肺癌的分及手术治疗.ppt

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夏联山,右肺,尖段,S,后段,S,前段,S,外侧段,S,内侧段,S,背段,S,内侧底段,S,前底段,S,外侧底段,S,后底段,S,上,叶,中,叶,下,叶,左肺,尖后段,S,+,前段,S,上舌段,S,下舌段,S,背段,S,内前底段,S,+,外侧底段,S,后底段,S,下,叶,上,叶,肺癌也称支气管肺癌，是最常的恶性肿,瘤之一。

近,50,年来，全世界肺癌的发病率,明显增高。

据统计，在欧美某些国家和我,国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种,肿瘤之首位。

多在,40,岁以后发病，男女发,病率为,35,：

1,。

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中心型肺癌，起源于主支气管、肺叶支气,管的肺癌，位置靠近肺门者。

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周围型肺癌，起源于肺段支气管以下的肺,癌，位置在周围部分者。

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鳞状细胞癌,：

占肺癌的,50%,，多为中央型。

老年,男性多发，分化程度不一，生长速度较慢，对放,射和化学疗法敏感。

通常先经淋巴转移，血行转,移晚。

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腺癌,：

多为周围型。

女性多发。

生长较慢，早期,即发生血行转移，淋巴转移较晚。

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小细胞癌,：

分化最差，恶性最高，生长快，较早,出现淋巴和血行广泛转移，多为中心型肺癌。

多,在,35-60,岁发生，男性多于女性。

又称为燕麦细,胞癌。

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大细胞癌,：

少见，预后差。

癌标志物的检测,?

神经元特异性烯醇化酶（,NSE）,：

小细胞癌,?

癌胚抗原（,CEA,）,:

腺癌,?

鳞癌抗原（,Scc-Ag,）：

鳞癌,?

细胞角蛋白（,CYFRA21-1,）：

鳞癌,1,最上纵隔淋巴结：

位于头臂静脉向上并走行至左侧、在中线,从前横跨气管处上缘水平线上部的淋巴结,2,气管旁上淋巴结：

位于主动脉弓上缘切线方向水平线和,1,区淋,巴结下界之间的淋巴结,3,血管前和气管后淋巴结：

血管前和气管后淋巴结可划分为,3A,和,3P,4,气管旁下淋巴结：

右侧气管旁下淋巴结位于主动脉弓上缘切,线方向水平线和经过右主支气管的延长线之间、气管中线的,右侧、位于纵隔胸膜内；,左侧气管旁下淋巴结位于主动脉弓切线方向水平线和经过左,主支气管的延长线之间、气管中线的左侧、动脉韧带内侧,?

5,主肺动脉窗淋巴结：

位于主动脉弓下、主动脉旁及动脉导管侧面,?

6,主动脉周围淋巴结：

位于升主动脉和无名动脉前方,?

7,隆突下淋巴结：

位于气管分叉的根部,?

8,食管旁淋巴结：

位于食管壁旁、中线两侧、除外隆突下淋巴结,?

9,肺韧带淋巴结：

位于下肺韧带内,?

10,肺门淋巴结：

近侧肺叶淋巴结、纵隔胸膜反折远侧、右中间支气,管附近,?

11,肺叶间淋巴结,?

12,肺叶淋巴结,?

13,肺段淋巴结,?

14,肺段以下淋巴结,?

T,：

原发肿瘤分期,?

T0,：

无原发肿瘤证据,?

Tx,：

在支气管分泌物中找到肿瘤细胞，,但,X,线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶。

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Tis,：

原位癌,?

T1,：

最大直经,3cm,，被肺组织或脏层胸,膜所包裹，支气管镜见肿瘤侵经及叶支,气管，未侵及主支气管；任何大小非常,浅表的肿瘤，只要局限于支气管壁，即,使累及主支气管，但未累及隆突。

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T1a,：

肿瘤最大径,2cm,；,?

T1b,：

肿瘤最大径,2cm,，,3cm,；,?

T2,：

肿瘤最大径,3cm,，,7cm,；侵及主,支气管，但距隆突,2cm,以外；侵及脏胸,膜；有阻塞性肺炎或部分肺不张不包括,全肺不张；符合上述一条即可。

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T2a,：

肿瘤最大径,3cm,，,5cm,；,?

T2b,：

肿瘤最大径,5cm,，,7cm,；,?

T3,：

7cm,；直接侵犯胸壁,（,含肺上钩瘤,）,、,膈肌、膈神经、纵膈胸膜、心包；肿瘤,距离隆突,2cm,之内，但未累及隆突；同一,肺叶出现其它癌结节。

符合上述一条即,可。

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T4,：

任何大小的肿瘤直接侵犯纵膈、心,脏、大血管、气管、食管、椎体或隆突；,同侧不同肺叶出现的孤立癌结节。

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N,分期：

局部区域性淋巴结的侵犯。

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N0,：

未发现局部区域性淋巴结的侵犯。

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N1,：

支气管周围及肺内的或同侧肺门淋,巴结，或两者均有转移。

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N2,：

同侧纵膈及,/,或隆突下淋巴结转移,?

N3,：

对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧,斜角肌或锁骨上淋巴结转移。

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M,分期,?

M1a,：

胸膜播散（恶性胸腔、心包积液,或胸膜结节）及对侧肺叶出现癌结节,?

M1b,：

远处转移,（,肺,/,胸膜外,）,T,N,M,0,期,Tis,N0,M0,A,T1a,、,b,N0,M0,B,T2a,N0,M0,A,T1a,、,b,N1,M0,T2a,N1,M0,T2b,N0,M0,B,T2b,N1,M0,T3,N0,M0,A,T1,、,T2,N2,M0,T3,N1,、,N2,M0,T4,N0,、,N1,M0,B,T4,N2,M0,T,N3,M0,T,N,M1a,、,M1b,局限期,:

肿瘤局限于一侧胸腔内,能够被一个,可耐受的放射野所包括。

广泛期,:

病变超过一侧胸腔,包括恶性胸腔积,液或心包积液或血性转移。

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小细胞肺癌的手术原则：

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SCLC,发展迅速，并表现为全身疾病,?

易于远处转移并复发，单纯针对肿瘤局部,的治疗不能延长生存,?

治疗目的：

延长生存，减轻症状，同时最,大限度减少治疗相关的毒性,?

局限,SCLC,：

针对,T1-2N0,的患者可以考虑,先行手术治疗，后辅以化疗或放化疗。

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外科治疗原则,?

遵循肿瘤学原则通过肺叶或全肺切除术切除肿瘤,及其肺内淋巴引流,?

经常行术中冰冻病理检查保证切缘阴性,?

行纵隔淋巴结取样活检或清扫术进行准确分期，,右侧肺癌：

2R,、,4R,、,7,、,8,、,9,站；左侧肺癌：

4L,、,5,、,6,、,7,、,9,站。

至少,3,站,N2,淋巴结。

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尽可能整块切除瘤体及周围组织（侵犯周围组织,时）,?

术中尽量避免肿瘤破裂而引起播散,?

IA,期患者的术前检查,?

纤维支气管镜,?

纵隔镜（,2B,类）,?

PET,扫描（,2B,类）,国内常规不要求,?

IB,和,II,期患者的术前检查,?

纤维支气管镜,?

纵隔镜（,IB,为,2B,类）,?

PET,扫描,?

脑,MRI,（限,II,期，组织学非鳞癌）,?

I,、,II,期非小细胞肺癌,?

若无全身重要脏器的禁忌,外科切除是治疗,I,期和,II,期非小细胞肺癌的首选措施,。

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I,期,NSCLC,的治疗策略,?

首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术,?

对肺功能储备较差者可行肺段或楔形切除术,?

因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予放疗,?

I,期患者术后不推荐行辅助放疗，,IA,期患者术后,不推荐行辅助化疗，,IB,期术后可考虑行辅助化疗,?

肺上沟瘤：

Horner,综合征，,Pancoasts,tumor,?

肺上沟瘤是一种位于肺尖的肺癌癌,肿侵犯或者压迫颈交感神经，引起患侧眼,睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部,与胸壁无汗或者少汗，感觉异常,首选同期化、放疗后的手术切除（,2,3,周期化疗和半量放疗结束后一月）,?

侵及纵隔,N2,发病率高，故应先行纵隔镜检查,以除外淋巴结受累或,T4,1.,发现,N2,，则手术治疗或术前辅助放化疗或,直接放化疗,2.,未发现,N2,、,N3,或,T4,，直接行彻底切除,?

II,期,NSCLC,的治疗策略,?

首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术,?

T3,患者应包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切,除和纵隔淋巴结清扫,?

有肿瘤残留者术后应放疗,?

根治性术后不推荐放疗,?

（放疗可降低局部复发率但不能提高生存率）,?

II,期患者倾向于行术后化疗（复发转移率,54,）,?

术前评价为不可切除者可行同期放化疗后重新评,价,?

IIIA,期,NSCLC,（术前评估）,?

支气管镜以明确病理及,T,分期,?

增强,CT,了解纵隔、肺、肝及肾上腺有无转移,?

骨扫描与脑部,MRI,?

术前肺功能检查评估肺储备,?

有心脏病史者应行心功能评价,?

PET,可进一步了解全身及纵隔淋巴结有否转移,?

纵隔镜检查,?

IIIA,期,NSCLC,的治疗策略,?

首选治疗模式为新辅助化疗（以铂类为基础）后,肺叶切除加系统性淋巴结清扫术,?

手术可安排在,2-3,次化疗后,?

有肿瘤残留者术后应放化疗,?

IIIA,期患者倾向于行术后化疗、疗程为,4,周期,?

不可切除的,IIIA,治疗模式为含铂方案化疗和放疗,联合,?

手术在,N2,患者中仍有争议：

但是,NCCN,指,南中指出，手术对,N2,患者的总生存率没有,优势。

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在术中发现,N2,的患者应按既定方案行肺切,除同时行正规纵隔淋巴结清扫。

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单个淋巴结小于,3cm,可考虑多学科治疗，,包括手术治疗。

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NCCN,对于A（,N2,）患者提供的操作模式思路：

1,、只有一站,N2,淋巴结侵犯且小于,3cm,将考虑手术（,90.5%,）。

2,、超过一站,N2,淋巴结侵犯且没有淋巴结大于,3cm,将考虑手术,（,47.6%,）。

3,、在初步评估纵隔时使用,EBUS（+/-EUS）:

（80%）,。

EBUS:

超声内镜,引导下的经,支气管,针吸活检,EUS:

内镜超声检查,4,、新辅助化疗后，为在手术前最后做决定使用病理评估,（,40.5%,）。

5,、当患者在初步评估后需要行全肺切除时考虑新辅助化疗。

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NCCN,专家组认为手术可能适用于部分,N2,患者，尤其是那些对诱导化疗有效的患者，,然而，新辅助化疗后行全肺切除是否合理,仍有争议，可切除的,N2,患者不应拒绝手术，,因为部分患者手术后可长期生存或治愈。

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IIIB,期,NSCLC,治疗策略,?

IIIB,期包括,T4,和,/,或,N3,的病变,?

目前认为大部分,IIIB,期患者不适合手术治疗,?

放疗、化疗或两者结合是,IIIB,期患者的标,准治疗,?

对于肿瘤侵犯隆突无淋巴结转移的,T4,者可,考虑行,袖式气管全肺切除术,?

如,T4N0-1,为卫星结节可首选手术治疗或新,辅助化疗，术后五年生存率与,IIIA,期相仿,?

IV,期,NSCLC,的治疗策略,?

一般情况较好的患者可给与全身化疗和支持治疗,?

一般情况较差的患者不主张化疗、仅给予支持治,疗,?

对于存在孤立脑转移或肾上腺转移的患者可有选,择的考虑手术,?

原发性非小细胞肺癌行肺切除术后发现孤立性脑,转移者无其他手术禁忌症开颅切除脑转移瘤,?

肺原发癌和孤立脑转移瘤同期发现且两处均可彻,底切除，先切除脑转移瘤，短期内再切除原发肿,瘤,?

姑息性手术,?

姑息性手术不能达到治愈的目的,?

目前认为对提高生存期无益,?

在某些情况下可采用以作为缓解症状的有效方法,?

恶性胸腔积液者行胸膜固定术,?

心包积液者行心包开窗术,?

支气管阻塞引起顽固性肺炎或肺脓肿者行气管镜,肿瘤摘除术、支架置入术，必要时肺姑息性切除,术,对于新发肺癌患者应建立完整病案和相关,资料档案,诊治后定期随访和进行相应检查。

对于,非小,细胞肺癌患者,治疗结束后第,12,年每,46,个月随访,1,次,从第,3,年起每年随访,1,次,;,对于局限期,小细胞肺癌患者,治疗结束后第,1,年每,23,个月随,访,l,次,第,23,年每,34,个月随访,1,次,第,45,年每,46,个月随访,1,次,从第,6,年起每年随访,1,次。

检查,项目包括病史、体检和胸部,CT,检查,根据临床情,况决定是否行血常规、生化、肿瘤标志物、内镜,或其他影像检查。