理赔中心半年工作汇报.docx
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2014年理赔中心半年工作汇报
2014年葫芦岛市分公司为贯彻落实省保会会议精神，深入研究曲总报告内容，围绕省公司理赔部三大工作目标，重点落实理赔“成本工程”，严控理赔漏损。
现将2014年上半年主要工作汇报如下。
一、2014年上半年主要理赔指标情况
截止6月30日，全市累计立案件数为17375件，同比下降0.28%。
其中车险立案件数为15577件，同比下降1.87%；非车险立案件数为1798件，同比增加16%。
已决金额12413万元，同比上升18.21%，未决金额13214万元，全险种财务口径赔付率65.6%，车险财务口径赔付率74%。
（一）万元以上车险案均赔款
1-6月份我市万元以上车险案均54138元，同比增加14.4%，在全省排名第13位。
万元以上车险案均同比上升，主要受万元以上已结赔案同比增加影响。
1-6月份全省10万元以上已结赔案，我市金额占比40.32%，全省排名第二高；金额同比61.31%，全省最高。
其中，遗留已结案均70923元，同比上升11.12%，上升幅度偏高，拉动整体万元案均上升5.9个点。
（二）车险涉及人伤案均赔款
车险涉及人伤案均赔款34242元，同比上升18.8%，在全省排名第13位。
车险人伤已结案件量的大幅增加，特别是大案的增加是2014年案均同比增加的主要原因。
下图分金额段分析中，大于30万已结赔案我市结案件数同比大幅高于全省平均值。
（三）反欺诈成效
反欺诈金额完成398万元，时间预算完成率178.9%，全省排名第三。
一、二季度均获得了“辽宁省分公司反保险欺诈专项奖励”。
（四）追偿成效
截至5月份（6月份指标未下发）追偿完成金额64万元，时间预算完成率45.7%，全省排名第12位。
追偿成效主要分为整车拍卖、代位追偿、损余物资三部分工作。
①整车拍卖完成金额56万元，全省排名第12位。
因整车拍卖金额较大，成为决定追偿完成效果的关键因素且受客观原因影响较大，我市因整车拍卖案源少，直接拉低追偿成效完成率。
②代位追偿完成金额1万元，预算时间完成进度2.3%，全省排名第9位。
③损余物资工作，我市已拍卖残值3.5万元，即将开始第二批残值拍卖工作。
我市在全省首家实现残值再利用（低碳修复），共减损4441元。
（五）估损充足率
估损充足率全险种90.1%，车险85.6%，非车险112.9%。
（六）通赔管理
6月份我市通赔得分65分，全省排名第6位。
我市较去年同期排名上升3位，摆脱了落后位置，已处于全省中等水平，主要失分项集中在本代外案件处理上。
（七）亿元保费有效投诉件数
1-6月份我市有效投诉件数为0件，并获得了一季度“辽宁省分公司理赔投诉专项奖励”。
（八）万元以下赔案理赔周期
车险万元以下理赔周期8.4天，全省排名第1位。
（九）万元以下车险内部流转时效
万元以下车险内部流转时效38.6小时，全省排名第6位。
二、2014年上半年主要工作举措
（一）持续推进理赔事业部改革，加强理赔队伍建设
1、加强理赔人力资源建设
2014年葫芦岛市理赔中心严格执行省公司理赔人力资源管理政策，坚持持证上岗，共退出人员6人，新进人员2人。
现有人员82人，仍缺少编制3人，此次新进员工补充了1名理赔综合岗、1名查勘定损岗（县区非车）
2、建立严格理赔绩效考核机制
针对车险案均赔款、反欺诈、追偿、估损充足率等考核指标分解嵌入分管主任、理赔分部（副）经理制定具体的考核办法，在每季度末进行考核，实行警告、亮黄牌、降薪、降职的处罚措施，并嵌入KPI，按照员工成长积分制执行，实现竞争上岗，让能者上、平者让、庸者下。
一季度有三项以上考核指标未达标，予以警告；
二季度有两项以上指标未达标，亮黄牌；
三季度有一项以上指标未达标，实行降薪处罚；
四季度有一项指标未达标，实行降职处罚。
3、建立理赔人员交流机制
为更好的完成考核指标，提高理赔人员业务能力，调动岗位人员积极性，在理赔中心内部实行岗位交流制度，市区、兴城、建昌、绥中各区域分别抽取一个车险小组进行互换交流，三个月为一个交流周期。
（二）严格控制大案赔付标准，分环节落实管控举措
查勘环节：
第一现场使用手喷漆对存疑配件进行标记，例如轮胎、后桥、方向机、高压油泵等，杜绝参假件现象。
定损环节：
设置大案定损参与权限，实施对大案逐级跟踪定损
复勘环节：
市区设立专职复勘岗及三者财产损失审核岗，针对绥中货车集中修理特点，设立兼岗复勘人员。
对单件换件金额达到2000元以上的修复车辆必须复勘，严格管控定损漏洞。
核损/核赔环节：
上收车险组长核损权限，加强车险小额案件核损集中管控，有效提高车险赔案质量。
将车险案均赔款同比和车险周期同比纳入审核岗位考核，注重审核质量，达到减损目的。
（三）努力降低人伤案均赔款
一是强化推广小额人伤快速处理，跟踪人员与现场查勘人员共同处理小额人伤案件，做到人伤案件日清日结，有效控制车险人伤案均赔款。
二是住院跟踪期间完善伤者资料信息，杜绝挂床现象，做好伤者提前告知和签字确认工作。
如现住址、工作单位、户口性质、护理人等，为后期误工费、护理费、户口性质等，为后期费用赔付提供准确依据。
三是加强人伤案件诉前调解力度，积极开展人伤自主调解和事故大队调解等多种形式诉前调解工作，减少诉讼案件的发生，降低人伤案件诉讼赔付成本。
四是强化伤残评定管理。
市区内建立统一的集中评残机制，对外地评残案件建立跟踪管理机制。
积极与葫芦岛市交警事故处理大队和葫芦岛市滨城司法鉴定所沟通，每周四为评残日，由跟踪医生轮流参与评残工作。
五是落实人伤分部专项考核方案，针对人伤小额案件处理、人伤案件结案率、人伤案均赔款、人伤周期、人伤跟踪质量五个方面，完善人伤跟踪审核人员考核机制及奖惩制度。
（四）提高估损充足率和准确性
1、加强日常管理
逐案建立未决案件估损档案，定期进行案件估损更新，便于掌握未决案件估损情况以及案件进展。
2、及时估损调整
理赔管理分部每月、季度、半年、年底提前部署，将未决赔案明细下发给相关岗位人员核实，统一开展估损充足性的核实调整工作。
3、加强估损考核
将估损偏差率控制在40%以内，并纳入月考核指标，与查勘人员及医疗人员绩效工资挂钩进行奖罚，提高各岗位人员准确估损、及时调整的主动性。
4、提供数据支持
理赔管理分部每月制作分单位的KPI指标分析，为各分部提供数据支持，及时了解本分部估损指标情况，以采取应对措施。
（五）追偿
1、加强损余物资管理
制定《葫芦岛公司保险事故车辆损余物资管理办法》，规定保险车辆损余物资回收范围，明确损余物资管理责任人，梳理损余物资回收管理流程。
增设损余物资回收岗人员，对单件价格2000元以上由定损员填报回收单转交回收岗登记入库，定期与财务等监管部门做好残值回收款的入账处理。
并专门设置损余物资库房，进行集中管理，统一拍卖。
2、夯实代位追偿工作
在2013年良好的基础上，继续夯实代位追偿工作。
设定专人进行管理，与法律岗、代理律师加强协作，重点从诉讼案件入手，并整理需要代位追偿案件明细，明确代位追偿任务，监督代位追偿进展。
（六）反欺诈
1、分解反欺诈指标
加大反欺诈考核奖励落实力度，将反欺诈指标分解到小组组进行考核，车险以各组已决金额制定反欺诈达标指数（反欺诈金额/已决金额），全市目标为2.5%，非车险制定阶段目标，在理赔中心形成竞争机制，全面分解落实反欺诈指标。
2、增设反欺诈岗位
设立反欺诈岗位，专人负责反欺诈案件管理，根据查勘人员、医疗跟踪人员提供的反欺诈线索进行调查、取证工作，以及外地出险案件的调查工作，涉及与外部人员的沟通协调等。
3、挖掘反欺诈潜力
加强第一现场查勘力度，重点打击酒驾、套牌车辆、假现场等欺诈行为。
加大部分拒赔（减损）案件处理力度，发掘医疗、法律反欺诈工作潜力，重点对伤残费用和误工、护理费用的审核和调查，防范提供虚假证明材料。
4、拓宽反欺诈渠道
加强与交警事故处理大队和葫芦岛市滨城司法鉴定所的协作，为侦破反欺诈案件提供有力依据。
并积极与经侦、刑侦建立沟通联系，对反欺诈案件中的大案、难案能够借助司法之力进行深入调查。
（七）通赔管理
根据外代本案件占比情况加强省间未决管理，在市公司和绥中理赔分部设立外代本通赔组，与省公司通赔考核挂钩，减少省间未决存量，提高通赔案件质量。
建立《省间案件催办管理登记表》，要求逐案填写未决案件催办记录和估损变化情况，对未决案件定期进行催办，掌握案件进展，及时进行案件处理。
四、2014年下半年工作安排
在上半年施行的各项理赔管控措施基础上，继续加强理赔成本管控，理赔关键环节管控，并针对落后指标设定理赔中心下半年工作目标：
序号
考核指标
2014年6月完成值
2014年下半年预计目标
负责人
1
万元以上车险案均同比
同比上升14.4%
环比下降
吕贺峰、王琳、宋志华、孔鑫
2
车险涉及人伤案均同比
同比上升18.8%
环比下降
王楠、李红艳
3
反欺诈成效
398万
500万
吕贺峰
4
追偿成效
64万
312.85万
王楠
5
通赔管理
第六名
前四名
李刚
6
车险估损充足率
89%
95%以上
尚莹
7
理赔人员持证上岗率
91%
98%
尚莹
（一）加强理赔管理机制
1、加强理赔绩效考核机制
参考省公司2014年《地市分公司理赔中心副主任、分部经理绩效责任状指标范围》，针对车险各项案均指标，以及反欺诈、追偿、估损充足率、估损偏差率等考核指标分解嵌入分管主任、理赔分部（副）经理、理赔员工考核制度，制定具体的考核办法，在每月末、季度末进行考核，实行警告、亮黄牌、降薪、降职、罚款等处罚措施，并逐级签订理赔人员责任状。
2、持续执行理赔人员交流机制
为更好的完成考核指标，提高理赔人员业务能力，加强区域内岗位人员经验交流，调动岗位人员积极性，在理赔中心内部实行岗位交流制度。
上半年已经完成为期三个月的车险查勘定损人员的第一个交流周期，7月份开始第二个交流周期，主要针对车险关键岗位、人伤跟踪岗位人员。
（二）万元以上车险案均
1、加强核损环节管控
上收绥中、建昌区域2000元以上案件核损权限，加强县区货车、客车核损案件集中管控，有效提高车险赔案质量，注重审核质量，达到减损目的。
2、建立分部经理审核制度
实施定损单系统录入前分部经理审核制度。
查勘员在系统定损前将纸质定损单送交分部经理进行配件、工时的审核，以防范技能漏损。
3、加强通赔案件管理
充实通赔岗位人员力量，设立专职调查岗，负责车辆、财产损失三万以上异地定损案件的跟踪定损工作，以及疑难案件调查、取证工作，压缩通赔案件异地定损水分。
（二）车险涉及人伤案均
1、设立自主调解案件考核
设立自主调解案件专项考核，考核人伤跟踪岗自主调解月平均处理件数，与绩效工资挂钩进行奖罚，激发岗位人员主动性与积极性。
2、加强小额人伤案件管控
一是出台《关于明确车险小额人伤案件的快速处理规范的通知》，进一步明确小额人伤案件给付标准，提高小额人伤案件质量。
7月1日正式实施。
二是安排二级调度进行每日人伤案件第一现场率回访，保证查勘人员对伤者进行实地查勘率不低于95%，及时掌握伤者信息，与人伤跟踪岗协作开展小额人伤处理工作。
3、加强诉前调解工作
市区进一步加强交警事故大队保险事务协调办公室工作职能，加大自主调解比例。
县区在绥中、兴城7月份相继完成交警事故处理平台建设，减少人伤案件诉讼，加强全区自主调解力度，有效降低理赔成本。
4、进行人伤费用管控
加强定点医院的医疗跟踪工作，对于非医保用药的使用做好医院与伤者的沟通解释工作，减少非医保用药的使用量，加强对人伤案件死亡、户口性质及被抚养人的调查工作。
5、实行理赔会商制度
建立理赔中心理赔会商委员会，成员由主任室、医审分部、法律部门人员组成，即时对涉残、涉诉理赔案件进行初审，审议涉残案件评残及评残
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