第十一章 妊 娠 病.docx

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第十一章妊娠病

第十一章妊娠病

第一节妊娠恶阻

妊娠恶阻是指妊娠早期冲脉之气上逆，胃失和降，出现呕吐厌食，或食入即吐的病证。

临床表现与西医学所称的妊娠剧吐相同。

[诊断]

1呕吐厌食或食入即吐，一般发生于妊娠早期的3个月内。

2若仅见恶心吐涎，择食嗜酸者，称早孕反应。

3应与妊娠胃脘痛、肠痛等病相鉴别。

4严重恶阻者，须结合妇科检查及B超排除葡萄胎，并必须作尿醋酮检查。

[辨证论治]

1胃虚型

症状：

妊娠早期，恶心呕吐，吐出食物，甚则食入即吐，脘腹胀闷，不思饮食，头晕体倦，怠惰思睡，舌淡，苔白，脉缓滑无力。

治法：

健胃和中，降逆上呕。

例方：

香砂六君子汤。

2肝热型

症状：

妊娠早期，呕吐酸水或苦水，胸胁满闷，嗳气叹息，头晕目眩，口苦咽干，渴喜冷饮，便秘溲赤，舌红，苔黄燥，脉弦滑数。

治法：

清肝和胃，降逆上呕。

例方：

加味温胆汤。

3痰滞型

症状：

妊娠早期，呕吐痰涎，胸膈满闷，不思饮食，口中淡腻，头晕目眩，心悸气短，舌淡胖，苔白腻，脉滑。

治法：

化痰除湿，降逆止呕。

例方：

青竹茹汤。

[其他疗法]

1中成药

可用增液针、生脉针静脉注射配合治疗。

2西医疗法

2.1选用止呕功效较好且对胚胎无影响的药物对症治疗。

2.2输液及补碱治疗，纠正酸中毒及电解质紊乱。

[疗效标准]

1治愈：

呕吐停止，诸症消除，停药后无反复。

2好转：

呕吐等证减轻，或呕吐诸症消除，但停药后又见反复。

3未愈：

呕吐诸证均无改善。

第二节异位妊娠

异位妊娠是由于宿有少腹瘀滞，胞脉胞络不畅，使孕卵运行受阻，或因先天肾气不足，冲任虚弱，输送孕卵乏力而迟缓，致令孕卵滞留于子宫体腔之外，影响气血流畅，日久胀破脉络，血溢于内，离经之血流入少腹，形成少腹血瘀的一种病证。

临床表现与西医学所称异位妊娠相同。

[诊断]

1多有停经史及早妊反应。

有时月经过期仅数天或无明显停经史。

2.1腹痛：

输卵管破裂时，突感一侧少腹撕裂样剧痛，或伴有恶心呕吐，或有肛门坠胀和排便感。

2.2阴道不规则出血：

量少，深褐色，有的出血较多。

2.3晕厥与休克：

由腹腔内急性出血和剧烈腹痛引起，休克程度与腹腔内出血速度和量成正比，但与阴道外流血无关。

3检查

3.1妇科检查：

阴道后窟窿饱满、触痛。

宫颈有明显的举痛和摇摆痛。

子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。

子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。

陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，但不易与子宫分开。

3.2腹部检查：

下腹部明显压痛和反跳痛，患侧更明显；叩诊有移动性浊音（当内出血较多时）。

3.3实验室检查：

妊娠试验阳性，急性期血色素下降，或呈进行性下降。

3.4其他检查：

后窟窿穿刺可抽出不凝血。

B超示：

宫腔内空虚，妊娠囊（孕5周后）及胎心搏动（孕7周后）位于宫外，有重要诊断意义。

或腹腔镜检查可协助诊断。

或诊断性刮宫内膜见蜕膜组织。

出血较多时可行腹腔穿刺抽出不凝血。

4应与黄体破裂、肠痈、流产、卵巢囊肿蒂扭转等病相鉴别。

[辨证论治]

本病辨证治疗的重点是随着病情的发展，动态现察治疗。

并在有输血、输液及手术准备的条件下进行服药。

1未破损期

症状：

停经后可有早孕反应，或下腹一侧有隐痛，双合诊可触及一侧附件有软性包块，有压痛，尿妊娠试验为阳性，脉弦滑。

治法：

活血化瘀、消癥杀胚

例方：

宫外孕Ⅱ号方。

杀胚问题

1.1中药中加蜈蚣、全蝎、天花粉。

1.2西药：

息隐（米非司酮）。

2已破损期

2.1休克型

症状：

突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦燥不安，脉微欲绝或细数无力。

并有腹部及妇科检查的体征（详见诊断项）。

治法：

益气固脱，活血祛瘀。

例方：

生脉散合宫外孕Ⅰ号方。

2.2不稳定型

症状：

腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界线不清的包块，兼有少量阴道流血，血压平稳，脉细缓。

治法：

活血祛瘀为主。

例方：

宫外孕Ⅰ号方。

2.3包块型

症状：

腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道流血逐渐停止，脉细涩。

治法：

破瘀消癥。

例方：

宫外孕Ⅱ号方（见未破损期）。

另：

兼证的处理：

腑实证，表现为腹胀便秘，腹痛拒按，肠鸣音减弱或消失。

主方加大黄、芒硝、枳实、厚朴等。

[其他疗法]

1中成药：

若为包块型患者，外敷双柏散，促进包块吸收。

2西医手术疗法：

输卵管妊娠确诊后，可以考虑手术治疗，此法能止血迅速。

手术指征如下：

（术前必须做好准备如补液、输血等）

2.1停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠。

2.2内出血多而休克严重，虽然抢救而不易控制者。

2.3妊娠试验持续阳性或血β-HCG持续升高者，包块继续增大，而杀胚药无效者。

2.4愿意同时施行绝育者。

[疗效标准]

1治愈：

腹腔内出血停止，血压正常，尿或血β-HCG试验转为阴性，有脱膜排出，盆腔内瘀块基本消失，或明显缩小，伴随症状消失。

2好转：

腹腔内出血停止，血压正常，但尿和血β-HCG试验未下降至正常水平，盆腔内包块缩小1/2以上，伴随症状明显改善。

但有再次破裂可能。

3未愈：

腹腔内出血未控制，血压不稳定，症状和体征无变化。

尿和血β-HCG持续升高者。

第三节胎漏、胎动不安

胎漏、胎动不安是由于母体与胎儿两方面因素，导致冲任气血不调，胎元失固。

在妊娠期阴道少量出血，时下时止者，称“胎漏”；妊娠期间，仅有腰酸，腹部胀坠作痛，或伴有少量出血者，称“胎动不安”。

临床表现与西医学所称的先兆流产相似。

可参考本篇辨证论治。

[诊断]

1妊娠期间阴道少量出血，时下时止为“胎漏”；腰痛，腹部胀坠作痛，或伴有少量出血者，为“胎动不安”。

2妊娠试验呈阳性反应，或B超探查胎动、胎心搏动正常，并与停经月份相符。

3应与胎殒难留、异位妊娠、鬼胎等病相鉴别。

[辨证论治]

1肾虚型

症状：

妊娠期，阴道少量流血，色淡质稀，头晕耳鸣，腰膝酸软，小便频数，舌淡，苔白，脉沉滑无力。

治法：

补肾固冲，止血安胎。

例方：

寿胎丸。

2气血虚弱型

症状：

妊娠期，阴道少量流血，色淡红，质稀薄。

神疲肢倦，气短懒言，面色$白或萎黄，或纳呆便溏。

舌淡，苔白，脉滑无力。

治法：

益气养血，固冲止血，安胎。

例方：

固下益气汤。

3血热型

症状：

妊娠期，阴道流血，色深红或鲜红，质稠。

心烦少寐，口渴饮冷，溲黄便结，面红唇赤，舌红，苔黄，脉滑数。

治法：

清热凉血，固冲止血安胎。

例方：

加味阿胶汤。

4跌仆伤胎型

症状：

妊娠期外伤，或跌仆闪挫致腰酸，腹胀坠，或阴道流血，精神倦怠，脉滑无力。

治法：

益气和血，固肾安胎。

例方：

加味圣愈汤。

注：

若出血较多者，宜去当归、川芎，酌加阿胶、艾叶炭。

5瘕伤胎型

症状：

妊娠期，阴道不时少量流血，色红或黯红，胸腹胀满，少腹拘急，甚则腰酸胎动下坠，皮肤粗糙，口干不欲饮，舌黯红或边尖有瘀斑，苔白，脉沉弦或沉涩。

治法：

祛瘀消0，固冲安胎。

例方：

桂枝茯苓丸。

[其他疗法]

1中成药

肾虚者可用滋肾育胎丸口服治疗。

2西医疗法

参考西医学“先兆流产”有关治疗的方法。

[疗效标准]

1治愈：

血止胎安，兼症消失，观察2周后，各项检查证实正常妊娠。

2好转：

漏红减少，兼症改善，各项检查为正常妊娠。

3未愈：

出血不止，甚至堕胎流产，或胎死腹中。

第四节滑胎

滑胎是由于禀质虚弱，肾虚冲任不固，而致怀孕后出现自然堕胎，或小产连续发生3次以上者，称为滑胎。

相当于西医学称习惯性流产。

[诊断]

1堕胎或小产连续发生3次或3次以上者。

多数发生在同1个妊娠月，有的不在同1个妊娠月。

2孕前多有腰酸乏力的症状。

孕后无症状，或有腰酸腹痛，或阴道有少量流血。

子宫颈内口松弛的中晚期流产者，多无自觉症状，突然阵发腹痛，胎儿随之排出。

3检查

3.1妇科检查：

子宫畸形、子宫肌瘤、子宫颈内口松弛常是晚期滑胎的原因。

3.2实验室检查：

黄体功能不全、垂体功能不足、染色体异常、精子缺陷等常是早期滑胎的原因。

母儿血型不合是晚期滑胎的原因。

3.3其他检查：

B超显象对观察子宫形态、胚胎状况、子宫颈内口的宽度有诊断价值。

有流产史，子宫颈内口宽于19mm者，诊断子宫内口松弛有意义。

滑胎的诊断，应注意其连续性与自然发生的特点。

[辨证论治]

1肾气亏损型

症状：

屡孕屡堕，甚或如期而堕。

头晕耳鸣，腰酸膝软，精神萎靡，夜尿频多，目眶暗黑，或面色晦暗。

舌淡，苔白，脉沉弱。

治法：

补肾固冲安胎。

例方：

补肾固冲丸。

2气血两虚型

症状：

屡孕屡堕，头晕眼花，神倦乏力，心悸气短，面色苍白。

舌淡，苔薄，脉细弱。

治法：

益气养血安胎。

例方：

泰山磐石散。

[其他疗法]

1中成药

滋肾育胎丸，每次6g，一日3次，淡盐开水或蜜糖水服。

2西药治疗

参照西医学习惯性流产治疗方法。

3食疗法

3.1苎莲药粥：

苎麻根30g，莲子30g，糯米50g，红糖60g，上药水煮稀粥样，温服。

适用于肾阴虚患者。

3.2大全方：

粳米0.5公斤，黄芪180g。

以水7公升，煮至2公升，分为4次服。

[疗效标准]

1治愈：

正常分娩。

2未愈：

仍堕胎小产。

第五节妊娠肿胀

妊娠中晚期，肢体面目发生肿胀者，称为“妊娠肿胀”。

亦称“子肿”。

本病类似于西医学的妊娠高血压综合征轻症。

[诊断]

1妊娠肿胀于妊娠中期20周以后可见，晚期32周以后多见；初产妇多见；营养不良，严重贫血者多见；原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者多见，且病情复杂；双胎、羊水过多、葡萄胎的孕妇多见；有家族史者多见。

对有上述情况的孕妇，应注意发生妊娠肿胀的可能。

2妊娠20周后出现的浮肿为主证，水肿多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴部、腹部，甚至发展到全身。

个别患者外表浮肿不明显，而体重增加明显，每周超过0.5kg时，认为有水肿存在，谓隐性水肿。

3检查

3.1产科检查：

妊娠20周后，凡踝部及小腿有明显凹陷性水肿，经休息而不消退者为异常，以（+）表示；水肿延及大腿，皮肤呈橘皮样，以（++）表示；水肿达外阴及腹部，皮肤发亮，以（+++）表示；至全身水肿伴有腹水则以（++++）表示。

对于隐性水肿（排除其他原因），则以定期测量体重标志，凡体重增加≥500g/周、或≥2000g/月（4周）者为异常。

3.2实验室检查：

尿常规检查，凡蛋白定量≥0.5g/24小时尿为异常，≥5g时表示病情严重。

3.3B超检查：

了解单胎、双胎、葡萄胎，胎儿发育情况，羊水多少等。

[辨证论治]

1脾虚型

症状：

妊娠数月，面浮肢肿，甚则遍身俱肿，皮薄光亮，按之凹陷，脘腹胀满，气短懒言，口中淡腻，食欲不振，小便短少，大便溏薄。

舌体胖嫩，边有齿痕，苔薄白或薄腻，脉缓滑无力。

治法：

健脾除湿，行水消肿。

例方：

白术散。

2肾虚型

症状：

妊娠数月，面浮肢肿，下肢尤甚，按之没指，头晕耳鸣，腰酸无力，下肢逆冷，心悸气短，小便不利，面色晦黯。

舌淡，苔白滑、脉沉迟。

治法：

补肾温阳，化气行水。

例方：

五苓散。

3气滞型

症状：

妊娠数月，肢体肿胀，始肿两足，渐及于腿，皮色不变，压痕不显；头晕胀痛，胸胁胀满，饮食减少。

苔薄腻，脉弦滑。

治法：

理气行滞，化湿消肿。

例方：

天仙藤散。

[其他疗法]

1中成药

可酌情选用肾气丸、逍遥丸、四制香附丸等药治疗。

2食疗

宜低盐饮食。

轻度水肿可服鲤鱼汤、冬瓜皮汤或赤豆、米仁汤等。

3若妊娠肿胀，伴见血压升高，蛋白尿症状，参照西医学妊娠高血压综合征治疗方法。

[疗效标准]

1治愈：

肿胀及症状消除。

2好转：

肿胀及症状减轻。

3未愈：

肿胀及症状无变化。

第六节妊娠小便淋痛

妊娠期间，尿频、尿急、淋漓涩痛者，称为“妊娠小便淋痛”。

亦称“子淋”。

本病相当于西医学的妊娠合并尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎等泌尿感染的疾病。

[诊断]

1妊娠期间出现小便频急、淋漓涩痛，甚则点滴而下，小腹拘急等症。

甚或腰痛。

2孕前可有或无尿频、尿急、淋漓涩痛的病史。

3尿常规可见红细胞、白细胞及尿蛋白。

中段尿培养可有细菌生长。

[辨证论治]

1阴虚津亏型

症状：

妊娠期间，小便频数，淋漓涩痛，量少色黄，午后潮热，手足心热，大便干结，颧赤唇红，舌红，苔少或无苔，脉细滑而数。

治法：

滋阴清热，润燥通淋。

例方：

知柏地黄丸。

2心火偏亢型

症状：

妊娠期间，小便频数，艰涩而痛，尿量少，色深黄，面赤心烦，甚者口舌生疮，舌红，苔薄黄，脉细滑数。

治法：

清心泻火，润燥通淋。

例方：

导赤清心汤。

3下焦湿热型

症状：

妊娠期间，突感小便频急，尿色黄赤，艰涩不利，灼热刺痛，甚或腰痛，口苦咽干，渴喜冷饮，胸闷食少，面色黄垢，舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：

清热利湿，润燥通淋。

例方：

加味五淋散。

[疗他疗法]

中成药

知柏地黄丸。

[疗效标准]

1治愈：

症状消失，小便恢复正常，尿常规及中段尿培养阴性。

2好转：

症状及小便涩痛改善，尿常规检查改善。

3未愈：

症状及尿常规检查无变化。