神经外科护理常规.docx

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神经外科护理常规

第一篇神经外科护理常规目录

一、神经外科护理常规-----------------------------------------------------------3

第二篇疾病护理常规目录

一、垂体腺瘤-------------------------------------------------------------------6

二、颅骨骨折-------------------------------------------------------------------9

三、颅内动静脉畸形-------------------------------------------------------------12

四、颅内动脉瘤-----------------------------------------------------------------14

五、脑出血---------------------------------------------------------------------16

六、脑梗塞---------------------------------------------------------------------19

七、头皮损伤-------------------------------------------------------------------21

八、先天性脑积水---------------------------------------------------------------23

九、硬膜下血肿-----------------------------------------------------------------25

十、原发性颅脑损伤-------------------------------------------------------------28

十一、椎管内肿瘤---------------------------------------------------------------30

第三篇常见症状护理常规目录

一、头痛护理常规---------------------------------------------------------------33

二、咳嗽、咳痰护理常规---------------------------------------------------------34

三、恶心、呕吐护理常规---------------------------------------------------------35

四、腹痛护理常规---------------------------------------------------------------36

五、腹泻护理常规---------------------------------------------------------------37

六、疼痛护理常规---------------------------------------------------------------38

七、高热护理常规---------------------------------------------------------------39

八、抽搐护理常规---------------------------------------------------------------40

九、呼吸困难护理常规-----------------------------------------------------------41

十、昏迷护理常规---------------------------------------------------------------42

十一、尿潴留护理常规-----------------------------------------------------------43

十二、尿失禁护理常规-----------------------------------------------------------44

十三、水肿--------------------------------------------------------------------------------46

十四、压疮护理常规-------------------------------------------------------------47

十五、下肢深静脉血栓形成的护理------------------------------------------------48

十六、应激性溃疡护理常规------------------------------------------------------49

十七、功能位的摆放------------------------------------------------------------51

十八、危重病人护理常规--------------------------------------------------------53

十九、心脏骤停的急救护理常规--------------------------------------------------54

二十、脑疝的护理常规----------------------------------------------------------57

第一篇神经外科护理常规

（一）入院护理常规

1、病员入院后，接待安置，介绍入院须知，介绍主管医生及主管护士。

2、全面收集资料，评估病人情绪状态，测体温、脉搏、呼吸、血压、体重，按病历书写规范及时完成首次护理记录。

3、通知医师，及时处理医嘱。

4、落实神经外科疾病护理常规，分级护理，饮食护理、健康宣教及心理护理。

5、正确评估Braden评分及跌倒评分，按要求落实皮肤护理，落实跌倒防范措施。

6、失聪、失明、活动障碍、老年体弱病人需留陪护人员。

（二）出院护理常规

1、主班护士接到患者的出院医嘱后，通知责任护士告知患者出院日期及出院结算流程。

2、注销各种治疗护理卡，核对好住院费用，做好出院标记。

3、做好健康教育，包括健康状况、带药使用注意事项、营养、休息、功能锻炼、定期复诊等事项。

4、办理出院手续后，协助患者整理物品，收回医院用物。

5、核实所带药物及资料交给患者，诚恳征求患者意见和建议，微笑将患者送出病房。

不能行动的患者用平车或轮椅送至大门口。

6、按要求进行床单位终末消毒。

7、整理病历，质控护士进行病历终末质量监控，并在病历首页上签名。

（三）术前护理常规

1、护理评估

（1）评估病人健康史和相关因素，包括一般情况、既往健康状况、过敏史、手术史以及用药史等。

（2）了解病人身体状况，评估生命体征和主要体征，了解心、肺、肝、肾等主要器官的功能情绪。

了解各项检验、检查结果。

（3）评估心理和社会支持情况。

2、实施木前健康教育计划，评价落实抽行情况。

3、动态监测病人病情，及时完成各项护理记录。

4、术前一日，遵医嘱做好药物过敏试验，备皮、备血。

做好肠道准备，术前晚通知病人禁食，禁饮。

5、术日晨取下义齿、眼镜、手表及发夹、耳环、项链、戒指、手镯等饰物，遵医嘱给与术前用药，消毒手术区皮肤，留置胃管及尿管。

6、送手术前正确填写腕带信息，佩戴于右手腕并告知目的及注意事项。

7、填写手术交接记录单，核对手术标识与手术室交接；填写手术核查单、手术风险评估单基本信息。

8、按手术要求准备麻醉床、氧气、监护仪等用物。

9、停止术前所有医嘱。

（四）神经外科术后护理常规

1、护理评估

（1）与麻醉师和（或）手术室护士做好床边交接。

评估手术类型和麻醉方式了解手术和麻醉情况，手术进程、术中出血、输血及补液等。

（2）评估生命体征、切口状况、引流物、疼痛及肢体功能等情况。

（3）评估有无术后出血、感染、切口裂开及深静脉血栓形成等并发症的发生，判断预后。

（4）评估心理和社会支持状况。

2、体位：

按麻醉要求、手术部位和各疾病特点决定术后病人卧位。

3、病情观察

（1）生命体征观察病人意识、体温、脉搏、呼吸、血压变化，持续心电监护，每30—60分钟监测1次。

观察下肢感觉、运动的恢复情况及远端动脉搏动情况。

（2）观察出血情况查看敷料及引流液颜色、性质、量，及时更换并做好记录，必要时备齐抢救物品。

（3）静脉补液和药物治疗维持水、电解质、酸碱平衡。

（4）观察术后不适及并发症的发生如恶心呕吐、腹胀、尿潴留、切口疼痛、切口裂开、切口感染、肺炎、肺不张，并做好相应处理。

（5）评估肠蠕动恢复情况。

4、实施术后健康教育计划，评价落实执行情况。

5、心理护理：

对各种不同的情绪反应，护士应鼓励病人树立信心，战胜疾病。

6、管道护理：

保持胃管、引流管、尿管通畅有效，观察记录引流液颜色、性质、量。

7、伤口疼痛护理：

评估伤口疼痛的性质、程度、持续时间，运用有效方法，减轻或解除病人疼痛。

8、加强基础护理，预防护理并发症：

保持床单元的清洁干燥，落实皮肤、口腔护理，教会病人深呼吸、有效咳嗽、翻身和肢体运动方法，必要时拍背，雾化吸入。

9、营养支持：

加强营养，纠正贫血，注意休息，提高病人抵抗力。

10、活动：

卧床病人经常将双下肢抬起，踝、肘关节作屈曲伸展和旋转动作。

防止肿胀和栓塞，协助病人床上翻身，鼓励早期下床活动。

第二篇神经外科疾病护理常规

一、垂体腺瘤

【概念】

垂体腺瘤系发生于腺垂体的良性肿瘤。

【临床特点】

如果肿瘤增大，压迫周围组织，则出现头痛、视力减退、视野缺损、眼睑下垂及眼球运动功能障碍等压迫症状。

手术治疗包括：

经颅垂体瘤切除术和经口鼻蝶窦垂体瘤切除术。

【护理评估】

一、术前护理评估

1、生命体征变化。

2、有无视力视野障碍，有无肢端肥大。

3、有无多尿及电解质紊乱。

4、有无头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压症状。

5、口鼻腔有无感染灶。

6、有无泌乳、闭经、不孕不育、头痛、甲亢症状。

7、患者对疾病的认识，心理状态及社会、家庭、经济状况等。

二、术后护理评估

1、生命体征变化、鼻腔出血、渗血情况，伤口敷料是否清洁。

2、视力视野改善情况。

3、尿量，有无尿崩。

4、头痛改善情况。

5、有无呼吸困难等不良反应。

6、有无电解质紊乱。

7、患者对疾病的认识，心理状态。

【护理措施】

（一）术前护理

1、为预防术后伤口感染，经蝶窦垂体腺瘤切除术患者，术前3日常规使用抗生素，呋麻液滴鼻，指导患者张口呼吸。

2、经蝶窦手术患者需剪鼻毛。

观察有无口鼻疾患，如牙龈炎、鼻腔疖肿等。

如有感染存在，则改期手术。

3、物品准备：

备好吸水管，桔汁、咸菜、香蕉等含钾、钠高的食物。

4、术前宣教，向患者讲解有关注意事项，消除恐惧取得配合。

5、控制并发症：

高血压、糖尿病是垂体瘤的常见并发症，术前应系统治疗，病情控制后再考虑手术。

6、完善相关检查及检验、必要时备血。

7、完善常规术前准备（备皮、皮试、病员服、腕带、体表标识、静脉通路、胃管、尿管等）。

（二）术后护理

1、麻醉未清醒时，取平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后取自主体位，对少数眼睑肿胀较明显者取头高位，以利于面部肿胀的消退。

2、经口吸氧，3-4L/min。

3、定时测量生命体征，注意观察视力视野缺损改善情况，遵医嘱应用抗生素。

4、准确记录每小时尿量，每日尿总量大于4000毫升及时通知医师。

5、伤口护理：

如无脑脊液鼻漏者，术后3日左右拔除鼻腔引流条，用氯麻液滴鼻，以减轻鼻腔粘膜肿胀和预防鼻腔感染。

拔除鼻腔引流条后勿用棉球或纱布堵塞鼻腔，注意观察鼻腔渗液情况。

嘱患者勿抠鼻、擤鼻、用力咳嗽或打喷嚏等。

6、口腔护理：

保持口腔内的清洁。

因患者只能张口呼吸，易造成口腔干燥，此时应用湿纱布盖于口唇外，保持口腔湿润，减轻不适，或用温水润唇。

7、加强营养，术后第二天开始进食流质，三天后过渡至软食。

食物宜富含纤维素，以保持大便通畅。

（三）术后并发症的护理

1、颅内出血：

常在术后24小时内发生。

患者出现意识障碍、瞳孔及生命体征变化，视物不清，视野缺损等提示有颅内出血可能，应及时通知医生。

2、尿崩症及电解质紊乱：

由于手术对垂体后叶及垂体柄的影响，术后一过性尿崩发生率较高，需监测每小时尿量，准确记录出入量，合理经口、经静脉补液，保持出入量平衡。

由于尿液大量排出，可造成低血钾等水电解质紊乱，临床上每日进行血生化检查，监测血电解质情况及时给予补充。

3、脑脊液鼻漏：

由于术中损伤鞍膈所致。

脑脊液鼻漏常发生于术后3-7日，尤其是拔除鼻腔填塞纱条后，应观察患者鼻腔中有无清亮液体流出。

此时患者应绝对卧床，头部抬高以借助脑组织重力作用压迫漏口减少脑脊液流出。

清醒患者应取半卧位或坐位，昏迷患者应抬高床头15-30°，头偏向一侧，此特定体位应持续到脑脊液漏停止3-5天。

禁止用棉条、纱条、卫生纸填塞鼻腔防止逆行感染。

4、垂体功能低下：

由于机体不适应激素的变化而引起。

常发生于术后3-5日。

患者可出现头晕、恶心、呕吐、血压下降等症状。

此时应先查血钾浓度，与低血钾相鉴别。

5、中枢性高热：

下丘脑损伤可引起中枢性体温调节异常，患者表现为高热。

应严密体温监测，及时采取物理降温或遵医嘱行药物降温。

【健康教育】

1、进食富含钾、钠的食物。

2、保持口鼻腔卫生，并观察有无脑脊液鼻漏。

3、有不适及时与医生联系。

4、遵医嘱按时服药。

5、按时复查内分泌、血生化及脑CT或MRI。

二、颅骨骨折

【概念】

颅骨骨折是指受暴力作用所致颅骨结构改变，在闭合性颅脑损伤中，颅骨骨折占30%~40%。

【临床特点】

1、颅盖骨折

（1）线性骨折：

几乎均为颅骨全层骨折，形状呈线条状，也有的呈放射状。

（2）凹陷骨折：

头部触诊可及局部凹陷，多伴有头皮损伤。

（3）粉碎性骨折：

头颅x片显示受伤处颅骨有头条骨折线，可纵横交错状，并分裂为数块，同时合并脑挫裂伤。

2、颅底骨折

（1）颅前窝：

骨折后可见球结膜下出血及眼睑皮下淤血，呈紫蓝色，俗称“熊猫眼”。

（2）颅中窝：

耳后迟发性瘀斑，常伴听力障碍和面神经周围性瘫痪，以及脑脊液耳漏。

（3）颅后窝：

乳突和枕下部皮下淤血，有时可见咽喉壁黏膜下淤血，偶见舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤以及延髓损伤的表现。

【护理评估】

（一）术前护理评估

1、骨折的性质、位置。

2、有无脑脊液漏。

3、有无视力、听力、嗅觉等障碍。

4、有无癫痫。

5、有无颅高压症状及头痛的情况。

6、术前常规准备的情况。

7、患者的心理状况。

（二）术后护理评估

1、手术及麻醉方式，术中情况。

2、伤口敷料固定是否完好，有无渗出。

3、各管路是否固定通畅。

4、有无脑脊液漏。

5、有无颅高压症状及头痛的情况。

6、有无癫痫。

7、患者的心理状况。

【护理措施】

（一）手术前护理措施

1、向患者及家属进行术前宣教，针对个体情况进行针对性心理护理。

2、术前禁食水8小时，急诊手术除外。

3、协助患者完善相关检查。

4、完善常规术前准备（备皮、皮试、病员服、腕带、体表标识、静脉通路、胃管、尿管等）。

5、脑脊液鼻漏者应半坐卧位，禁止经鼻吸氧、吸痰、鼻饲、用药等。

脑脊液耳漏者应患侧卧位，禁止用手掏、堵塞耳道。

减少用力咳嗽、打喷嚏，禁止腰穿。

6、有视力、听力障碍者应卧床休息，勿单独下床活动，注意安全。

7、有癫痫者，应有人陪护，防止受伤，必要时遵医嘱应用抗癫痫药物。

8、密切观察生命特征和头痛的情况，及早发现有无颅高压症状并遵医嘱应用脱水降颅压药物。

（二）手术后护理措施

1、全麻未清醒前给予去枕平卧，头偏向一侧，清醒后抬高床头15°~30°。

2、严密检测生命体征，持续吸氧，心电监测。

2、保持敷料清洁干燥固定完好，有渗出者及时通知医师。

3、保持各管路固定通畅，观察并记录引流液的颜色、性质、量。

4、脑脊液鼻漏者应半坐卧位，禁止经鼻吸氧、吸痰、鼻饲、用药等。

脑脊液耳漏者应患侧卧位，禁止用手掏、堵塞耳道。

减少用力咳嗽、打喷嚏，禁止腰穿。

5、有视力、听力障碍者应卧床休息，勿单独下床活动，注意安全。

6、有癫痫者，应有人陪护，防止受伤，必要时遵医嘱应用抗癫痫药物。

7、观察头痛改善的情况，及早发现有无颅高压症状并遵医嘱应用脱水降颅压药物或止痛药。

8、做好基础护理（口腔护理、会阴护理、翻身、拍背等）。

9、给予术后宣教，心理护理。

（三）并发症的预防及护理

颅内感染：

体温持续高于38.5℃，遵医嘱应用抗生素，合并脑脊液漏者按脑脊液护理常规护理，必要时行腰穿。

癫痫：

保持情绪稳定，避免刺激，留有专人守护，保持呼吸道通畅，避免受伤，必要时遵医嘱应用镇静抗癫痫药物。

颅内高压：

抬高床头15°~30°，保持呼吸道通畅，密切观察生命体征。

颅内低压：

给予平卧位，经脉补充平衡液，鼓励多饮水。

【健康指导】

1、根据体力，适当活动。

2、根据康复医生的指导，循序渐进进行各种功能锻炼及康复，充分发挥患者主动性，锻炼日常生活能力。

3、按时服药。

4、术后3个月复诊。

三、颅内动静脉畸形

【概念】

颅内动静脉畸形（AVM），也称脑血管病，是脑血管畸形中最为常见的一种，是先天性发育异常，其动脉与静脉之间没有毛细血管网，动脉血管与静脉血管直接沟通，形成动静脉短路。

【临床特点】

最常见的首发症状是出血，其他临床表现为癫痫、头痛、神经功能障碍及其他症状，脑血管造影是确诊本病的必须手段。

【护理评估】

（一）手术前护理评估

1、有无脑出血表现。

2、有无癫痫发作史。

3、有无持续性或反复发作性头痛。

4、精神症状、眼球突出及血管杂音。

5、营养状况及自理能力。

6、术前常规准备情况。

7、患者心理情况。

（二）手术后护理评估

1、手术、麻醉方式，术中出血情况及病情。

2、伤口敷料是否清洁干燥，固定完好。

3、各引流管是否固定通畅。

4、伤口及头痛的程度。

5、患者的营养状况及自理能力。

6、患者的心理情况。

【护理措施】

（一）手术前护理措施

1、患者要绝对卧床休息并避免情绪激动，避免感冒后用力打喷嚏或咳嗽防止畸形血管破裂出血。

2、监测生命体征，注意瞳孔变化，若双侧瞳孔不等大则表明有血管破裂出血的可能。

3、指导患者合理饮食，多食富含纤维素的食物，防止便秘。

观察每日大便情况，必要时可给予开塞露或缓泻剂。

4、注意安全，防止患者癫痫发作时受伤。

5、积极纠正已存在的水、电解质紊乱，增强患者手术耐受力。

6、完善术前的常规准备。

7、给予心理护理。

（二）手术后护理措施

1、严密监测生命体征，尤其注意血压变化，如有异常立即通知医生。

2、清醒患者床头抬高30°，以利血液回流。

给予持续低流量氧气吸入，并观察肢体活动及感觉情况。

3、按时予以脱水及抗癫痫药物，以防止患者颅压增高或癫痫发作。

准确记录出入量，以保证出入量平衡。

4、保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、性质、量。

保持敷料清洁干燥，固定完好。

5、患者如有癫痫发作，应立即保持呼吸道通畅，并予以吸痰、吸氧，加放床档保护并约束四肢，防止坠床等意外伤害，口腔内置口咽通气导管，配合医生给予镇静及抗癫痫药物。

6、好基础护理，预防皮肤、呼吸道、泌尿系统并发症。

7、鼓励患者进食高蛋白食物，保证机体营养供给，不能进食者给予静脉高营养或鼻饲。

8、有精神症状的患者，应适当给予镇静剂，并留意患者有无自伤或伤害他人的行为。

9、给予心理上的支持。

（三）并发症的预防及护理

1、脑血管痉挛：

调控血压于稳定、适中水平。

警惕有无肢体瘫痪加重，遵医嘱应用尼莫地平。

2、再出血：

避免用力咳嗽、排便、情绪激动。

保护头部，防止外力作用引起出血。

密切观察意识、

瞳孔及生命体征的变化。

遵医嘱应用镇静剂和抗癫痫药物。

【健康教育】

1、鼓励患者坚持进行康复训练，保持乐观的情绪和心态的平静。

2、遵医嘱按时服药，不可擅自停药、改药，以免病情波动。

3、饮食要清淡、少盐、富含纤维素食物，保持大便通畅。

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4、每3个月复查一次，若再次出现症状，及时就诊。

5、根据不同的心理状况给予相应的心理护理。

四、颅内动脉瘤

【概念】

颅内动脉瘤是由于颅内局部动脉异常改变产生的脑动脉瘤样突起，好发于组成脑底动脉环（Willis动脉环）的前部及其邻近的动脉主干上。

【临床特点】

主要见于中年人。

临床表现为：

突然头痛、呕吐、意识障碍、癫痫样发作、脑膜刺激征等。

以手术治疗为主，常采用动脉瘤栓塞术、开颅动脉瘤夹闭术及穿刺栓塞动脉瘤。

【护理评估】

（一）术前护理评估

1、评估患者病情。

2、有无癫痫症状。

3、头痛的程度。

4、营养状况。

5、术前常规准备情况。

6、对疾病的认识及配合程度。

（二）术后护理评估

1、评估患者病情，生命体征。

2、营养状况。

3、伤口有无渗血渗液及疼痛情况。

4、各管路是否固定，通畅。

5、头痛的改善情况，有无颅内压增高。

6、患者的心理状况。

7、自理能力。

【护理措施】

（一）术前护理

1、观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动变化，绝对卧床，减少探视，保持情绪稳定和病房安静。

躁动者适当给予镇静剂。

2、饮食护理：

进食高蛋白、高维生素、低脂肪、清淡易消化食物，保持大便通畅；不能进食者给静脉高营养或鼻饲，术前8小时禁食禁饮。

3、完善相关检查及检验、必要时备血。

4、完善常规术前准备（备皮、皮试、病员服、腕带、体表标识、静脉通路、胃管、尿管等）。

5、如伴发癫痫者加强防护，加床档，防止发作时受外伤；保持呼吸道通畅，给予吸氧，记录抽搐时间，遵医嘱给予抗癫痫药。

6、给予术前宣教。

（二）术后护理

1、监测生命体征，意识、瞳孔的变化。

准确记录出入量，保证出入量平衡。

稳定患者情绪，避免激动及剧烈活动，尽量使血压维持在一个稳定水平。

2、清醒患者床头抬高30°，利于减轻脑水肿。

持续低流量吸氧，保持脑细胞的供氧。

同时观察肢体活动及感觉情况，与术前对比有无改变。

3、颅压增高，给予降颅压药物，伤口疼痛给予镇痛药，提供安静舒适的环境。

4、保持引流管通畅，观察引流液的色、量及性质，如短时间内出血过多，应通知医生及时处理。

5、保持呼吸道通畅，防止肺部感染及压疮的发生。

6、手术恢复期应多进食高蛋白食物，加强营养，以增强机体的抵抗力。

7、减少刺激，防止癫痫发作，尽量将癫痫发作时的损伤减到最小，安好床挡，备好抢救用品，防止意外发生。

8、术后健康宣教。

（三）并发症的预防及护理

1、颅内出血：

遵医嘱使用脱水止血药物。

保守治疗无效者应及时进行手术。

2、脑血管痉挛：

使用钙离子拮抗剂，如尼莫同。

应用3H疗法扩容、升压、血液稀释。

3、颅内感染：

高热者给予物理降温，合理使用抗生素，持续腰穿引流脑脊液。

【健康教育】

1、鼓励患者坚持进行康复训练，保持乐观的情绪和心态的平静。

2、嘱患者坚持服用抗高血压、抗癫痫、抗痉挛等药物，不可擅自停药、改药，以免病情波动。

3、饮食要清淡、少盐、富含纤维素食物，保持大便通畅。

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4、每3个月复查一次，若再次出现症状，及时就诊。

5、根据不同的心理状况给予相应的心理护理。

五、脑出血

【概念】

指非外伤性脑实质的出血。

约占全部脑卒中的20%-30%，死亡率高，常见原因有高血压合并动脉硬化、先天性脑血管畸形等。

【临床特点】