食品生产许可申请书填写样本.docx
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食品生产许可申请书填写样本
附件1
食品生产许可申请书
☑食品□食品添加剂
□首次☑变更□延续
申请人名称:
******
(签字或盖章)
申请日期:
2019年10月*日
声明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求,本申请人提出食品生产许可申请,所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效(复印件与原件相符)。
特此声明。
申请单位负责人:
*(手签)**
负责人手机:
1*****
(盖章)
一、申请人基本情况
申请人名称
与营业执照上企业名称一致
法定代表人
(负责人)
与营业执照上内容一致
食品生产许可证编号
按现有许可证填写,新办证企业不填(原QS号)(变更、延续申请时填写)
营业执照注册号
与营业执照上内容一致
社会信用代码(身份证号码)
按营业执照上社会信用代码填写,企业尚未办理信用代码的填写组织机构代码证,个体户填写负责人身份证号
住所
与营业执照上内容一致
生产地址
按生产场地实际地址进行填写
(应与土地证、房屋产权证、租赁协议等场地证明材料中一致)
联系人
***
联系电话
座机+手机
传真
***
电子邮件
***
变更事项
XXX变更为:
XXXX
……
备注
二、食品安全管理及专业技术人员
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度、专业
1
***
必须与身份证一致
总经理
(厂长)
例如
本科,食品工程
2
食品安全
管理人员
3
生产负责人
4
检验员
5
***
6
***
应包含上述人员但不仅限于上述人员
三、产品信息表
序号
食品、食品
添加剂类别
类别编号
类别名称
品种明细
按食品生产许可管理办法第十一条规定的类别填写
按贵州省《食品分类目录》填写(即原来的单元编号)
申证单元的名称
按申报的具体食品品种明细填写,并注明各品种的执行标准号。
1
粮食加工品
0104
其他粮食加工品(谷物粉类制成品)
生湿面制品
Q/×××0001S—2014(生湿面制品)
2
糕点
2401
糕点(烘烤类糕点、蒸煮类糕点、月饼)
烘烤类糕点
GB/T20977《糕点通则》
蒸煮类糕点
GB/T20977《糕点通则》
粽子
SB/T10377《粽子》
广式月饼
GB19855《月饼》
注:
具体填写参照《食品分类目录》。