣0.5分。

（10）修正诊断：

检诊结果回证，入院时有诊断错误或漏诊的而未修正诊断者，每次扣0.5分。

（四）首次病程记录

（1）在入院8小时内未完成或未打印者，扣3分/份；如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。

（2）首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论（含诊断依据及鉴别诊断）或诊疗计划者，分别扣1分/项。

无初步诊断或无鉴别诊断扣1分/项；初步诊断、或鉴别诊断无分析讨论扣0.5分/项

（3）病例特点照搬入院记录内容未归纳者扣1分。

（4）拟诊讨论诊断思路不清晰或依据不充分扣0.5分。

（5）诊疗计划用套话无具体内容或无针对性扣0.5分。

（五）上级医师查房记录

（1）患者住院48小时以上的归档病历缺上级医师查房记录者，扣1分。

（2）急危重症患者入院24小时内、平诊患者48小时内无首次上级医师査房记录或未打印者，每例扣1分。

（3）新入患者3日内无科主任（可代替高级医师）首次查房记录或未打印者，扣1分/例。

（4）术前、术后48小时内无上级（或主刀）医师査房记录或未打印者，扣1分/次。

（5）主治日常查房记录持续病危患者每周至少二次，其余患者每周至少一次，高级医师日常查房记录每周至少一次。

缺相应上级医师日常查房记录或未打印者扣1分/次。

（6）上级医师查房无分析、鉴别诊断内容空洞、未纠正下级的诊疗缺陷、诊疗措施无指导性意见或与首次病程记录的内容雷同或格式错误，扣0.5/项次。

（六）日常病程记录

（1）出院当天无病程记录或未打印者扣1分；出院前无上级医师同意出院的意见记录扣0.5分。

（2）术后或入院后3天每日无病程记录或未打印者，每缺1次扣1分。

（3）病危者至少1天一次记录，病重者至少2天一次记录，病情稳定者至少3天一次记录。

所有未按时程完成日常病程记录或未打印者，扣1分/次。

（4）日常病程记录雷同扣0.5分/次。

（5）病程记录内容与实际病情不符，或记录与诊疗医嘱不一致扣0.5分/次。

（6）未记录医嘱中所采取的重要诊疗措施扣1分/次，采取重要诊疗措施未分析理由者扣0.5分/次。

（7）未记述诊疗干预下患者临床症状或体征或客观指标演进情况扣1分/次，对新的阳性发现无分析、无处理措施者，扣0.5分/次。

（8）病程相关中医内容与病情或医嘱不符扣1分/次；未对四诊情况、治法、方药的变化情况进行说明反映其变化与变化依据者扣0.5分/次。

（9）输血病例未写输血病程记录扣1分/次，未记录输血指征、输血种类及量、效果评价、有无输血反应者扣0.5分/次。

（10）会诊病例未记录会诊意见及执行情况者扣0.5分/次。

（11）病程记录转抄检查结果与原报告单不一致者，扣0.5分/项。

（12）异常的辅助检查结果未记录扣1分/项，异常结果无临床分析判断、或对医嘱相关处理无记录、或未进行相关处理者，扣0.5分/项次。

（13）变更诊断病程未记录扣1分/次，或未分析变更依据扣0.5分/次。

（14）更改治疗方案、变更重要医嘱未记录扣1分/次，或未分析变更理由者扣0.5分/次。

（15）危急值报告病例未写危急值病程记录扣1分/次。

（16）使用中医非药物疗法未记录扣1分/项，未记录操作方法、频率、部位扣0.5分/次。

（七）特殊病程记录

（1）经治医师变更无交接班记录或患者转科无转科（转入、转出）记录或未打印者，每次扣1分。

记录内容不全有缺陷每次扣0.5分。

（2）交班与接班、转出与转入内容完全相同扣0.5分/次。

（3）住院每满一月无相应阶段小结（同一日的交接班记录、转科记录可代替阶段小结）或未打印者，每次扣1分。

记录内容不全有缺陷每次扣0.5分。

（4）普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或治疗效果不佳等病例未进行疑难病例讨论或未打印者扣1分，讨论内容简单或无分析或有明显缺陷扣0.5分/次。

（5）死亡、危重患者已实施抢救措施但抢救结束后6小时仍无抢救记录或未打印者，每次扣1分；抢救记录与抢救程序严重不符、错误、矛盾或抢救记录记述不清有缺陷者，扣0.5分/次。

如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。

（6）患者存在他科疾病且疗效不明显超过3天或患者入院3天后诊断不明确的，仍无会诊记录或未打印者，每次扣1分。

记录内容不全有缺陷每次扣0.5分。

（7）实施有创操作结束后24小时仍无记录或未打印或归档病历缺有创操作记录者，每次扣2分，如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理；记录内容不全有缺陷每次扣0.5分。

（8）死亡病历1周内无死亡病例讨论记录或未打印者，扣3分；记录内容不全有缺陷每次扣0.5分。

（八）围手术期质量

（1）手术患者无相关术前重要检诊报告者，扣1分/例；伴有较重专科疾病可能影响手术但无专科会诊记录者，扣0.5分/例。

如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。

（2）手术病历无手术风险评估或未打印并填写、无手术审批或未打印并审批签字、择期手术无术前小结或未打印、重大手术无术前讨论或未打印、重大手术无重大手术报告并审批签字者，每项次扣1分。

（3）手术病历无麻醉术前访视记录或麻醉术后访视记录或未打印者，扣1分/次。

访视记录内容不完整欠规范者或未签名者扣0.5分/次。

（4）麻醉医师实施麻醉后缺麻醉记录的扣3分/次，归档病历无麻醉记录扣3分/次；麻醉记录书写不完整欠规范者扣0.5分。

如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。

（5）手术记录在术后24小时未完成或未打印者扣3分/次；归档病历缺手术记录者扣3分/次；由第一助手书写的而无手术主刀者签名的扣0.5分。

如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。

记录内容不全有缺陷每次扣0.5分。

（6）手术部位无故不做标记分别扣手术室和临床科室各1分；手术未进行安全核査扣相关责任人各2分/次，手术安全核査马虎未按各项目依次核查标记者扣相关责任人1分/次，造成手术部位错误者扣相关责任人各10分；手术病历无手术安全核查表者扣2分/次，医生/麻醉人员/护士无签名者扣相关人员0.5分。

如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。

（7）手术病历无手术清点记录扣2分/次，医生/洗手护士/巡回护士无签名者扣相关人员0.5分/项。

如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。

（8）术后首次病程记录未及时完成或打印者扣1分。

记录内容不全有缺陷扣0.5分。

（9）术后体内遗留非治疗性异物，扣相关责任人各5分；若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

（10）违反手术分级管理越级手术者扣2分。

如造成不良后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

（九）出院相关记录

（1）出院记录、死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：

应在患者出院、死亡后24小时内完成，无出院相关记录或未打印者扣3分/次。

（2）出院相关记录不规范或缺陷者，扣0.5分/处。

（3）患者出院带药无医嘱和无记录者，扣0.5分/份。

（4）出院主要诊断错误扣0.5分。

（十）知情同意书

（1）手术、麻醉、特殊检査、特殊治疗履行患者告知率100%;手术、麻醉、有创操作、血透、输血、化疗、长期使用毒麻精神药品、特殊检查与特殊治疗等医疗活动无知情同意（或告知）书，或未打印或无患者（或家属）签字，扣3分/项。

如引发