卫生监督档案基本情况表医疗机构.docx

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卫生监督档案基本情况表医疗机构

卫生监督档案基本情况表（医疗机构）

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————————————————————————————————日期：

医疗机构

卫生监督管理档案

医疗机构名称：

监督单位名称：

建档期限：

年月日

医疗机构基本情况登记表1

单位名称

单位地址

机构性质

法定代表人/负责人

联系人

及电话

医

疗

机

构

执

业

许

可

《医疗机构执业许可证》发证机关：

有效期限：

年月日——年月日

校验日期：

《母婴保健技术服务执业许可证》发证机关：

有效期限：

年月日——年月日

校验日期：

《放射诊疗许可证》发证机关：

有效期限：

年月日——年月日

校验日期：

取得许可的第二类医疗技术：

取得许可的第三类医疗技术：

《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》发证机关：

有效期限：

年月日——年月日

取得放射诊疗许可的设备名称

医疗机构基本情况登记表2

核

准

诊

疗

科

目

（科目名称前要加上科目代码）

医疗机构基本情况登记表3

医务

人员

职工总数

执业医师人数

执业护士人数

执业助理医师数

临床技师数

其他技师数

重点科室或人员

科室

人数

负责人

技术职称

行政职务

联系电话

医务科

感染管理科

供应室

重症监护室

手术室

疫情报告责任人及联系电话：

医疗废弃物管理

产生医疗废物种类

数量（Kg/年）

产生医疗废物种类

数量（Kg/年）

感染性废物

药物性废物

病理性废物

化学性废物

损伤性废物

其他

医疗废物处理方式

1、交集中处置单位

2、自行焚烧

污水处理设施

1、有

污水处理方式

2、没有

不良执业行为记分

年度

记分分值

记分原因

医疗机构卫生技术人员情况

科室

姓名

执业范围

执业资格

变更情况

合计：

医师：

护士：

其他：

注：

表格不够，可另行加页

医疗机构执业许可证（副本复印件）

粘贴线

母婴保健技术服务执业许可证（副本复印件）

粘贴线

放射诊疗许可证（副本复印件）

粘贴线

卫生监督机构检查文书

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附件2:

医疗机构

依法执业档案

医疗机构名称：

监督单位名称：

建档期限：

年月日—年月日

医疗机构基本情况登记表1

单位名称

单位地址

机构性质

法定代表人/负责人

联系人

及电话

医

疗

机

构

执

业

许

可

核

准

诊

疗

科

目

（科目名称前要加上科目代码）

《医疗机构执业许可证》发证机关：

有效期限：

年月日——年月日

校验日期

《母婴保健技术服务执业许可证》发证机关：

有效期限：

年月日——年月日

校验日期

《放射诊疗许可证》发证机关：

有效期限：

年月日——年月日

取得许可的第三类医疗技术：

取得放射诊疗许可的设备名称

医疗机构基本情况登记表2

医务

人员

职工总数

执业医师人数

执业护士人数

执业助理医师数

临床技师数

其他技师数

传染病管理相关科室或人员

科室或姓名

人数

负责人

技术职称

行政职务

联系电话

疫情报告责任人及联系电话：

医疗废弃物管理

产生医疗废物种类

数量（Kg/年）

产生医疗废物种类

数量（Kg/年）

感染性废物

药物性废物

病理性废物

化学性废物

损伤性废物

其他

医疗废物处理方式

1、交集中处置单位

2、自行焚烧

3、其他

污水处理设施

1、有

污水处理方式

2、没有

不良执业行为记分

年度

记分分值

记分原因

医疗机构卫生技术人员情况

科室

姓名

执业范围

执业资格

变更情况

合计：

医师：

护士：

其他：

注：

表格不够，可另行加页

医疗机构执业许可证（副本复印件）

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母婴保健技术服务执业许可证（副本复印件）

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放射诊疗许可证（副本复印件）

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卫生监督机构检查意见书

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不良记分通知书

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