中医病历具体书写格式.docx

中医病历具体书写格式.docx

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中医病历具体书写格式

中医病史

病史书写格式

入院记录

姓名:

性别:

年龄:

民族:

婚姻状况:

出生地：

职业:

入院时间:

记录时间:

发病节气:

病史陈述者:

主诉:

现病史：

既往史：

个人史：

婚育（月经）史：

1（足）-0（早）-0（留）-1（存）

家族史：

望、闻、切诊:

体格检查

T:

P:

R:

BP:

辅助检查：

初步诊断：

中医诊断：

××

证型：

×××

西医诊断：

×××

医师：

×××

24小时内入出院记录

姓名：

性别：

年龄：

职业：

入院时间：

出院时间：

主诉：

入院情况：

入院诊断：

中医诊断：

证型：

西医诊断：

诊疗经过：

出院情况：

出院诊断：

中医诊断：

证型：

西医诊断：

出院医嘱：

医师：

24小时内入院死亡记录

姓名：

性别：

年龄：

职业：

入院时间：

死亡时间：

主诉：

入院情况：

入院诊断：

中医诊断：

证型：

西医诊断：

诊疗经过（抢救经过）：

死亡原因：

死亡诊断：

中医诊断：

证型：

西医诊断：

医师：

2012-09-1716:

20首次病程记录

患者：

甄××，女性，45岁。

主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。

病例特点：

拟诊讨论:

辨病辨证依据:

西医诊断依据:

初步诊断:

中医诊断：

证型：

西医诊断：

中医鉴别诊断（诊断不明确）

西医鉴别诊断（诊断不明确）

诊治措施分析:

诊疗计划:

1.护理

2.饮食

3.检查：

4.治疗:

治以××××，××××方加减

草药格式要求：

一排四味，自动对齐,特殊用法右上角标明，并加引号

例：

阿胶（烊）15g法半夏12g生牡蛎（先）30g旋复花（包）9g

7剂（

用法：

5.调护：

医师：

日常病程记录

2012-09-1716:

20×××主治医师查房：

1.补充病史和体征：

2.理法方药分析：

3.诊断依据

4.鉴别诊断

5.诊疗计划：

医师：

2012-09-1716:

20×××主任医师查房：

1.病情分析:

2.理法方药分析：

3.诊疗意见：

医师：

2012-09-1716:

20疑难病例讨论

讨论日期:

主持人:

参加人员姓名、专业技术职务:

讨论意见:

主持人小结:

医师：

2012-09-1716:

20交班记录

患者：

甄××，女性，45岁。

主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。

拟于2010年8月28日9时交班。

入院情况：

入院诊断：

中医诊断：

证型：

西医诊断：

诊疗经过：

目前情况：

目前诊断:

中医诊断：

证型：

西医诊断：

交班注意事项:

2012-09-1716:

20接班记录

患者：

甄××，女性，45岁。

主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。

现于2010年8月28日9时接班。

入院情况：

入院诊断：

中医诊断：

证型：

西医诊断：

诊疗经过：

目前情况：

目前诊断:

中医诊断：

证型：

西医诊断：

接班诊疗计划:

医师:

2012-09-1716:

20转出记录

患者：

甄××，女性，45岁。

主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。

拟于2010年8月28日9时转入外科。

入院情况：

入院诊断：

中医诊断：

证型：

西医诊断：

诊疗经过：

目前情况：

目前诊断:

中医诊断：

证型：

西医诊断：

转科目的：

转科注意事项:

医师:

2012-09-1716:

20转入记录

患者：

甄××，女性，45岁。

主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入内一病区，已于2010年8月28日9时转入本科。

入院情况：

入院诊断：

中医诊断：

证型：

西医诊断：

诊疗经过：

目前情况：

目前诊断:

中医诊断：

证型：

西医诊断：

转入诊疗计划:

医师:

2012-09-1716:

20阶段小结

患者：

甄××，女性，45岁。

主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入内一病区，目前已住院28天。

入院情况：

入院诊断：

中医诊断：

证型：

西医诊断：

诊疗经过：

目前情况：

目前诊断:

中医诊断：

证型：

西医诊断：

下一步诊疗计划:

医师:

2012-09-1716:

20抢救记录

病情变化情况:

抢救时间及措施:

抢救人员：

医师:

2012-09-1716:

20有创诊疗操作记录

操作名称：

操作时间：

操作步骤、结果：

患者一般情况：

过程是否顺利、有无不良反应：

术后注意事项:

是否向患者说明：

操作医师：

会诊记录（另页）

申请会诊记录

姓名：

性别：

年龄：

住院号：

患者病情及诊疗情况：

请求会诊的理由及目的：

谢谢

此致

申请科别：

申请会诊医师：

申请会诊日期及时间：

会诊意见记录：

会诊意见：

谢邀

××医院××科××医师（姓名）:

会诊日期及时间：

2012-09-1716:

20出院记录（另页）

患者：

甄××，女性，45岁。

主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”入院,住院共28天，好转出院.

入院日期：

出院日期:

入院情况:

入院诊断:

中医诊断：

证型：

西医诊断：

诊疗经过:

治疗过程详细（主要药品名称、剂量、给药途径、用药时间）

出院诊断:

中医诊断：

证型：

西医诊断：

出院情况:

出院医嘱:

中医调护:

主治医师：

住院医师：

2012-09-1716:

20死亡记录（另页）

患者：

甄××，女性，45岁。

主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”入院,住院共28天，

入院日期：

死亡时间（具体到分钟）：

入院情况：

入院诊断：

中医诊断：

证型：

西医诊断：

诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）：

死亡原因：

死亡诊断：

住院医师：

2012-09-1716:

20死亡病例讨论记录

讨论日期：

主持人：

参加人员：

讨论意见：

主持人小结：

记录者：

×××

普陀区中医医院

输血治疗知情同意书（另页）

姓名：

（男/女）年龄:

科别:

病案号：

临床诊断：

输血指征：

输血成分：

输血前检查：

ALTU/L；HBsAg；Anti-HBs

HBeAg；Anti-HBe；Anti-HBc；Anti-HCV；Anti-HIV1/2；梅毒

输血史：

有/无孕:

产：

输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但限于当前科技水平的发展，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。

输血时可能发生的主要情况如下：

1.过敏反应

2.发热反应

3.感染乙肝（乙肝、丙肝等）

4.感染艾滋病、梅毒

5.感染疟疾

6.巨细胞病毒或EB病毒感染

输血引起的其他疾病

在你及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。

患者签署意见并签名：

，年月日

医师签字：

，年月日

备注：

普陀区中医医院

输血前、后评估表

输血前检查：

HBsAg（√）Anti-HBs（√）HBeAg（√）Anti-HBe（√）

ALT（√）Anti-HCV（√）Anti-HIV（√）梅毒（√）

第×次输血记录

输血前评估或依据：

临床表现及体征：

检测指标：

术中出血量：

输血开始时间：

输血品种和剂量：

红细胞：

××单位/ml冰冻血浆:

××单位/ml

其他：

医师签名：

日期：

输血后评估：

临床表现及体征：

检测指标：

输血效果：

输血结束时间：

输血反应：

无（√）有（）

医师签名：

日期：

特殊检（查特殊治疗）同意书（另页）

特殊检查（特殊治疗）项目名称:

特殊检查（特殊治疗）项目目的:

可能出现的并发症及风险:

患者签名:

医师签名：

年月日

病危（重）通知书（另页）

姓名:

性别:

年龄:

科别:

目前诊断:

中医诊断：

证型：

西医诊断：

病情危重情况:

患方签名:

医师签名:

年月日