医院护理质量管理规范.doc

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医院病区护理质量管理规范

一、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、疾病护理常规、技术操作规程

1考核内容、要点、办法、督检项目

1.1考核内容

①健全的护理工作制度

护理人员管理制度比如，劳动纪律，着装、值班管理

护士办公室管理制度：

办公室是护士处理医嘱，填写护理表格，书写护理记录，对病室进行监控，进行交接班的场无菌物品与有菌物品应分开放置。

（1）所。

（2）室内陈设规范化，不得随意改动。

不得摆放工作人员的私人用物。

（3）保持室内清洁整齐、安静每班清扫一次，每周大扫除一次。

（4）工作人员不得在室内闲谈、吸烟、会客、做与工作无关的事

（5）患者不准进入办公室，严禁摆放危险物品。

治疗室工作制度

室内布局合理，无菌区、清洁区、污染区三区分区明显

物品应摆放有序，并定位摆放，物品若有损坏、外借、遗失、用完要严格交接，班

坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品表面，地面、台面包括污物桶清洁干净。

操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。

操作前衣帽整齐、戴口罩，严格执行无菌各项无菌操作规程；

无菌物品与有菌物品应分开放置。

过期物品严禁使用；无菌物品要（手套、吸氧管、输液器、注射器等）一人一用一丢弃；

抽出的药液、配制好的静脉、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒须注明时间，超过24小时不得使用；

止血带一人一根，体温计一人一支，用后用含氯消毒剂浸泡30分钟消毒，晾干备用；

治疗室氧气筒随时处于备用状态，要有四防标识，要有启用日期，使用记录、每周大检查一次，湿化瓶使用后消毒并干燥保存。

治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车、换药车必须配有快速手消毒剂

每日紫外线空气消毒一次，照射时间60分钟，并按要求记录

每日按规定进行医疗废物分类及处置并登记。

护理工作核心制度主要是分级护理、查对制度、交接制度，护理文书书写规范制度、一般消毒隔离制度、护理查房制度、心肺复苏培训制度

岗位职责护士长护师、、护士

；

②建立疾病护理常规，

（1）除按一般护理常规（T、P、R、BP）及分级护理规定进行护理外，患者在接受各项躯体治疗时，还要同时按躯体治疗护理常规进行护理。

（2）入院三天内送检大便、尿标本，每日询问大小便情况，3天无大便者给予通便药或灌肠，12小时无小便者报告医生及时处理。

3发口服药时，严格查对。

熟记外貌，防止冒领

4做各种治疗时，应向病人说明，以取得合作和信任。

不合作者需2人同时去执行。

5督导他们养成好的规律的作息习惯，注意病人衣物的增减及夜间的保暖，以免受凉。

6应鼓励和督促患者尽可能参加各种集体活动，不可让其终日独处一室或终日卧床。

应组织恢复期病人按时参加工娱疗活动，以逐步适应社会生活。

7住院期间，须经医生许可，才能与外界电话联系。

8注意病人卫生，集体进食（有躁动、拒食、暴饮暴食）重点观察，

密切观察睡眠，必要时给药，避免病情恶化。

不得蒙头睡，

9经常巡视。

10精神病特殊症状的护理

（1）防逃跑：

有幻觉、不安心住院、不配合治疗、新入院3天

（2）逃跑时段：

开门、院内散步，工娱疗活动，探视，特殊检查

（3）外出、活动护士严格清点交接病人数

（4）病房门窗设备、门锁定时检修。

钥匙避免窃取，或遗失。

一旦发生

通知病区护士长，及时组织人员寻找。

未找到前，加强安保。

直至药匙找到

防自杀：

随时收缴危险物品，特别是外出（探视，检查、活动）归来。

工作人员活动区域，如治疗室、值班室、医生办公室、护士站禁止进入

随时锁门，防止窃取危险物品。

防藏药

严重患者进观察室

自杀应急措施

积极抢救、汇报上级、保持现场，注意隔离。

避免张扬

防冲动伤人毁物

收缴危险物品，隔离观察、治疗时两人同出同进

病室内设施坚固，不易拆卸，不易毁坏

防兴奋躁动

隔离，至安静病房，耐心解释

护理技术操作规程，技术操作合格率≥95%；给氧操作规程；测T、P、BP操作规程；肌内注射；静脉输液；皮下注射；导尿；吸痰

③建立护理工作应急预案；

防逃跑预案汇报、外出寻找、通知有关单位查找避免声张，

回来后热情接待，查危险品，写护理记录

防自杀预案

④建立各类人员岗位技术能力要求并落实。

1.2考核要点

①护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实；

②制度各级护理人员技术能力要求、有定期考核，培训；

③有护士技术档案；

④有紧急状态下对护理人员的调配方案和重点环节管理办法。

1.3考核办法

①查阅护理部、护理单元资料文件；

②实地考核临床护士对各类应急情况处理及掌握情况；

③查相关规章制度动态管理，持续改进情况。

2护理部应备的文字资料 

①国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等;

②护理工作制度；

③各级人员岗位职责;

④护理常规、操作规程;

⑤各项护理应急预案、落实记录;

⑥各类人员岗位技术能力要求;

⑦对规章制度修正、补充持续改进文字资料。

3护理单元应准备的文字资料 

①医院、护理部下发的业务管理的文件和通知；

②国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等；

③护理工作制度；

④各级人员岗位职责；

护士长的岗位职责；护师的岗位职责；护士的岗位职责

⑤护理常规、

操作规程（给氧操作规程；测T、P、BP操作规程；肌内注射；静脉输液；皮下注射；导尿；吸痰

⑥各项护理应急预案、实施记录；

⑦各类人员岗位技术能力要求、护士专科培训准入情况。

4督检项目及存在的问题

①核心制度是否建立健全，是否与实际工作相符，护理部的文字材料是否与科室一致，是否持续改进

②检查护理核心制度执行情况核心制度包括查对制度、交接班制度、分级护理制度。

（ 

4．1、查对制度

要求：

①是否有制度，该制度是否健全，是否与工作相符；

　　　②询问护士对查对制度的掌握情况；

　　　③提供查对医嘱的记录。

存在的问题：

1、查对制度不严密，无可操作性；

2、护士对查对制度掌握的不好，特别是理解得不好

3、不能提供查对医嘱的记录：

没有医嘱提示本；有的转抄过程多，又没人核对；未做到下一班核对上一班的医嘱；而且查对登记没有具体参加人员，有时记录的信息不真实。

4．2、交接班制度 

要求：

①是否有交接班制度；

　②是否有交接班记录本并签字；

　③接班人员对危重病人病情的掌握情况、对毒麻药数目的核对、对应急和抢救物品的核对；

　④病房病人转入、转出的交接记录；

存在的问题：

　1、制度不严谨，与实际不符；

　2、对制度掌握得不好；

　3、各种交接班本，字迹草，不签全名；

　4、有的不能做到班班交接；

　5、交接班记录不交重患；

　6、物品、药品交接与实际不符；

　7、个别物品、药品特别是常备药、液体无交接；

　8、药品不按要求保管；

　9、抢救车药品、物品与一览表不符。

4.3分级护理制度

要求：

1、护理部与科室月工作量统计中有“一级护理人数的记录”；

　2、抽查一级护理病人护理到位情况，询问病人以往护理到位情况。

存在问题：

1、护理部主任、护士长对重病人、一级护理病人心中无数；

2、护士对级别护理制度掌握不好，尤其是对巡视时间不掌握；

3、责任护士对病人病情掌握不全，如既往史、主诉、阳性体征、入院方式、入院时间、口服药、病人化验及辅助检查阳性的指标、病人可能出现的并发症及防治、观察的要点等；对病人饮食、二便、睡眠了解的不好；护士对病人的健康指导落实得不到位，病人和家属掌握得不好，没有针对性的康复计划；

4、一级护理病人：

①床单位

要求：

床上、床下、床头桌清洁整齐：

被服整洁；床头标识齐全；

存在问题：

床单位不整洁，被服不干净，床不舒适，床上床下物品多，不规范，男女混住，床单位中间没有隔帘；重病人未铺中单及橡胶单；有的医院没有患者服；家属躺在空床上；床头卡上无过敏标识、饮食标识。

②清洁舒适：

要求：

体位舒适，全身皮肤、头发、口腔、指甲清洁，穿刺点伤口清洁，监测导线、电极洁净，位置合理。

存在问题：

患者卧位不舒适，术后应该给予病人半卧位的未给，指甲长、黑，口腔有异味，伤口周围有粘膏痕迹；

③各种管道：

要求：

各种管道清洁、通畅，定期更换，引流量记录准确。

存在问题：

各种管道无标识，摆放混乱；引流量记录与实际不符；各种管道接口处无保护措施。

④压疮

要求：

上报要有记录，有文字材料，有措施，有实施，护理部对其有监控。

存在问题：

没有褥疮上报制度，有的虽然有，但是与实际不符，有的无跟踪评价及评估记录；护理部有的无评估，有的评估指导不及时；上报表项目不全，不能真实体现病人的褥疮现状，对有可能发生褥疮的无管理办法或办法不确切。

二、护理工作目标管理

　　1考核内容、要点、办法、督检项目

　　　1.1考核内容

　　　①护理部实行目标管理，各项管理目标明确

　　　②设置护理质量管理委员会

　　　③有护理质量考核标准，考核办法，持续改进方案

　　　④有质量管理监督，协调机制并落实

1.2考核要点：

①护理部工作发展规划3-5年，年度计划，年度、半年工作总结、制度情况及质量

②护理部年度工作计划及实施方案

③护理各项质量目标，达标率

④护理工作目标达标率≥95%

⑤医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级或二级质量管理体制，职责明确

⑥护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、对管理流程的持续改进

⑦对护理质量相关问题与相关部门能有效协调

⑧护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准

⑨护理部、护理单元评价标准的制定执行

⑩护理部年季科月质控实施改进情况

⑾对护士的绩效考核及工作评价的情况

1.3考核办法

①查看护理部、规划、年度计划、年度、半年工作总结

②查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质检中是否按标准执行，质量标准修正情况

③查看护理部年、季质量检查、分析、改进记录；科护士长季、月；查看科室月、质量检查、分析、改进记录

④查护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排

2护理部的应备的文字资料

①护理部3-5年规划、年度计划、年度、半年工作总结

②护理部年、季质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录

③护理质控组季、月质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录

④护理单元月质量检查分析、改进记录

⑤院、科基础护理质量标准及达标率、危重病人护理质量标准及达标率

⑥专项质控检查标准、质控、持续改进记录

⑦护理行政、业务查房规范、评分标准、查房记录等

3护理单元的文字资料

①护理单元的质控小组分工、职责、质控安排

②科室护理质量评价标准和评分标准、质控小组活动记录，向上级质控组提出的建议

③护理行政、业务查房的记录等

4督检项目及存在的问题

Ⅰ、护理部三级管理体系

要求：

①护理部主任—科护士长—病区护士长

②要有三级管理体系结构图；

③有各级人员职责。

存在问题：

1、大多数医院是二级管理，有的虽然汇报有科护士长，但只有内、外科各一个，实际上也二级管理，有的兼职，既是专职质控员，又是病区护士长；

2、个别岗位人员无岗位职责，或与实际工作不符。

Ⅱ、护理质控

要求：

1、护理部有专职质控人员；

2、每月有质量监控记录；

3、有对质量问题的分析文字记录；

4、有相应的反馈形式。

存在问题：

1、大部分医院没有专