PDCA之手术安全核查doc.docx
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PDCA之手术安全核查doc
吉安市第一人民医院
手术安全核查PDCA记录表
2017年度
科室：
麻醉科
参与者
科室质量与安全管理小组
方法
运用PDCA质量管理工具展开调查与改进
整改项目名称
提高手术安全核查
个案整改分析
√多案例系统分析
问题描述：
麻醉科质量控制小组抽查统计发现
2017年1月份麻醉科住手术室共
91例手术，而实施
术前安全核查的52人，安全核查率为
57%，与我院麻醉质量控制指标中术前安全核查率
100%的要求差距较大。
过低的术前安全核查可能对患者造成伤害，引起不良后果。
原因分析：
1．手术安全核查尚无规范流程;
2.相关医务人员对安全核查制度不重视
;
3．部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行
;
4.核查完毕后未能及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字
;
5.安全核查内容知晓不全面,流程不够规范.
计划（Plan）
一、目标：
手术术前安全核查率100%。
二、计划内容：
1.制定相关制度;
2.加强相关医务人员学习术前安全核查内容，使其了解安全核查的重要性,强化其责任心;3.制定合理章程。
三、计划实施时间：
2017-2-1至2017-8-31
实施（
Do）
1.组织相关医务人员学习术前安全核查制度。
2.联合手术科室和麻醉科共同制定手术安全核查规范流程并宣讲，
在日常工作中严格施行
;
3.加强与手术医生沟通，强调三方核对的重要性，督促其按时开始手术安全核查；
4.加强与患者沟通，消除其进入手术室后紧张焦虑情绪；
5.继续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工作中按照流程规范核查，及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字，养成良好工作习惯。
6.从医院层面与手术科室沟通，强调三方核对的重要性，督促手术医生按时进入手术室，检查（Check）
1.通过对手术安全制度学习加强相关医务人员的责任心。
2.科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据。
3.职能部门不定期督导检查。
处理（Act）
一、标准化：
统一手术安全核查制度（
有附件）。
二、持续监控：
再持续进行数据收集，提高效率，减少“未手术前安全核查”的发生。
三、持续改进建议：
进一步细手术安全核查内容，减少医疗差错，完善手术安全核查制度。
整改后持续追踪
月份
1
2
3
4
5
6
7
8
监控数据
手术前安全核
57
70
78
85
92
98
100
100
查完成率%
一、“手术前安全核查率过低”的根本原因分析，根据调研的资料绘制鱼骨图，
麻醉医师制度
不重视术前安全核
对安全核查流程不够清楚
对安全核查内容
不完全理解
对术前安全核查不重视
病房工作忙未能
及时来手术室执手术医生巡回护士行安全核查
图1：
根本原因分析
术前安全核查未
能严格执行
质控管理小组监
管不力
术前安全核查率较低
对安全核查内容不清晰
二、计划阶段，拟定计划，并利用甘特图绘制计划表，如下表1。
表1：
计划表
“提高术前安全核查率”的任务执行甘特图
1月2月3月4月5月6月7月8月
开会探讨
自查
实施执行
督促检查
分析
三、执行一段时间后，手术安全核查率，见下图。
手术安全核查核查率
手术安全核查核查率
120%
100%
92%
98%
100%
100%
80%
85%
78%
60%
70%
57%
40%
20%
0%
1月2月3月4月5月6月7月8月
手术安全核查率
手术安全核查率
百分
比
120%
98%
100%
100%
100%
92%
78%
85%
80%
70%
57%
60%
40%
20%
0%
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
2017年1月手术安全核查
手术安全核查
未及时完成安全核查,
43%
完成安全核查
未及时完成安全核查
完成安全核查,57%
手术安全核查
完成安全核查,
60%57%
50%
未及时完成安全
核查,43%
40%
30%
手术安全核查百分比
20%
10%
0%
完成安全核查未及时完成安全核查
2017年2月手术安全核查
手术安全核查
完成安全核查
未及时完成安全核查
未及时完成安全核查,
30%
完成安全核查,70%
手术安全核查
80%手术安全核查百分比
完成安全核查,70%
70%
60%
50%
40%
未及时完成安全核查,
30%
30%
20%
10%
0%
完成安全核查未及时完成安全核查
主管（职能）部门检查、反馈及持续改进
（2017年3月）
检查日期
2017年3月1日
主要检查内容
医疗质量存在问题
改进措施
手术安全核查实施情况
虽进行手术安全核查，但流程不够规范,我科与手术室、手术医生共同制订了手术安全核查流程，提供示例供参考。
在实际工作中存在以下问题：
（1）部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行，患者在手术间等待时间过久；
（2）核查完毕后未能及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字。
（1）加强与手术医生沟通，强调三方核对的重要性，督促其按时
开始手术安全核查；
（2）加强与患者沟通，消除其进入手术室后紧张焦虑情绪；
（3）继续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工作中按照流程规范核查，及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字，养成良好工作习惯。
成效评价分析各医师在日常工作中能按照流程规范核查，基本及时在《手术安
全核查表》、《手术风险评估表》上签字，养成了良好工作习惯。
主管（职能）部门
医务科
年月日
2017年3月手术安全核查
手术安全核查
未及时完成安全核查,
22%
完成安全核查
未及时完成安全核查
完成安全核查,78%
手术安全核查
手术安全核查百分比
90%
80%
完成安全核查,78%
70%
60%
50%
40%
30%
未及时完成安全核查,
22%
20%
10%
0%
完成安全核查
未及时完成安全核查
2017年4月手术安全核查
手术安全核查
完成安全核查
未及时完成安全核查
未及时完成安全核查,
15%
完成安全核查,85%
手术安全核查
手术安全核查百分比
90%
完成安全核查,85%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
未及时完成安全核查,
20%
10%
0%
15%
完成安全核查未及时完成安全核查
2017年5月手术安全核查
手术安全核查
未及时完成安全核查,5%
完成安全核查
未及时完成安全核查
完成安全核查,92%
手术安全核查
手术安全核查百分比
100%
完成安全核查,92%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
未及时完成安全核查,5%
0%
完成安全核查
未及时完成安全核查
主管（职能）部门检查、反馈及持续改进
（2017年6月）
检查日期
2017年6月6日
主要检查内容手术安全核查实施情况
医疗质量存在
（1）仍有少数手术医生很晚来到手术室，导致三方核对
迟迟不能进行；
问题
（2）少数手术医生核查完毕后未能及时在《手术安全核查表》上签字。
从医院层面与手术科室沟通，强调三方核对的重要性，督促手术医生按时进入手术室，进行核查。
改进措施
成效评价分析各医师在日常工作中能按照流程规范核查，及时在《手
术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字，养成了
良好工作习惯。
主管（职能）部门
医务科
年月日
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
2017年6月手术安全核查
手术安全核查
未及时完成安全核查,2%完成安全核查
未及时完成安全核查
完成安全核查,98%
手术安全核查
手术安全核查百分比
完成安全核查,98%
未及时完成安全核查,2%
完成安全核查未及时完成安全核查
2017年7月手术安全核查
手术安全核查
完成安全核查
未及时完成安全核查
未及时完成安全核查,0%
完成安全核查,100%
手术安全核查
手术安全核查百分比
120%
完成安全核查,100%
100%
80%
60%
40%
20%
未及时完成安全核查,0%
0%
完成安全核查未及时完成安全核查
2017年8月手术安全核查
手术安全核查
完成安全核查
未及时完成安全核查
未及时完成安全核查,0%
完成安全核查,100%
手术安全核查
手术安全核查百分比
120%
完成安全核查,100%
100%
80%
60%
40%
20%
未及时完成安全核查,0%
0%
完成安全核查未及时完成安全核查
总结
通过对手术安全核查的持续改进,各医师在日常工作中能按照流
程规范核查，及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签
字，养成了良好工作习惯
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