三甲医院新生儿科科室项目.docx

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三甲医院新生儿科科室项目

新生儿科三甲复审报告

尊敬的医疗部领导：

您们好！

我院三甲复审工作已进入关键阶段，我们认真学习了三甲医院标准实施细则和2010年国家卫生部《新生儿病室建设与管理指南》，对三甲复审中面临的问题，结合我科目前的实际情况进行了自查汇总，发现有很多地方离三级甲等医院新生儿科、新生儿室的要求相差甚远，而这些问题多属硬件缺陷，非科室努力所能改变。

现汇报如下：

评审标准4.5.8要求：

对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照指南要求建立符合规范的新生儿室。

指南要求（4.5.8.1）：

新生儿病室建筑布局应符合医院感染控制的规定，做到洁污区域分开，功能流程合理，分为医疗区和辅助区，医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室，辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间（区）哺乳室等，无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。

有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。

我院虽然早在2009年就设立了新生儿科，但是在搬迁后临时成立并挂牌的，并未按照指南要求建设和改造，仅是根据当时领导要求，利用了原有的旧病房（1957年建设）收治病人，其地理位置离产科、产房、手术室太远，建设布局、流程不合理，并未能设置在相对独立的区域，也没有条件设置隔离病房以收治重症感染以及有感染扩散倾向的患儿，不符合医院感染防控要求。

目前没有正规的新生儿室及新生儿重症监护病房（NICU）。

现有病房为双人间有陪护病房，因此可以暂不设置辅助区（包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间、哺乳室等），但是现有的床位数及相应设施尚不能满足我院两个产科分娩的病理产科（母亲有各种疾病造成胎儿病重）病人需求，仅能做到一床一患。

新生儿科的医疗设备如负压吸引、吸氧装置、输液泵、微量血糖仪、暖箱、光疗箱、远红外辐射台、心电监护仪、新生儿专用复苏气囊、面罩、喉镜、气管导管和CPAP、新生儿呼吸机等已有配备，但数量相对较少，如CPAP、新生儿呼吸机仅各有一台，遇到双胎、三胞胎同时需要时不能满足，新生儿注射泵不能满足新生儿的需求，需补充数量，目前尚没有氧浓度监护仪，而且所有设备没有仓库存放，全部放在走廊上，虽经精心护理，定期消毒，仍可能影响仪器设备的使用寿命，而且不利于保管和消毒，器械、器具及物品难以达到相应感染学标准要求，是发生院内感染的隐患。

现有仪器使用、消毒均有记录（在科室），保养记录由设备科提供（记录中，尚未完成），呼吸机经常被传染科因为手足口病患儿借用，不利于消毒管理，也不符合感染管理要求。

4.5.8.2要求新生儿病室要配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合理。

医师人数与床位数之比应为0.3:

1以上，护士人数与床位数之比应为0.6:

1以上。

新生儿病室医师应当有1年以上儿科工作经验，并经过新生儿专业培训6个月以上，熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能和新生儿病室医院感染控制技术，具备独立处置新生儿常见疾病的基本能力。

新生儿病室护士要相对固定，经过新生儿专业培训并考核合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能、新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。

而我们目前的编制有8名医师，（1名在院内轮转，1名在外进修），人数、职称及经验基本符合指南要求，科主任工作23年余，小儿内科副主任医师（主任医师资格）。

护士已实施护理责任制，均未经过正规培训，现有19名护士虽属新生儿科编制，尚需负责门诊输液室（轮转）及儿科二病房20张床位的护理工作，绝大多数为招聘制护士，缺乏临床护理及应急经验。

人员梯队建设基本合理，但由于人员相对偏少且年轻，工作经验不足，仅能勉强满足临床应急要求，护士长：

徐爱霞，从事儿科护理20余年，

主管护师（具有副主任护师资格），1987年以来一直在儿科工作，2007年担任儿科护士长，2010年任新生儿科护士长至今。

4.5.8.3我们建立了医院感染管理制度和工作规范，有相应的工作流程并经常组织培训、学习和落实，工作中严格执行手卫生规范和无菌操作技术，但由于科室成立时间较短，尚需感染办给予指导、督促执行，评审标准要求每个新生儿房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。

这个我们目前的病房完全缺乏，现有病房也不好改造，我们在每个房间门口和婴儿暖箱上放置了消毒洗手液，以备随时消毒之用，但洗手的依从性和习惯还需要进一步培养、强化。

新生儿科积极响应医院和护理部号召，实施优质护理服务，包床到户，实行“我的病人我负责”的护理理念，责任明确，互相协作，对病人实行全方位、无缝隙的整体护理，满足病人的需求，降低了输液过程中的“红灯率”，加强基础护理、专科护理的培训，提供疾病知识指导和健康教育，提高了病人的满意度。

以上是我科的现状及与三甲医院评审标准的不足，主要是病房建筑布局及房间内洗手设施的配备问题，需配备氧浓度监护仪及其他备用的设备，我们新生儿科在病房的建筑布局、感染管理、洗消设施、设备仪器、床位安排、医护人员数量等方面还需要医院领导的大力支持和关怀，在现有基础上，我们将严格按照医院要求，扎实工作，认真准备，在上级单位检查评价时望领导给我们一份理解和扶持，为三甲医院复审顺利通过贡献我们的力量。

新生儿科张立明

2010年初卫生部指南最初颁布时我们曾经就目前新生儿科的现状向医疗部打过报告（2010.2），由于考虑到新区医院的建设使用在即，并未再催促落实情况。

此后由于各种原因医院无法搬迁，这是我们科室，也是医院最大的遗憾，因此失去了发展的最佳机会。

2012年3月、8月三甲医院初审自查时也曾就此向医疗部及三甲办进行过汇报

科室医疗人员配置表

科主任：

张立明，1989年毕业，儿科学硕士学位，副主任医师（具备主任医师资格），89年以来在儿科工作，2005年任小儿内科副主任，2009年以来任新生儿科主任。

护士长：

徐爱霞，1981年毕业，主管护师（具有副主任护师资格），1987

年以来一直在儿科工作，2007年担任儿科护士长，2010年任新生儿科护士长

附：

新生儿设施检查保养记录

仪器设备维修情况登记表

时间

仪器名称

状态

维修人

检查人签字

20100715

光疗箱

灯管不亮

设备维修工程师

刘欣

20100716

暖箱

托架坏

设备维修工程师

刘欣

20110105

监护仪1号

黑屏

设备维修工程师

刘欣

20110216

光疗箱

灯管不亮

设备维修工程师

刘欣

20110316

光疗箱

灯管不亮

设备维修工程师

刘欣

20110421

监护仪2号

不出图

设备维修工程师

刘欣

20110511

监护仪1号

花屏

设备维修工程师

刘欣

20110412

光疗箱

灯管不亮

设备维修工程师

刘欣

20110617

光疗箱

灯管不亮

设备维修工程师

刘欣

20110908

光疗箱

风扇不转

设备维修工程师

刘欣

20110922

光疗箱

不升温

设备维修工程师

刘欣

20110929

光疗箱

灯管不亮

设备维修工程师

刘欣

20111123

光疗箱

灯管不亮

设备维修工程师

刘欣

20111224

光疗箱

灯管不亮

设备维修工程师

刘欣

20120201

监护仪1号

花屏

设备维修工程师

刘欣

20100529

监护仪2号

不出波

设备维修工程师

刘欣

20121013

光疗箱

灯管不亮

设备维修工程师

刘欣

新生儿科医院感染管理制度及工作规范

1．医务人员进入新生儿室应穿专用工作衣及专用鞋，外出更换，每日刷洗消毒，工作服一经污染，必须马上更换。

认真戴好帽子，需将所有头发装进帽内。

在做治疗操作及诊检新生儿时，必须戴口罩。

2．工作人员在接触婴儿前必须严格执行手卫生规范。

在与感染性或传染性患儿接触时，应穿隔离衣，除先进行一般性洗手、戴手套外，接触后必须进行认真洗手和手消毒。

3．为避免发生感染，严格控制外来人员出入，室内只限于本科室及新生儿医疗护理直接有关人员。

因工作需要，需按规定程序进入。

探视新生儿应隔窗进行，有关情况应在接待日或通过电话询问。

禁止在病区看随访门诊患儿。

4．为预防环境污染，非必要用品禁止带入室内。

新生儿室内的一切日常卫生清洁工作均应采用湿式。

室内温度应在24～28℃，相对湿度应保持60%～65%。

室内采用的十万级层流设备，每小时应保证换气20次。

5．特婴室、淋浴室、配奶间、治疗室保持整洁，每日淋浴前用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭桌椅、工作台、小床等物体表面。

地面每天湿拖二次，每月彻底打扫一次。

6．对医疗器具进行科学的消毒和管理，是减少感染，杜绝间接传播的关键。

（1）保暖箱：

对连续使用的保暖箱，每日擦洗，每周更换，湿化水每日更换。

使用过的保暖箱要把能拆下的部分全部拆下来后认真消毒和擦洗，可选用含有效氯500mg/L消毒剂或250mg/L碘伏溶液擦洗消毒。

感染症患儿用过的保暖箱应用高效消毒剂消毒。

（2）呼吸器：

在使用呼吸器时，尤其要预防呼吸系统的感染。

气管内导管和吸引管使用时必须保证无菌，并严格实行无菌操作。

每天更换加湿器内的无菌水，重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。

呼吸机管道，每周更换1～2次，如有明显分泌物污染则及时更换；

（3）布类制品：

新生儿所用毛巾、衣被、单子等消毒以未检出致病菌为合格。

专柜保管，专柜应定期用消毒剂擦拭。

换下的尿布、衣物应随即放入集中的污物袋（桶）内。

（4）哺乳用具一婴一用一消毒，配乳器具必须保持清洁消毒。

消毒效果以未检出大肠杆菌和致病菌为合格。

调乳前应认真洗手，配乳时戴口罩。

（5）新生儿每天淋浴一次，做到一婴一用一消毒，隔离新生儿单独处置。

新生儿使用的眼药水、药膏均一婴一用。

（6）新生儿脐部护理每日1次，必要时做脐分泌物培养，防止感染的暴发与流行。

（7）新生儿出院后，其床单元、保暖箱等彻底清洗、消毒。

7．有医院感染暴发流行时，应严格执行分组护理的隔离技术，对隔离新生儿认真做好隔离工作，隔离区的物品固定使用，用后双消毒。

8．层流设备应由有关部门定期清洁、检测、保养和维护。

以保证其层流达到应有的效果。

9．工作人员有皮肤化脓及其它传染性疾病时，应暂时停止与新生儿接触。

病区应按常规做好每月消毒隔离的监测工作。

卫生部要求：

对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照指南要求建立符合规范的新生儿室。

新生儿病室建筑布局应符合医院感染控制的规定，做到洁污区域分开，功能流程合理，分为医疗区和辅助区，医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室，辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间（区）哺乳室等，无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。

有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。

新生儿病室应至少配备负压吸引装置、吸氧装置、输液泵