社会工作个案工作常用表格集合.docx
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社会工作个案工作常用表格集合
个案基本资料（老年）
档案号：
_____________
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
政治面貌
文化程度
联系电话
个人爱好
宗教信仰
惯用语言
□普通话□合肥话□其他地方方言□外省方言
家庭住址
老年类型
家庭成员信息
姓名
关系
年龄
职业及工作单位
联系电话
家庭关系状况
子女探视频次
□0-1次/月□1-4次/月□4次以上/月
对待老人态度
□尊重□平和□冷淡□忽视不理睬□其他：
备注（建议制作家庭结构图）：
健康状况
日常生活能力
□完全能自理□基本能自理□半自理□完全不能自理
患病状况
慢性病
□高血压□心脏病□关节炎□白内障□糖尿病
手术史
□有：
□无
治疗史
□有：
□无
其他
病史
生理障碍
□无□视力障碍□听力障碍□语言障碍□行动障碍□智力障碍
备注：
经济状况
□退休人员□失地农民□无业人员□个体户□自由职业者
基本收入
收入来源
□自给□退休金□低保□补助□其他：
收入金额
社会保险
□养老保险□医疗保险□失业保险□生育保险□工伤保险
子女经济赡养状况：
□有：
□无
备注：
服务需求预估
社区公共服务
□医疗保健□社会保障□政策宣传□司法援助□科教文体□NGO社团服务
志愿者服务
一般性服务
□起居照料□帮助外出□陪伴服务□体力劳动
专业性服务
□健康医疗□心理辅导□法律支援□特殊技能支持
社工专业方法服务
备注栏：
个案评估与接案信息表
档案号：
_____________
一、个案基本信息
★个案姓名____________★个案性别_____________
★个案年龄____________★家庭类型_____________
★个案电话____________★家庭住址______________________
1
服务/求助缘由
2
情绪状态
3
健康状况
身体疾病
4
经济情况
月收入
（含子女亲戚供给）
月主要支出
5
社会保障情况
6
支持网络
非正式网络
正式网络
二、接案基本信息
★求助方式________________（主动/转介/转案/外展）
★第次介入时间_______________
★个案类型__________（个案咨询/个案辅导/个案治疗）
★是否接案（是否）
★跟进社工________________
转案转介填写：
★是否转案______转案前社工__________________________
★是否转介______转介前机构___________________________
三、专业判断与评估
1
主诉需求与问题
2
辨别与解释主诉问题
3
个案解决问题意愿
4
服务目标
5
可利用资源
6
服务策略
7
个案访视者
8
跟进社工
9
社会服务提供类型与内容
社工专业方法服务
10
其它专业服务
志愿服务
11
备注
报告人：
___________________
报告时间：
___________________
督导意见：
___________________
访视（会谈）记录表
编号：
_____________
服务对象
访视时间
服务地点
访视社工
访视第次
第次
服务记录
访视（会谈）内容
访视计划/目标：
观察：
访视沟通过程：
服务需求：
服务安排：
社工反思
是否需要督导支持
是否
社工签名
中心主任/项目主管意见（签名）
督导意见
备注
访视（会谈）记录表（社工）
编号：
____________________
访视对象
访视时间
访视人员
访视地点
访视第次
第次
访视记录者
一、访视前准备
1.了解老人身体状况、生活状况，评估动态需求；
2.观察老人精神状态，评估动态需求；
3.告知老人服务社提供的各项服务（便民理发、洗衣、健康检测等）；
4.叮嘱老人注意天气变化，防寒保暖、防暑降温；外出注意安全等。
二、访视内容及评估
服务对象的身体状况
服务对象的精神状态
服务对象的生活状况（观察或沟通中获悉，如家居变化、吃穿方面等）
服务对象的社会支持情况（包括家人亲戚朋友、邻里、社区、社会组织等支持网络）
沟通主题
评估服务对象的需求
（包括服务对象自诉与社工评估判断，可附后）
问题解决计划
是否需要督导支持
社工签名
中心/项目主任意见
督导意见
访视（会谈）记录表填写说明
1.访视个案类型根据案主需求跟进情况分为短期个案和长期个案，短期个案一般指随着个别服务需求的结束而结束，比如完成咨询信息、帮扶服务；长期个案是指评估服务对象的现状以及服务对象自身意愿长期跟进的服务对象；长期个案服务具有综合性特征，时间不少于3个月，访视或服务频率不少于1个月1次。
2.访视对象需用拼音全拼形式写出老人的名字，如：
张三丰，则为ZhangSanfeng;访视时间需细化到某个时间段，如：
2020年11月20日周日上午9:
00-9:
45。
3.访视人员即填当时实际访视人员的真实姓名；访视地点统一填：
老人家中（地点为服务对象家中）或实际的地点（非家中，如xxx活动广场）。
4.访视第次填写实际访视的次数，如第一次；访视记录是填写访视记录表的人。
5.访视前准备是每次访视需谈及的内容，但不做硬性要求，主要还是个人去把握。
“其他”一项应填入本小组人员或本人想了解的情况或者讨论的话题。
6.访视内容里必须认真填写，访视对象需求的评估等重要内容都必须认真填写；志愿者在评估老人需求时，还须确认老人的需求，要征求老人的同意。
在老人同意接受帮助的情况下，一定要及时告知社工及机构，并提出解决办法。
7.“社工的评估及建议”一栏不用填写。
8.每次访视可能不止一个志愿者，但是只需一人填写访视记录表，其他人提出自己的想法以辅助记录者完成访视记录的填写。
9.最后谢谢大家对夕阳老人的关心，对xxx社工服务中心的支持！
希望大家在访视过程中，同时得到爱的享受和实践的锻炼。
10.打印时请双面打印或只打印第一页，此页打印不作要求。
访视（会谈）记录表（志愿者）
编号：
____________________
访视对象
访视时间
访视人员
访视地点
访视第次
第次
访视记录者
一、访视前准备
1.了解老人身体状况、生活状况，评估动态需求；
2.观察老人精神状态，评估动态需求；
3.告知老人服务社提供的各项服务（便民理发、洗衣、健康检测等）；
4.叮嘱老人注意天气变化，防寒保暖、防暑降温；外出注意安全等。
二、访视内容及评估
服务对象的身体状况
服务对象的精神状态
服务对象的生活状况（观察或沟通中获悉，如家居变化、吃穿方面等）
服务对象的兴趣话题
主题：
原因：
评估服务对象的需求
（可附后）
介入行动策略
是否联系机构社工
是机构人员姓名___________否
社工的评估及建议
督导签字
访视（会谈）记录表填写说明
1.访视个案类型根据案主需求跟进情况分为短期个案和长期个案，短期个案一般指随着个别服务需求的结束而结束，比如完成咨询信息、帮扶服务；长期个案是指评估服务对象的现状以及服务对象自身意愿长期跟进的服务对象；长期个案服务具有综合性特征，时间不少于3个月，访视或服务频率不少于1个月1次。
2.访视对象需用拼音全拼形式写出老人的名字，如：
张三丰，则为ZhangSanfeng;访视时间需细化到某个时间段，如：
2011年11月20日周日上午9:
00-9:
45。
3.访视人员即填当时实际访视人员的真实姓名；访视地点统一填：
老人家中（地点为服务对象家中）或实际的地点（非家中，如xxx活动广场）。
4.访视第次填写实际访视的次数，如第一次；访视记录是填写访视记录表的人。
5.访视前准备是每次访视需谈及的内容，但不做硬性要求，主要还是个人去把握。
“其他”一项应填入本小组人员或本人想了解的情况或者讨论的话题。
6.访视内容里必须认真填写，访视对象需求的评估等重要内容都必须认真填写；志愿者在评估老人需求时，还须确认老人的需求，要征求老人的同意。
在老人同意接受帮助的情况下，一定要及时告知社工及机构，并提出解决办法。
7.“社工的评估及建议”一栏不用填写。
8.每次访视可能不止一个志愿者，但是只需一人填写访视记录表，其他人提出自己的想法以辅助记录者完成访视记录的填写。
9.最后谢谢大家对夕阳老人的关心，对xxx社工服务中心的支持！
希望大家在访视过程中，同时得到爱的享受和实践的锻炼。
10.打印时请双面打印或只打印第一页，此页打印不作要求。
个案服务计划书
档案号码：
个案姓名
接案时间
个案问题
是否达成一致
是否
总体目标
各项目标
介入的理论依据、方法与技巧
服务计划
困难预计及对策方法
督导意见
跟进社工签名：
日期：
个案服务记录表
个案姓名﹕档案号码﹕
日期及时间
服务过程及内容
督导/组长批注
跟进社工：
服务记录表
序号
服务时间
服务内容
服务结果
服务人员
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
结案报告
档案编号：
案主姓名：
起止日期：
服务次数及小时数：
结案原因陈述：
服务目标（服务目标达致程度及案主之改变）：
服务发展历程概括：
工作反思（改进措施及经验分享）：
社工签名：
日期：
机构审批：
□结案□不结案（原因概述）
督导签名:
日期:
个案对象信息汇总表
个案姓名
性别
住址
主要子女联系方式
主要类型
介入时间
主要需求
是否结案（结案备注时间）
所在中心社工
个案来源（来访、外展、转介）
负责接案社工
转案后社工
升级会员 