即墨区人民医院标准作业书sop管规范最终版.docx
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即墨区人民医院标准作业书sop管规范最终版
1总则
1.1目的
为了规范标准操作流程（SOP）的编写的标准化，提供编写依据，做到有章可循，根据相关标准化的文件要求，及结合我院的特点，特制定本编写规范。
1.2范围
本规范适用于青岛市即墨区人民医院。
1.3篇章
本规范共分为4章。
1.3、组织架构
SOP组织架构
2术语和定义
2.1标准操作流程StandardOperationProcess（SOP）
SOP是StandardOperationProcedure三个单词中首字母的大写，即标准作业流程，是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作；是对某一程序中的关键控制点进行细化、和量化和最优化的操作层面的程序。
是一种程序，是对一个过程步骤的具体描述，是流程下面某个程序中关控制点如何来规范的程序。
2.2关键控制点
是指一些要害问题，它们是业务活动中的一些限定性不利因素，或是能使计划更好地发挥作用的有利因素。
能够控制并使过程中的不利因素得到预防、消除或降低到可接受水平的某一点、某一步骤或程序。
3SOP编写原则
SOP编写须具备条理化、规范化、形象化；清晰的逻辑性；准确性、精确性、可操作性；以及便于核查或考核。
SOP是对某一程序控制点进行细化和量化，结合卫生行业规范的要求，需做到说你所做，写你所说，做你所写，说写做一致的原则，以实现组织的管理规范化、流程条理化、标准化、形象化、简单化。
4SOP编写要点
4.1SOP编制流程
SOP编制涉及的相关部门需要履行的职责，及具体的操作流程依此编制流程图执行。
SOP编制流程见表1
SOP编制流程（表1）
4.2SOP文件分类及审批要求
4.2.1SOP的分类
4.1文件的分类与层级：
按照文件的类型分类，医院规章制度类文件分四类、四个层级。
4.1.1医院政策：
医院面向全院制定的政策，包含制度、职能、职责，由相关职能部门制定，需要全院员工知晓并遵从的文件。
4.1.2医院程序：
医院面向全院制定的程序，包含规定规定、规程、预案，由相关职能部门制定，需要全院员工知晓并遵从的文件。
4.1.3部门标准：
由单一部门制定的标准，包含标准、方案、细则、诊疗指南、技术规范，指导本部门和管辖范围内的工作，需要使用部门员工知晓并遵从的文件。
4.1.4表单、记录：
指导全院或部门工作的相关表格、记录。
类别
层级
名称
编码
医院政策
第一级
制度职能职责
A
医院程序
第二级
规定规程预案
B
部门标准
第三级
标准方案细则诊疗指南技术规范
C
表单、记录
第四级
表单记录
D
4.2.2SOP的审批
各类型的SOP的审核审批权限按规定执行。
类别
层级
名称
编码
制定部门
审核部门
签发
医院政策
第一级
制度职能职责
A
科室/部门
业务主管部门和分管院长
理事长/院长
医院程序
第二级
规定规程预案
B
部门标准
第三级
技术规范标准方案细则诊疗指南
C
科室/部门
业务主管部门
分管
院长
表单记录
第四级
表单记录
D
4.3SOP的组成要求、模版
4.3.1SOP的模式分类
SOP的标准模式分为文字描述模式及图表描述模式，两者的区别在于图表模式增加了操作示意图，操作示意图的表现模式应采用实物的照片、实物模型的示意图形。
其余的格式和要求与文字模式一致。
SOP的标准文字描述模式及图表描述模式见下表
序号
项目
说明
1
目的
本文件的目的或功能
2
适用范围
如人、事或物
3
职责
文件内各阶段人员工作权责的划分
4
定义
说明文件内专有名词、缩写等
5
标准（流程说明）
流程步骤的详细文字说明
6
流程图
统一的符号，以图解的方式，说明流程
7
表单
流程中使用的设备、表单
8
相关文件
可参考的外界标准、程序、表单等
4.3.2SOP的编号格式与规则
SOP的编号格式与规则依据即墨区人民医院部门编码规则执行。
即墨区人民医院标识与部门编写编码规则
部门
简写
部门编码
医疗
护理
备注
呼吸内一科
呼吸一
HXY
HXYY
HXYH
呼吸内二科
呼吸二
HXE
HXEY
HXEH
综合内科（肾病）
综合（肾）
ZHS
ZHSY
ZHSH
风湿免疫科
风湿科
FSK
FSKY
FSKH
消化内科
消化科
XHK
XHKY
XHKH
内分泌科
内分泌
NFM
NFMY
NFMH
神经内一科
神经一
SJY
SJYY
SJYH
神经内二科
神经二
SYE
SYEY
SYEH
心内一科
心内一
XNY
XNYY
XNYH
心内二科
心内二
XNE
XNEY
XNEH
保健科
保健科
BJK
BJKY
BJKH
血液内科
血液内
XYN
XYNY
XYNH
眼科
眼科
YK
YKYY
YKH
感染性疾病科
感染科
GRK
GRKY
GRKH
肿瘤内一科
肿瘤一
ZLY
ZLYY
ZLYH
肿瘤内二科
肿瘤二
ZLE
ZLEY
ZLEH
产科
产科
CK
CKY
CKH
特需产科
特需产
TXC
TXCY
TXCH
儿内科
儿内科
ENK
ENKY
ENKH
新生儿科
新生儿
XSE
XSEY
XSEH
妇科
妇科
FK
FKY
FKH
康复医学科
康复科
KFK
KFKY
KFKH
普外（肝胆）
肝胆外
GDK
GDKY
GDKH
耳鼻喉头颈科
耳鼻喉
EBH
EBHY
EBHH
泌尿外科
泌尿外
MNW
MNWY
MNWH
口腔内科
口腔内
KQN
KQNY
KQNH
骨一科
骨一科
GYK
GYKY
GYKH
骨二科
骨二科
GEK
GEKY
GEKH
骨三科
骨三科
GSK
GSKY
GSKH
心胸外科
心胸外
XXW
XXWY
XXWH
普外（乳腺血管）
乳血外
RXW
RXWY
RXWH
普外（胃肠）
胃肠外
WCW
WCWY
WCWH
口腔外科
口腔外
KQW
KQWY
KQWH
普外（肛肠）
肛肠外
GCW
GCWY
GCWH
手足显微外科
手足外
SZW
SZWY
SZWH
神经外科
神经外
SJW
SJWY
SJWH
重症医学科
重症科
ZZK
ZZKY
ZZKH
手术室
手术室
SSS
SSSY
SSSH
麻醉科
麻醉科
MZK
MZKY
MZKH
急诊医学部
急诊部
JZB
JZBY
JZBH
中医科
中医科
ZYK
ZYKY
ZYKH
皮肤科
皮肤科
PFK
PFKY
PFKH
院前急救科
院前急
YQJ
YQJY
YQJH
小儿输液室
小儿输
XES
XESY
XESH
检验科
检验科
JYK
JYKY
JYKH
消毒供应室
消毒室
XDS
XDSY
XDSH
血液净化科
血液净
XYJ
XYJY
XYJH
超声诊疗科
超声科
CSK
CSKY
CSKH
心电诊断科
心电科
XDK
XDKY
XDKH
病理科
病理科
BLK
BLKY
BLKH
普通放射科
放射科
FSK
FSKY
FSKH
CT-MR室
CT-MR室
CTS
CTSY
CTSH
健康管理科
健康管
JKG
JKG
JKGH
药学部
药学部
YXB
YXB
YXBH
流产室
流产室
LCS
LCSY
LCSH
高压氧科
高压氧
GYY
GYYY
GYYH
放射治疗科
放疗科
FLK
FLKY
FLKH
内镜诊疗科
内镜科
NJK
NJKY
NJKH
康达公司
康达
KD
办公室
办公室
BGS
党办
党办
DB
人力资源部
人力部
RLB
医务部
医务部
YWB
护理部
护理部
HLB
财务部
财务部
CWB
医院质量管理办公室
质管办
ZGB
总务科
总务科
ZWK
门诊部
门诊部
MZB
科教科
科教科
KJK
宣传科
宣传科
XCK
医疗保险管理办公室
医保办
YBB
医院感染管理科
院感科
YGK
疾病预防控制管理科
疾控科
JKK
纪检监察室
监察室
JCS
审计科
审计科
SJK
信息管理部
信息部
XXB
客户服务部
客户部
KHB
工会
院工会
YGH
保卫科
保卫科
BWK
医疗设备科
设备科
SBK
基建科
基建科
JJK
营养科
营养科
YYK
爱卫办
爱卫办
AWB
5S办公室
5S办
WSB
应急管理办公室
应急办
YJB
团委
院团委
YTW
妇委会
院妇委
YFW
其他部门
院其他
YQT
注：
制度，规范，流程，文件等应严格按照编码编写，不得随意加改
4.3.3按单独标准的内容划分
按要素的性质以及它们在标准中的具体位置划分为资料性概述要素（暂无）、规范性一般要素、规范性技术要素和资料性补充要素，如下表所示：
要素类型
要素的编排
要素所允许的表述形式
SOP模式
图表
文字
规范性一般要素
标准名称
文字
√
√
目的
条文
√
√
范围
条文、图、表、注、脚注
√
√
规范性引用文件
文件清单（规范性引用）、注、脚注
√
√
规范性技术要素
术语和定义
条文图、表注、脚注
√
√
职责
√
√
标准流程及步骤
√
√
关键控制点（或注意项）
条文
——
√
使用系统或工具
系统或工具清单
——
√
报告和记录
文件清单
——
——
验证工作
表
√
√
流程图
OfficeVisio图
√
√
支持文件和记录
文件清单
√
√
附则
条文
√
√
资料性补充要素
资料性附录
条文、图、表、注、脚注
可选要素
规范性技术要素
规范性附录
条文、图、表、注、脚注
可选要素
注1：
流程各类要素的前后顺序即在文件中所呈现的具体位置；“√”—表示“必备要素；”“——”—表示“无”
注2：
作业标准、规则、指导书的编制参照本文件执行。
黑体表示“必备的”；正体表示“规范性的”；斜体表示“资料性的”。
4.3.4按层次划分
按标准的层次划分，一项标准可能具有的层次见下表所例示：
层次
编号示例
章
6
条
6.1
条
6.1.1
条
6.1.1.1
段
无编号
列项
列项符号：
字母编号a）、b）和下一层次数字编号1）、2）
附录
附录A
4.3.4.1章的编号和标题
每一章都应有编号，章的编号使用阿拉伯数字从“1”开始编写。
章的编号从“目的”开始一直延续到“附录”之前。
每一章都应有章标题并置于编号之后，章的标题与其编号一起单独占一行，并与其后的条文分行。
4.3.4.2条的编号和标题
条是对章的细分。
条的设置可以是多层次的，需要时最多可分到第四层。
条的编号使用阿拉伯数字加下脚点的形式，即层次用阿拉伯数字，每两个层次之间加下脚点。
条的标题是可选择，如果设置的标题则位于条的编号之后，条的标题与编号一起单独占一行，并与其后的条文分行。
如果不设标题，则在条的编号后紧跟着条的内容。
条的编写要求：
a）每个第一层次的条最好设置标题。
第二层次的条可根据情况决定是否设置标题。
b）条标题设置应统一。
条标题的设置是可选的，但在某一章或条中，其下一层次上的各条有无标题应统一。
对于不同的章中的条或不同条中的条，虽然处于同一层次，标题的设置可以不一致。
c）同一层次上有两个或两个以上的条时才可设条。
d）无标题条不应再分条。
4.3.4.3段
段是对章和条的细分，段无编号。
段是章或条中不编号的层次，为了不在引用时产生混淆，应避免在章标题或条标题与下一层次条之间设段。
4.3.4.4列项
列项是段中的一个子层次，它可以再标准的章或条中的任意段里出现。
列项的编制规定：
a）列项要由一段后跟冒号的文字（称为引语）引出并列的各项。
只有同时具备两个要素，即引语和被引出的并列各项，列项才是完整的。
引语的末尾应加上冒号。
b）列项的编号分为无编号列项和有编号列项，应遵守的规则：
1）无编号列项的，各项之前使用“破折号”或“圆点”符号。
注意同一项标准同一项列项中。
使用破折号还是圆点应统一。
2）有编号列项，是在列项的各项之前使用字母编号［后带半圆括号的小写拉丁字母。
即a）、b）、c）等］的列项。
3）无编号列项的细分只能细分成无编号的列项，不可细分成有编号的列项。
4）有编号列项的细分则应使用数字编号［后带半圆括号的阿拉伯数字。
即1）、2）、3）等］在分项之前进行标示。
4.3.4.5附录
任何一个附录都应在正文或前言的相关条文中明确提及。
附录按性质分为“资料性附录”和“规范性附录”，附录的性质是由正文决定的。
附录的编写要求：
a）每个附录都应有一个编号，附录的第一行为附录的编号。
附录的编号由文字附录及随后表明附录顺序的大写拉丁字母组成，字母由“A”开始。
附录的顺序应按在条文从“目的”中提及的先后次序编排。
规范性附录和资料性附录次序的编排取决于在标准中提及的先后顺序可以混在一起编排。
b）附录的第二行，也就是附录编号的下一行，应标明附录的性质，即“规范性附录或“资料性附录”。
c）附录的第三行为附录标题。
每个附录都要设标题，以标明附录规定或陈述的具体内容。
附录的标题应与标准条文中所要表述或提及的内容一致。
附录的标题应与附录的具体内容一致。
d）附录中的章、图、表和数学公式的编号均应从1开始，编号前应加上附录编号中标明顺序的大写字母，字母后跟下脚点。
4.3.5SOP要素字体和字号
4.3.5.1纸张：
如无特殊说明所有文件均使用A4打印纸排版，正反面打印。
4.3.5.2正文和表单页边距：
页边距上下各2.50cm，左右各2.0cm，装订线位左0.5cm。
4.3.5.3页眉：
字体为宋体五号；行距1.5倍，首页与续页的页眉，仅“页数/总页数”栏目按页数排序变化。
4.3.5.4正文：
中文字体为宋体五号字，英文字体为TimesNewRoman五号；行距：
1.5倍行距；正文条款编号：
采用阿拉伯数字自动排列序号编号，逐条缩进方式，错位排列。
4.3.6SOP各要素的编写要求
4.3.6.1SOP名称
SOP名称应简练并明确表示出标准的主题，使之与其他标准相区分。
标准名称不应涉及不必要的细节。
必要的补充说明应在范围中给出。
SOP名称由“引导要素+主体要素+补充要素”组成。
SOP名称的编写要求：
a）引导要素表示标准所属的领域。
引导要素是一个可选要素，可根据具体情况决定标准名称中是否有引导要素。
b）主体要素表示在上述领域内所要论述的主要对象。
它是一个必备要素，即在标准名称中一定要有主体要素。
c）补充要素表示上述主要对象的特定方面，或给出区分该标准（或部分）与其他标准（或其他部分）的细节。
d）名称可能的形式如下：
1）一段式：
只有主体要素；
2）两段式：
引导要素+主体要素；主体要素+补充要素；
3）三段式：
引导要素+主体要素+补充要素。
4.3.6.2目的
应确定编写标准的具体目的，即解决对需要标准化对象的哪些内容进行标准化得问题。
为最终达到预定的目的的角度出发选择标准中的规范性技术要素。
4.3.6.3范围
范围应明确界定标准的对象和所涉及的各个方面，由此指明标准或其特定部分的适用界限。
必要时，可指出标准不适合的界限。
范围的内容分为两部分：
一部分阐述标准中“有什么”；另一部分阐述标准能“有什么用”。
4.3.6.4规范性引用文件
在规范性引用文件之前应有一段固定的引导语：
“下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注明日期的引用文件，仅注明日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
”
它应列出标准中规范性引用其他文件的文件清单，这些文件经过标准条文的引用后，成为标准应用时必不可少的文件。
主要内容填写国家标准、行业标准、国家标准化指导性技术文件或国际标准，法律法规不宜作为规范性引用文件被引用。
规范性引用文件清单中应先排国内标准，后排国内文件；再排国际标准，最后排国际文件。
国家标准、国际标准按标准顺序号排序，行业标准、地方标准、其他国际标准先按标准代号的拉丁字母和（或）阿拉伯数字的顺序排列，再按标准顺序号排列。
4.3.6.5术语和定义
写“术语和定义”的目的是给该标准使用者提供方便的查找和引用。
标准中“术语和定义”一章的表达形式是：
引导语+术语条目（清单）。
应使用的引导语是“下列术语和定义适用于本文件。
”术语条目必备的内容：
条目的编号、术语、定义。
没有需要解释的写“无”
4.3.6.6职责
明确由那些部门实施此项标准及他们的职责。
该项标准涉及几个部门时，应规定出主管部门、协作部门及其借口和相互关系。
4.3.6.7要求
“要求”的目的是解决如何对这些内容进行标准化，那些内容进行标准化，这两个问题。
“要求”是一项标准中的“规范性要素”，在“要求”这一要素中表达的内容和形式是不固定的。
不同文件的编制要求如下：
a）管理性标准的标准操作流程的编制要求应符GB/T15498-2003中6的规定；
b）技术性标准的标准操作流程的编制要求应符合GB/T15497-2003中7.26的规定；
c）工作标准的标准操作流程的编制要求应符合GB/T15497-2003中8.4的规定。
4.3.6.8关键控制点
列出能影响标准实施的关键步骤进行控制，对该步骤内容表述应采取量化描述，无法量化的应用可比较的特性表述。
4.3.6.9使用系统及工具
列出标准操作过程中使用的系统及工具，如“手动”、“目测”、“电脑”等。
4.3.6.10报告和记录
应规定该项标准活动所形成的报告、记录格式、签发、传递路线和保存期限。
4.3.6.11验证工作
验证工作应形成检查表的模式，同时应明确该标准贯彻实施检查考核的部门及方法。
4.3.6.12流程图
流程图的编制应采用VISIO软件进行编制。
流程图的编制应符合有关规定的要求。
图形
意义
说明
椭圆形
准备作业
流程图开始
矩形
流程/处理
各项处理程序的内容
菱形
决策/不同方案的选择
流程中需做选择时，以此图示
椭圆形
终止/结束
流程的结束
箭头
路径/执行方向
流程中的发展方向
4.3.6.13支持文件和记录
主要填写支持本文件编制的医院内部文件，应填写文件名称及编号，不写版本号。
4.3.6.14附则
支持本文件的附加管理规定。
根据标准的类型对模板中的附则中的内容进行修改，使之与该标准对应。
5附则
5.1本规范自公布之日起执行应用。
5.2本规范由医院质量管理办公室归口管理和解释。
5.3本规范即墨区人民医院拥有最终解释。
即墨市人民医院
编写：
于贻辉
审核：
金高信
批准：
宋启京
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