监理表格支付证书121.docx

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监理表格支付证书121

工程支付证书

工程名称：

龙泉市新村机耕路改造工程

至：

龙泉市城市建设投资开发有限公司

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请，同意本期支付工程款共（大写）壹拾壹万伍仟贰佰柒拾贰元陆角整（元）；请按合同规定及时付款。

其中：

1、工程结算审定金额为：

元

2、经审核承包单位应得款为：

元

3、上期扣除款为：

元

4、本期扣除款为：

（5%）：

元

5、本期应得款为：

元

附件：

1、承包单位工程款支付申请表及附件

项目监理机构（章）：

监理工程师：

日期：

二0一0年十二月二日

工程支付证书

工程名称：

龙泉市巨龙大厦周边人行道工程

至：

龙泉市城市建设投资开发有限公司

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请，同意本期支付工程款共（大写）壹拾贰万柒仟肆佰柒拾捌元陆角整（元）；请按合同规定及时付款。

其中：

1、工程结算审定金额为：

元

2、经审核承包单位应得款为：

元

3、本期扣除款为：

（5%）：

4、本期应得款为：

元

附件：

1、承包单位工程款支付申请表及附件

项目监理机构（章）：

监理工程师：

日期：

二0一0年十一月二十四日

工程支付证书

工程名称：

龙泉市城东一路北段市政工程

至：

龙泉市城市建设投资开发有限公司

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请，同意本期支付工程款（大写）壹万捌仟叁佰柒拾肆元肆角整（元）；请按合同规定及时付款。

其中：

1、承包单位申报工程款为：

元

2、经审核承包单位得款为（20%）:

元

3、期应扣款为：

4、本期应付款为：

元

附件：

1、包单位的工程款支付申请表及附件；

2、目监理机构审查记录。

项目监理机构（章）：

监理工程师：

日期：

工程支付证书

工程名称：

龙泉市环城东路与贤良路叉口信号灯制作安装工程

至：

龙泉市城市建设投资开发有限公司

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请，同意本期支付工程款（大写）壹拾叁万零伍佰伍拾捌元伍角整（元）；请按合同规定及时付款。

其中：

1、承包单位申报工程款为：

元

2、经审核承包单位得款为（95%）:

元

3、期应扣款为：

（5%）

4、本期应付款为：

元

附件：

1、包单位的工程款支付申请表及附件；

2、目监理机构审查记录。

项目监理机构（章）：

监理工程师：

日期：

A-1

工程动工/复工报审表

工程名称：

编号：

致:

（监理单位）

我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附：

1、开工报告

2、证明文件

承包单位（章）

项目经理

日期

审查意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

（本表由承包单位填报，一式四份）

A-2

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：

编号：

致:

（监理单位）

我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附：

施工组织设计（方案）

承包单位（章）

项目经理

日期

专业监理工程审查意见：

专业监理工程师

日期

审查意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

（本表由承包单位填报，一式四份）

A-3

分包单位资格报审表

工程名称：

编号：

致:

（监理单位）

经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。

请予以审查和批准。

附：

1、分包单位资质材料；

2、分包单位业绩材料；

分包工程名称（部位）

工程数量

拟分包工程合同额

分包工程占全部工程

合计：

承包单位（章）

项目经理

日期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师

日期

审查意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

（本表由承包单位填报，一式四份）

A-4

报验申请表

工程名称：

编号：

致:

（监理单位）

我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：

承包单位（章）

项目经理

日期

审查意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

（本表由承包单位填报，一式四份）

A-5

工程款支付申请表

工程名称：

剑川大道青瓷文化雕塑编号：

致:

浙江方圆工程咨询有限公司龙泉分公司（监理单位）

我方完成了剑川大道青瓷文化雕塑工程工作，按施工合同的规定，建设单位应在2009年1月18日前支付该项工程款共（大写：

）（小写：

），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附：

1、工程量清单

2、计算方法

承包单位（章）

项目经理

日期

（本表由承包单位填报，一式四份）

A-6

监理工程师通知回答单

工程名称：

编号：

致:

（监理单位）

我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

承包单位（章）

项目经理

日期

复查意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

（本表由承包单位填报，一式四份）

A-7

工程临时延期申请表

工程名称：

编号：

致:

（监理单位）

根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以批准。

附件：

1、工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：

申请延长竣工日期：

2、证明材料：

承包单位（章）

项目经理

日期

（本表由承包单位填报，一式四份）

A-8

费用索赔申请表

工程名称：

编号：

致:

（监理单位）

根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：

证明材料

承包单位（章）

项目经理

日期

（本表由承包单位填报，一式四份）

A-9

工程材料/构配/设备报审表

工程名称：

编号：

致:

（监理单位）

我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。

现将质量证明文件及自然结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。

附件：

1、数量清单

2、质量证明文件

3、自然㎡结果

承包单位（章）

项目经理

日期

审查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

（本表由承包单位填报，一式三份）

A-10

工程完工报验单

工程名称：

编号：

致:

（监理单位）

我方按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。

附件：

承包单位（章）

项目经理

日期

审查意见：

经初步验收，该工程

1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；

2、符合/不符合我国现行工程建设标准；

3、符合/不符合设计文件要求；

4、符合/不符合施工合同要求；

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构

总监理工程师

日期

（本表由承包单位填报，一式四份）

A-11

工程变更单

工程名称：

编号：

致:

（监理单位）

由于某种原因原因，兹提出

工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

提出单位

代表人

日期

一致意见：

建设单位代表设计单位代表项目监理机构

签字：

签字：

签字：

日期日期日期

（本表由承包单位填报，一式四份）

A-11-1

设计变更、洽商费用报审表

工程名称：

编号：

工程名称

致监理单位：

依据设计变更、洽商记录年月日第号的变更，申请费用如下表，请审核。

项目名称

原设计

变更后

工程款

增（+）减（－）

工程量

单价

合价

工程量

单价

合

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

监理工程师审核意见：

监理工程师（签字）：

日期：

总监理工程师（签字）：

日期：

监理单位（盖章）：

建设单位审定意见：

建设单位代表（签字）：

日期：

建设单位（盖章）：

（本表由承包单位填报，一式四份）

A-12

质量（安全）事故报告单

工程名称：

编号：

致监理单位：

年月日，在（部位）

发生的质量（安全）事故，报告如下：

1、原因：

（初步调查结果或现场情况报告）

2、性质或类型：

3、造成损失：

4、应急措施：

5、初步处理意见：

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

抄报：

监理方签收：

监理工程师（签字）：

日期：

（本表由承包单位填报，一式六份，监理签收后，送建设、设计、监理、质监等单位各存一份，重大事故按《工程建设重大事故报告和调查程序规定》进行。

）

A-13

质量（安全）事故处置方案报审表

工程名称：

编号：

工程名称

致

我方于年月日提出的发生的《质量

（安全）事故报告单》，经认真研究后，现提出如下处理方案，请予审批：

附件：

1、工程质量（安全）事故详细报告

2、工程质量（安全）事故处理方案

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

监理单位审查意见：

监理工程师（签字）：

总监理工程师（签字）：

监理单位：

日期：

监理方签收：

设计人签字：

设计单位：

日期：

（本表由承包单位填报，一式五份，监理签收后，送建设、设计、监理、质监等单位各存一份，重质量大事故按《工程建设重大事故报告和调查程序规定》进行。

）

A-14

价钱调整报审表

工程名称：

编号：

致（监理单位）

根据合同等条规定，依据，现报上年月部分项目价格调整表，请予核查批准。

附：

价格调整计算表，有关证明文件（复印件）等资料。

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

项目

名称

单位

原单价（元）

调整价

（元）

单位价差

（元）

本期

数量

本期调整总额（元）

进货凭证号

合计

经审核：

同意价格调整总计元。

重新计算后再报。

不符合合同规定，调价依据不充分，不同意调价。

注：

本批准的调价总额作为承包商申请付款的依据。

监理工程师（签字）：

总监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）：

日期：

（本表由承包单位填报一式四份，经监理单位审批后，建设、设计、监理、质监等单位各存一份）。

A-15

工作联系单

工程名称：

编号：

致：

事由：

内容：

单位

负责人

日期

（本表一式四份，建设、设计、监理、施工单位各存一份）。

A-1-1

监理工作联系单

工程名称：

编号：

致：

事由：

联系内容：

单位：

负责人：

日期：

监理工程师通知单

工程名称：

龙泉市龙渊街道二村拆迁安置房小区道路工程编号：

001

致：

龙泉市欧源市政园林养护有限公司

事由：

关于本工程存在安全隐患

1、临边防护措施不到位

2、现场未设安全警示标志

限3天之内整改，上报监理部

签收人：

项目监理机构：

总/专业监理工程师：

日期：

监理工程师通知单

B-1-3

不合格处置记录

编号

工程名称

发生/

发现日期

不合格项发生部位与原因：

致（单位）：

由于以下情况的发生，使你单位在发生严重□/一般□不合格项，请及时采取措施予以整改。

具体情况：

□自行整改

□整改后报我方验收

签发单位名称：

签发人（签字）：

日期：

不合格项改正措施：

整改限期：

整改责任人（签字）：

单位负责人（签字）：

不合格项整改结果：

致：

（签发单位）

根据你方指示，我方已完成整改，请予以验收。

单位负责人（签字）：

日期：

整改结论：

□同意验收□

□继续整改□

验收人（签字）：

日期：

注：

本表由下达方填写，整改方填报整改结果，两边各存一份。

B-2

工程暂停令

致：

由于

原因，现通你方必须于年月日时起，对本工程的部们（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构

总监理工程师

日期

B-3

工程款支付证书

工程名称：

龙泉市溪沿路（吉林巷-西新小学段）道路硬化工程编号：

致：

龙泉市城市建设投资开发有限公司（建设单位）

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：

）。

请按合同规定及时付款。

其中：

1、承包单位申报款为：

2、经审核承包单位应得款为：

3、本期应扣款为：

4、本期应付款为：

附件：

1、承包单位的工程付款申请表及附件；

2、项目监理机构审查记录；

项目监理机构

总监理工程师

日期

B-4

工程临时延期审批表

工程名称：

编号：

致：

根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：

□暂停同意工期延长日历天。

使竣工日期（包括已指令延长的工期）从请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

B-5

工程最终延期审批表

工程名称：

编号：

致：

根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）

要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：

□最终同意工期延长日历天。

使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。

请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

B-6费用索赔审批表

工程名称：

编号：

致：

根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写）经我方审核评估：

□不同意此项索赔。

□同意此项索赔，金额为（大写）出。

同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

C1

杭州广厦建筑监理有限公司

监理日记

工程名称

建设单位

承包单位

设计单位

监理日记

上午（晴、多云、雨、雪）高℃

气候：

下午（晴、多云、雨、雪）气温：

低℃

200年月日礼拜

施工活动情况：

监理工作情况：

其他工作事宜：

当日值班人员：

记录人