颅内动脉瘤夹闭术护理查房.ppt

颅内动脉瘤夹闭术护理查房.ppt

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颅内动脉瘤夹闭术护理查房,2014-01-20,病例简介,患者，朱留英，女，56岁，因“突发头痛头晕2小时伴恶心呕吐”当时无昏迷、无肢体抽搐、无大小便失禁，急诊查头颅CT示：

蛛网膜下腔出血，于2014年1月03号19:

57收住入院。

病程中患者神志清，无发热，无偏瘫，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无呼吸困难。

1-04日行CTA检查确诊为大脑中动脉破裂，1-05在全麻下行颅内动脉瘤夹闭术。

1-08拔出引流管，1-13拔除尿管，小便自解，术后予抗炎，缓解血管痉挛，脱水降压，营养神经等对症处理。

体格检查,T：

37P：

77次分R：

20次分BP：

161100mmHg神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，平车推入病房，查体合作，皮肤粘膜无瘀点瘀斑，头颅未见畸形，双瞳孔等大等圆，直径2.5cm对光反射存在，口角不歪，甲状腺未触及肿大，颈抵抗，克氏征阳性，胸廓正常，呼吸节律规则，脊柱生理弯曲，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，双侧病理征阴性。

实验室及其他检查,头颅CT:

右侧外侧裂池及局部脑沟内见铸型高度密影，颅中线结构居中。

提示蛛网膜下腔出血。

颅内动脉瘤的定义,定义：

是颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首要病因。

本病好发于40-60岁中老年，青少年少见。

病因：

发病原因尚不清楚，,病理,组织学检查发现动脉瘤壁仅存内膜。

缺乏平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。

瘤壁内有炎性细胞浸润。

巨大的动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化。

血栓分层成“洋葱”状，动脉瘤为囊性，呈球形，外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流漩涡瘤顶部更为薄弱，98%的动脉瘤出血位于瘤顶。

按病因分类,1、先天性动脉瘤2、感染性动脉瘤3、外伤性动脉瘤4、动脉硬化性动脉瘤,2、按形态分类,囊性动脉瘤梭性动脉瘤夹层动脉瘤不规则型,3、按大小分类,小型：

25mm,（动脉瘤破裂示意）,4、按部位分型,颅内的血液供应来自于颈内动脉系统和椎动脉系统，前者占85%，后者占15%，两者通过颅底的Wills动脉环发生吻合。

Willis环前循环动脉瘤颈内动脉：

大脑前动脉大脑中动脉Willis环后循环动脉瘤椎动脉基底动脉大脑后动脉,临床表现,动脉瘤破裂出血症状表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急，头痛剧烈，频繁呕吐，颈强直，克氏征阳性，也可出现意识障碍，昏迷。

局灶症状动眼神经麻痹：

单侧眼睑下垂，瞳孔散大，内收、上、下视不能，直间接反射消失。

有时局灶症状出血在蛛网膜下腔出血之前，被视为动脉瘤出血的前兆症状：

轻微偏头痛，眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹、巨大动脉瘤影响到视路，有视野障碍。

治疗,手术治疗首先开颅夹闭动脉瘤蒂，也可采取动脉瘤栓塞治疗围手术期瘤破裂后绝对卧床休息，尽量减少不良光刺激，便秘者给予缓泄剂，维持正常血压，适当镇静治疗。

合并脑血管痉挛时，早起可试用钙离子拮抗剂等扩血管治疗。

使用氨基乙酸，抑制纤溶酶形成，预防再出血，但肾功能障碍者慎用，副作用有血栓形成可能。

术前访视,手术前一天巡回护士详细了解患者病情及思想顾虑，和麻醉师一起到病房看望病人消除患者和家属对手术的紧张、恐惧及焦虑，介绍此种疾病在我院行手术治疗取得的成效及手术治疗对疾病有相当高的根治性，增强患者的信心。

通过术前访视你认为患者存在哪些护理问题？

提问23名护士,疼痛：

头痛与颅内高压，血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关潜在并发症：

再出血脑组织灌注异常：

与颅内压增高有关恐惧：

与担心再出血，开颅手术及疾病预后有关知识缺乏：

缺乏疾病相关知识及手术的相关知识生活自理缺陷：

与需长期卧床有关.有围手术期安全的危险：

与麻醉、手术有关。

有皮肤完整性受损的危险：

与长期卧床有关。

针对这些护理诊断制定哪些护理措施？

诊断疼痛：

头痛与颅内高压，血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关目标患者三天内主诉疼痛较前好转护理措施1、密切观察生命体征，神志，瞳孔的变化2、提供安静舒适的环境，限制探视，预防感冒3、心理护理4、评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状5、分散病人的注意力，如：

听音乐、深呼吸6、选择正确的止痛方法7、病情允许时可抬高床头15-30。

诊断：

潜在并发症再出血目标患者在住院期间未发生出血或发生征像时能被及时发现并处理护理措施1、严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化2、嘱病人绝对卧床休息，提供安全、安静、舒适的环境。

3、告知病人及家属容易诱发再出血的因素。

4、遵医嘱使用止血剂，脱水剂，镇静剂，维持血压正常。

诊断脑组织灌注异常：

与颅内压增高有关目标患者住院期间脑组织灌注正常，未因颅内压增高造成脑组织的进一步损坏护理措施1、绝对卧床休息，保持病房安静2、保持呼吸道通畅，氧气吸入3、遵医嘱用药，观察用药的效果及不良反应4、避免剧烈咳嗽和便秘，预防感冒5、适当限制入液量,诊断恐惧：

与担心再出血，开颅手术及疾病预后有关目标患者三日内恐惧感减轻，能够积极配合各种检查及手术护理措施1、理解安慰患者，做好心里护理2、主动介绍病区环境，创作安全舒适的环境，3、耐心讲解疾病及DSA，手术的相关知识4、发挥家属的作用，合理安排探视5、必要时遵医嘱使用镇静剂,诊断知识缺乏：

缺乏疾病相关知识与手术的相关知识目标患者及家属三天内能够简单的说出疾病的相关知识及注意事项护理措施1、向患者及家属讲解疾病的发生，发展及预后2、安慰患者，保持情绪稳定3、介绍手术的意义及注意事项4、讲解限制探视，提供舒适安静环境的重要,诊断生活自理缺陷：

与需长期卧床有关目标患者出院时能够生活部分自理护理措施1、做好心理护理，讲解绝对卧床的重要性2、保持床单元整洁干燥，做好基础护理，3、将物品放在易取出，待病情平稳时，鼓励病人自己拿取物品，刷牙洗脸，循序渐进,手术体位：

病人仰卧位，手固定于两侧，头偏向对侧，头下垫头圈，头前屈20，保持颈部平直，颈部血管不受扭曲、牵拉、压迫。

或用脑科专用头架固定好头部，使其充分暴露术野。

保护病人眼睛和耳朵，涂上眼膏、贴好贴膜。

用物准备,敷料包：

腹单包、桌单包、碗包器械包：

脑包、脑科显微器械、蛇形撑开器、脑科颅钻（5件）一次性用物：

双极电凝镊、电刀、吸引器连接管2、导尿包、硅胶负压球脑科粘贴巾、普外科套针、冲洗球、明胶海绵、骨腊、20ml注射器、5ml注射器、1号丝线4、4号丝线3、头皮夹、棉片、速即纱、心包补片、施夹钳、各种型号的动脉瘤夹。

特殊仪器：

双极电凝脑科颅钻显微镜电动吸引器,显微剥离子,施夹钳,显微镊,显微剪刀,取瘤钳,球形探子,球形探子,显微剪刀,显微剪刀,动脉瘤夹,穿刺针,吸引器头,麻醉方式：

气管插管下全身麻醉,手术切口：

通常患侧翼点入路,巡回护士手术配合？

病人的核对建立静脉通路协助气管插管配合行动脉穿刺体位摆放,清点核对仪器设备管理术中用药血压的观察尿量的观察术后观察,器械护士配合？

用物准备手术体位麻醉方式消毒铺巾手术切口术中配合,一、开颅,

（1）切开皮肤、皮下及腱膜层：

递干纱两块于切口两侧，22#圆刀切开，递头皮钳夹持头皮夹止血，吸引器头吸引。

（2）游离皮瓣，显露骨瓣：

骨膜剥离子剥离骨膜，电凝止血，头皮湿纱布包裹弹簧拉钩牵开。

（3）颅骨钻孔及锯骨瓣:

准备电钻及铣刀，边钻边用注射器滴注盐水浸湿骨孔，骨蜡止血。

（4）撬开骨瓣：

骨膜剥离子撬开，湿纱布包裹骨瓣备用（5）创面止血，冲洗切口，保护手术野：

鹰嘴咬骨钳咬除不整齐骨缘，骨蜡止血，生理盐水。

（6）切开硬脑膜：

止血海绵塞于硬脑膜与骨瓣之间，小圆针1#丝线悬吊硬脑膜，11#尖刀切一小口，脑膜剪剪开，电凝止血。

打湿的脑棉保护脑组织。

二、游离动脉瘤,1）分开侧裂池：

更换小吸引器，滴水双极电凝，显微剥离子分离，枪状镊夹棉片保护脑组织，弹簧剪剪开。

（2）暴露颈内动脉及视神经：

沿颈内动脉走向找到载瘤动脉，直至动脉瘤，递双极电凝镊，显微剪。

显微剪边剪断边游离，棉片和明胶海绵保护。

备好动脉瘤夹及临时阻断夹以备瘤体破裂时临时夹动脉主干两端。

（3）解剖动脉瘤颈：

显微剥离子，显微剪分离,三、夹闭动脉瘤：

递永久性动脉瘤夹夹持，取掉临时阻断夹。

四、安置引流，关闭切口,彻底止血，盐水冲洗，小圆针1号丝线缝合硬脑膜，安置及固定引流管，颅骨锁固定骨瓣。

中圆针4号丝线缝合帽狀腱膜，三角针4号丝线缝合头皮。

问题1,为保证手术成功，针对病人术前的护理问题，访视时你如何做？

手术当天早晨你如何做？

问题2,病人术中存在哪些护理问题？

作为手术室护士你是如何做的？

有出血的危险：

与手术、术中动脉瘤可能破裂有关有感染的危险：

与手术时间长、术中低体温有关有皮肤完整性受损的危险：

与术中制动，强迫体位有关。

诊断：

有出血的危险：

与手术、术中动脉瘤可能破裂有关护理措施1、术前查看患者备血情况，必须有备血申请单。

2、建立两条静脉通道并保持其通畅无阻。

3、充分准备好术中抢救药。

4、密切观察血压的变化。

诊断：

有感染的危险：

与手术时间长、术中低体温有关。

护理措施1、注意患者的保暖，尽量减少肢体的暴露2、术中使用的冲洗液可使用温生理盐水。

3、避免外在因素造成手术时间的延长。

诊断：

有皮肤完整性受损的危险：

与术中制动，强迫体位有关。

护理措施1、术中使用保护垫，如头圈置于头下，方形软垫置于双足下。

2、术中情况允许的情况下按摩受压部位皮肤促进血液循环。

问题3,脑动脉瘤破裂的主要原因？

脑动脉瘤破裂的主要原因？

部分无诱因情绪异常精神紧张高血压用力排便重体力活动术后过早搬动下床活动剧烈咳嗽,问题4,术中预防动脉瘤破裂出血，护士应如何做？

一旦发生动脉瘤破裂出血怎么办？

术后回访,术后第4天回访，患者已从NIcu转至普通病房，神志清、精神尚可，绝对卧床休息，术后第3天已拔除引流管，现进流质饮食，患者主诉头痛，担心疾病预后情况。

通过术后回访你认为患者存在哪些护理问题？

疼痛:

与头痛有关。

焦虑：

与担心疾病预后有关。

舒适的改变:

与患者头痛有关。

睡眠状态紊乱:

与患者头痛，心里压力较大有关。

体温过高：

与手术刺激及术后抵抗力下降有关。

有皮肤受损的危险：

与长期卧床，汗液刺激有关。

潜在并发症：

再出血与动脉瘤再次破裂有关。

注意事项,1、术前访视病人，做好心理护理。

2、搬运病人时，动作轻柔、平稳，尤其是昏迷病人，以防动脉瘤的再破裂。

3、由于手术时间较长，做好骨突处易受压部位的保护。

4、做好术前手术间的消毒，严格无菌技术，控制手术间的人数及人员的进出。

5、注意室内温度的调节，避免病人受凉。

6、术中加强巡视，巡回护士应全面熟悉掌握各种仪器的使用，各项操作的配合工作和各种监测参数的正常范围。

7、保证吸引器的通畅及各种仪器的正常运行状态。

8、随时做好输血准备。

9、做好输液速度的调节，严格控制输入量。

10、观察血压的变化。

11、注意观察尿量，准确记录出入量。

术前了解病人情况，检查好所需器械是否完好备用。

熟练掌握各种神经外科显微器械的使用原则，正确预见手术进程，注意力集中，传递物品轻、稳、准确，特别当术者剥离动脉瘤蒂时，需全神贯注、动作准确，不可有丝毫误差，以免造成动脉瘤破裂大出血危及患者的生命。

12、术者在使用显微镜的过程中勿碰撞显微镜及托盘。

13、保持手术台整齐、干燥，显微器械轻拿轻放，脑棉及时整理并清点，做到心中有数和默契配合。

14、术中动脉瘤破裂时，需要沉着冷静，切勿惊慌，积极备好临时阻断夹以控制供血动脉。

临时阻断时间不应超过5分钟，准确记录阻断时间，并提醒术者。

15、巡回护士应事先将动脉瘤夹分类放置,以便手术台上及时供应。