佳木斯市社区首诊和双向转诊实施方案1133.docx

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佳木斯市社区首诊和双向转诊实施方案1133

佳木斯市城市社区卫生

服务机构首诊、转诊制度实施方案

为进一步贯彻落实国家、省深化医改的有关精神，加强社区卫生服务机构内涵建设，充分发挥社区卫生服务机构在城市医疗服务体系中的基础作用，促进公立大中型医院与社区卫生服务机构之间形成业务联动、优势互利、疾病诊治连续化管理机制，结合我市实际，特制订本方案。

一、指导思想

以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，以完善社区卫生服务功能，加强各级医疗机构之间内在联系与协作，进一步强化社区卫生服务机构能力建设，提高技术水平和服务质量，引导患者合理流动，促进各级各类医疗机构充分发挥自身功能，满足群众不同层次医疗卫生服务需求，降低医药费用，减轻病人负担，为居民提供综合、连续、有效、便捷、经济的医疗卫生服务。

二、工作目标

城镇基本医疗保险门诊慢性病患者定点首诊为社区卫生服务机构，建立服务规范、技术过硬、运转有效的社区首诊制度和二级以上医院与社区卫生服务机构之间分工合理、资源共享、互为补充、转诊畅通的双向转诊制度，努力实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级医疗目标。

三、工作安排

社区卫生服务机构首诊和双向转诊工作定于3年内全面实施，采取“先试点，再推进，最后全面铺开”的原则，今年在市区选出30%的社区卫生服务中心作为试点，探索开展本项工作，2012年市区推进至60%，2013年全面铺开。

各县（市）依照本方案，结合本地实际，制定实施方案，要求在2013年前全面开展社区首诊和双向转诊工作。

四、工作要求

1、社区卫生服务中心首诊负责制，即：

社区居民慢性病患病（急诊除外）首先应当在本街道社区卫生服务中心就诊，对疑难重症由社区卫生服务中心转到大中型医院诊治。

2、首先接诊的科室为首诊责任科室，接诊医师为首诊责任人。

首诊医师对病人进行初步诊断，并做出相应处理，严禁推诿病人。

如遇到需要急诊抢救的危重病人，应就地抢救治疗；如设备、条件有限，首诊医师在应急对症处置的同时与上级医院或120急救中心联系，并护送病人到上级医院。

遇危重、疑难病人处理困难时，应及时请上级医师及其它科室协助处置、转诊。

3、病人病情涉及多个科室，原则上首诊科室先处置，必要时请其他科室协同处置，各科室经治医师均应详细记录处置经过。

病人因病情需要，留观或住院，门诊医师须与有关科室医师或上级医院取得联系并做好交接，以保证医疗安全。

危重病人进行检查、转科、留观、住院均需有关医护人员护送。

4、因病情需要转院治疗的病人，严格按照双向转诊制度执行。

社区卫生服务机构与二级以上医院建立双向转诊关系，签订双向转诊协议书，制定双向转诊实施方案，优化双向转诊服务流程，设专人负责，确保转诊渠道畅通。

社区医生对符合转诊条件的病人，认真填写转诊单，与上级医院接诊科室取得联系，优先接待转诊病人，确保病人得到及时治疗。

转诊要遵循患者自愿的原则，从维护病人利益出发，充分尊重患者以及家属的选择权。

同时，遵循分级诊治的原则，各社区卫生服务机构遇有符合上转条件的患者，在征求患者同意基础上，有义务将患者转诊到协议医院，不得向协议医院索取转诊费用。

各医院对社区转来的住院患者除免收挂号费外，实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院治疗。

5、参保居民在定点社区卫生服务中心、医院发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，先由个人承担一定的数额，即为医疗费用起付标准，超过起付标准的部分由医疗保险基金和个人共同负担。

医疗保险基金报销比例按市医疗保险管理局政策予以报销，医疗费用实行网上结算。

五、转诊原则和条件

（一）转诊原则

1、患者自愿的原则。

从维护病人利益出发，充分尊重患者以及家属的选择权，切实当好患者的参谋。

2、分级诊治的原则。

一般小病、常见病、多发病和诊断明确慢性病的常规诊治及一般康复、临终关怀在社区；急、危、重症诊治在上级医院。

3、就近转诊的原则。

根据病人病情和医疗机构服务的可及性就近转诊病人，做到方便、快捷、及时、有效。

4、特色有效性原则。

根据患者的病情及医院整体诊疗水平，有选择的将病人转至专科、专病有特色诊治能力的医院，提高诊治的有效性。

5、资源共享的原则。

做到检查结果通用，避免不必要的重复检查，降低医疗成本和病人费用。

6、连续管理的原则。

建立起有效、严密、实用、畅通的上下转诊通道，为病人提供整体性、联续性的医疗服务。

（二）转诊条件

上转条件

除急诊抢救外，社区卫生服务机构应将下列患者上转二级以上医疗机构进行治疗：

1、各种损伤（工伤、交通事故、房屋倒塌、烧、烫伤等）伤情严重或较重，处理能力受限的病例；

2、各种急性中毒（毒物、毒气、毒品等）症状严重或较重者；

3、各种原因致大出血、咯血者；

4、急、慢性疾病患者病情较危重的，或社区卫生服务机构难以实施有效救治的病例；

5、诊断不明确或常规治疗无效的病例，不能确诊的疑难复杂病例；

6、有手术指征，属《医院手术分级管理规范》规定的手术病例；

7、各类传染病及其他需要住院治疗的新发传染病例；

8、精神障碍疾病的急性发作期病例；

9、患恶性肿瘤需要手术、化疗的病例；

10、疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例，因技术、设备条件限制或其它原因不能处理的病例。

下转条件

二级以上医疗机构应将下列患者下转社区卫生服务中心进行后续治疗、康复或护理：

1、各种危、重症患者经救治后病情稳定进入康复治疗期的病例；

2、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例；

3、诊断明确，不需特殊治疗的病例；或诊断明确，需要长期治疗的慢性病病例；

4、手术愈合后需要长期康复的病例；

5、各类传染病人及住院治疗的新发传染病人经治疗后症状缓解或症状较轻，且已解除隔离期需恢复治疗的病例；

6、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗或临终关怀；

7、老年病人的康复护理；

8、心里障碍等精神疾病恢复期病例；

9、自愿要求转回社区后续治疗或康复的病例。

六、转诊程序

1、社区卫生服务机构按转诊原则和转诊条件，将病人转至二级以上大中型医院。

2、转诊病人持“双向转诊单”到对应的医疗机构就诊。

3、二级以上大中型医院将符合下转条件的病人及时转回相应的社区卫生服务机构继续进行康复治疗。

4、根据社区卫生服务机构的自身情况和地理位置，选择1-2家二级以上医院作为上转医院，市卫生局负责组织社区卫生服务机构与对应的医院签定“双向转诊协议书”，“协议”一旦签定，双方必须严格履行各自的责任和义务。

七、转诊要求

（一）社区卫生服务机构

1、成立社区双向转诊办公室，制定具体实施方案，选派专人负责，设立专线电话，明确服务流程，确保服务质量；

2、社区医生要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格，协助或指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往协议医院，避免患者盲目选择；

3、社区卫生服务机构上转病人时，要填写“社区卫生服务机构与医院双向转诊上转单”，注明初步诊断、患者的病史及诊治、转诊原因等情况，由经治医师提出转诊建议，上级医师签字同意并经转诊办加盖公章后上转；

4、危、急、重症患者上转时，可直接转往具备抢救能力的综合医院，并派专人护送，向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料；

5、遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专业医疗机构或有相应专科的综合医院；

6、遇有传染病，要严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点治疗医院，并按规定上报疫情；

7、对上级医院转回社区进行后续治疗康复的患者，做好相关衔接工作，对转回的患者诊治信息情况要及时记录在健康档案，实行健康档案动态信息化管理。

（二）二级以上医疗机构

1、成立双向转诊服务部，制定具体双向转诊实施方案，选派专人负责双向转诊工作，设立专线电话，实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；

2、对社区转来的病人要认真进行登记，并及时安排专人将患者送至病区或门诊，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调安排住院事宜等服务；

3、对社区转来的住院患者免收挂号费，实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院治疗；

4、要选派专家定期到签订“转诊协议”的社区卫生服务机构出诊，协助处理疑难病症，免费开展健康教育、保健咨询、专题讲座等，采取长期进修或短期培训的方式，对社区医生进行培训（每年度每社区1一2人，时间3-6月）；

5、要将本单位简况、医院特色、专家特长、拥有大型设备情况及优惠待遇等编印成册，发至社区医生手中，方便社区医生转诊，指导患者就医；

6、积极为社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，社区不能开展，患者前往医院又有困难的，社区可按要求留取标本，及时送往上级医院进行检验，上级医院要及时将检验结果反馈给社区；

7、应将康复期、诊断明确病情稳定的慢性病和符合下转条件的患者及时转回社区。

下转病人时，要填写《佳木斯市社区卫生服务机构与医院双向转诊下转单》，向社区卫生服务机构提供患者治疗诊断、愈后评估、辅助检查及后续治疗、康复指导方案和必要的跟踪服务；

8、对治疗终结患者，要将出院小结复印，交由社区放入居民家庭健康档案，为居民提供整体、连续的终生服务。

八、保障措施

（一）成立佳木斯市社区卫生服务机构首诊、转诊制度领导小组，领导小组下设办公室。

负责对社区卫生服务机构首诊、转诊制度的统筹规划、定点管理、协调组织和监督管理工作，制定首诊、转诊制度考核办法，建立定期督导和考核机制。

（二）加强社区卫生服务机构能力建设，提高服务质量和技术水平。

按照中心设置标准，加强房屋、人员、设备、科室标准化建设，改善诊疗服务环境和条件，加强全科基本理论学习和技能训练，强化综合服务、连续服务、上门服务和康复跟踪服务，不断提高社区卫生服务人员的业务素质、诊疗水平和服务质量，确保医疗安全和医疗质量。

（三）建立社区卫生服务机构与二级以上医疗机构的相互协作关系。

协议医院选择以辖区就近就便为主，签订双向转诊协议书，明确双方的责任和义务，实行动态管理。

“协议”有效期为2年，到期后，如对上转医疗机构服务不满意，可以重新选择其他二级以上医疗机构做为双向转诊单位。

如合作满意，双方应在协议到期前20日续签下一合作周期的双向转诊协议。

（四）制定并严格执行各项规章制度。

各双向转诊单位要根据各自实际，制定双向转诊实施细则和相关工作制度，优化诊疗服务流程，确保医疗服务的连续性，确保双向转诊运转有序畅通，确保医疗质量和医疗安全。

（五）认真落实社区首诊和双向转诊制度。

要坚持患者自愿和病情需要的原则，在上下级医疗机构之间开设一条转诊就医的绿色通道。

认真执行转诊制度，严格按照规定的范围开展双向转诊工作，双方不得截留病人。

严禁为增加机构收入拖延转诊，影响患者治疗，对由此造成严重后果的定点机构和医务人员，要按有关规定进行严肃处理。

（六）制定并认真落实优惠政策。

各社区卫生服务机构要结合实际，制定切实可行的优惠措施，并在醒目位置予以公示，让广大群众知情与监督，要实行“一免三减一优先”政策即：

免收挂号费、减免10％的住院床费、减免10％的物理检查费、减免10％的实验室检查费，优先安排就诊和安排住院。

各协议医院对社区转来的患者也要实行相应减免政策，推行协议医院实验室检查报告互认制，避免重复检查。

减轻参保居民医疗负担，让参保居民真正受益。

（七）加强对社区卫生服务机构业务指导和技术支持。

各上级协议医院要根据下级协议社区卫生服务中心功能和要求，实行定点技术协作，提供技术指导，安排中高级职称医务人员定期到社区坐诊，组织查房、开展病例讨论和学术讲座，有计划接收下级协议单位人员进修学习，帮助社区提高医疗质量、技术水平和管理能力。

（八）加大监督与考核力度，规范机构诊疗行为。

落实优惠措施，降低基本用药价格。

严格社区卫生服务机构从业人员和技术项目的准入，加强医疗质量管理，完善社区卫生服务考核评价制度，将社区首诊及双向转诊工作纳入年度目标考核，要按《黑龙江省城镇职工基本医疗保险用药目录》及有关医疗技术规范的要求合理检查用药，杜绝乱检查、大处方行为。

对不认真执行社区首诊和双向转诊制度、不履行协议的，要进行相应查处，并进行全市通报。

（九）加大宣传力度。

各社区卫生服务机构要积极开展各类宣传活动，通过健康教育、咨询、讲座、健康检查、义诊、上门服务等形式大力宣传社区卫生服务。

通过政策引导、广泛宣传和优质服务，引导社区居民树立科学合理的看病就医消费理念，形成小病在社区、大病进医院、康复回社区的就医习惯，引导患者合理流动，促进卫生资源合理利用。

附件：

l、佳木斯市城市社区卫生服务机构首诊和转诊制度领导小组名单

2、佳木斯市社区卫生服务机构与医院双向转诊协议书

3、《佳木斯市社区卫生服务机构与医院双向转诊上转单》

4、《佳木斯市社区卫生服务机构与医院双向转诊下转单》

5、佳木斯市社区卫生服务机构双向转诊网络图

附件1

佳木斯市城市社区卫生服务机构

首诊和转诊制度领导小组

组长：

任延禄市政府副秘书长、市卫生局局长

副组长：

朱智辉市医保局局长

张立斌市卫生局副局长

成员：

周德忠市医保局副局长

刘立学市卫生局医政科科长

张庆东风区卫生局局长

程淑珍前进区卫生局局长

王洁芬向阳区卫生局局长

蒋殿峰郊区卫生局局长

何其勇佳大附属第一医院副院长

杨彦民佳大附属第二医院副院长

杨本利佳大附属第三医院副院长

田军华市中心医院副院长

韩宝利市中医院副院长

孙鹤年市结核（肿瘤）医院副院长

王忠英市妇幼保健院副院长

高华春市传染病院副院长

金佳华市精神病院院长助理

吕春利市肛肠医院纪检书记

刘晓玲市急救中心副主任

领导小组下设办公室，办公室设在市卫生局医政科。

主任：

刘立学市卫生局医政科科长

成员：

李小光市医保局基本医疗管理科科长

刘延光市医保局城镇居民管理科科长

李宏伟市卫生局应急办副主任

占鹏佳大附属第一医院医务科科长

刘陆滨佳大附属第二医院医务科科长

吕智海佳大附属第三医院医务科科长

孙欣市中心医院医务科科长

王岫岩市中医院医务科科长

李志市结核（肿瘤）医院医务科科长

金秀丽市妇幼保健院院长助理

王伟东市传染病院医务科科长

金佳华市精神病院院长助理

黄鸿飞市肛肠医院医务科科长

张凯市急救中心医务科科长

附件2

社区卫生服务机构与医院双向转诊

协议书

甲方：

区社区卫生服务中心（站）

乙方：

医院

为进一步提高社区居民的医疗保健水平，体现分级医疗的原则，合理利用医疗资源，按照我市双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。

为了规范各自行为，现签订协议如下：

一、甲方（社区卫生服务机构）责任

1、成立社区双向转诊办公室，制定具体实施方案，选派专人负责，设立专线电话，明确服务流程，确保服务质量；

2、社区医生应熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格。

协助或指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往上级医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支；

3、甲方上转病人时填写“佳木斯市社区卫生服务机构双向转诊上转单”，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公章；

4、危急重症患者上转时，甲方派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料；

5、遇有精神障碍性疾病患者，应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院；

6、遇有传染病，严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人或传染病疑似病例转至传染病定点收治医院，并按规定上报疫情；

7、遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至乙方，不得索取任何费用；

8、对上级医院转回社区进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。

要逐步扩大居民健康档案的健康率，并实行动态管理和信息化管理。

二、乙方（二级以上医疗机构）责任：

1、成立双向转诊服务部，制定具体双向转诊实施方案，指定专人负责双向转诊工作，设立专线电话，实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；

2、对社区转来的病人要认真进行登记，并及时安排专人将患者送至病区或门诊，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务；

3、对社区转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。

对社区转诊来的患者无特殊情况不做不必要的重复检查，实行“一单通”等资源共享，根据病情合理检查；

4、派专家定期到签订“转诊协议”的责任社区卫生服务机构出诊，协助社区处理疑难杂症，免费开展健康教育、保健咨询，义务对社区医生进行培训。

采取长期进修或短期培训的方式，免费为社区培训业务骨干（每年度每社区1--2人，时间3--6各月）；

5、将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑成册，发至社区医生手中，方便社区医生转诊。

积极为社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院有困难的，甲方可按要求留取标本，送往乙方进行检验，乙方及时将报告单利用传真的方式传送给甲方。

6、对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回社区，下转病人时，填写“佳木斯市社区卫生服务机构与医院双向转诊下转单”，向社区卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回社区后续的治疗、康复方案及诊治医生签名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。

三、未尽事宜随时通过双方协商解决。

四、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。

五、本协议有效期：

年月日至年月日

甲方：

（公章）乙方：

（公章）

甲方法人代表签名：

乙方法人代表签名

年月日

附件3佳木斯市社区卫生服务机构与医院双向转诊上转单（存根）

患者

姓名

性别

年龄

单位和

住址

电

话

初步

诊断

上转

医院

经诊医生

转诊目的：

1、辅助检查（超声、影像、实验室检查等）

2、专科治疗、调整治疗方案

3、疑难重症明确诊断和治疗等。

4、急诊急救

上转时间年月日时

市（县）区社区卫生服务中心（站）（签章）

转诊人年月日

佳木斯市社区卫生服务机构与医院双向转诊上转单

患者

姓名

性别

年龄

单位和

住址

电

话

初步

诊断

上转

医院

经诊医生

转诊目的：

1、辅助检查（超声、影像、实验室检查等）

2、专科治疗、调整治疗方案

3、疑难重症明确诊断和治疗等。

4、急诊急救

上转时间年月日时

社区卫生服务机构初步处理情况：

社区卫生服务中心（站）医师（签章）

年月日

附件4

佳木斯市社区卫生服务机构与医院双向转诊下转单（存根）

患者

姓名

性别

年龄

单位和

住址

电

话

出院

诊断

转回

社区

经治医生

转诊目的：

1、门诊治疗。

2、疑难重症回复修养。

3、慢性病、老年病等治疗。

4、其它适合社区卫生服务机构治疗等。

下转时间年月日时

医院（签）医师（）年月日

佳木斯市社区卫生服务机构与医院双向转诊下转单

患者

姓名

性别

年龄

单位和

住址

电

话

出院

诊断

下转

社区

经治医生

转诊目的：

1、门诊治疗。

2、疑难重症回复修养。

3、慢性病、老年病等治疗。

4、其它适合社区卫生服务机构治疗等。

下转时间年月日时

处理情况：

建议社区：

医院（签章）医师（转诊人）

年月日

佳木斯市社区卫生服务机构双向转诊服务网络图

1、东风区——市中心医院二部、市中心医院

2、前进区——市中心医院二部、市中心医院

3、向阳区——佳大附属第一医院、市中医院、市妇幼保健院

4、郊区——佳大附属第一医院、佳大附属第二医院、市中医院

涉及各类专科疾病——佳大附属口腔医院、佳大附属第三医院、市结核（肿瘤）医院、市妇幼保健院、市传染病院、市精神病院、市肛肠医院