护理常规.docx

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护理常规

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第五章   神经内科系统

第一节　神经内科疾病一般护理常规

一、概念

　　神经系统疾病是指神经系统和骨髓肌由于感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、变性遗传、先天发育异常、营养缺陷、代谢障碍等引起的疾病。

二、临床特点

病人常出现昏迷、瘫痪、抽搐、吞咽因难、呼吸衰竭等症状。

三、医疗目标

防治并发症，降低病死率。

四、护理目标

（一）防止压疮等并发症。

（二）能自我调整情绪。

（三）最大限度重返社会。

五、护理问题

（一）自理能力缺陷　　与肢体活动障碍，神经肌肉损伤有关。

（二〉躯体移动障碍　　与瘫痪有关。

（三）感知改变　　与感觉缺失有关。

（四）清理呼吸道无效　　与呼吸肌麻痹有关。

（五〉吞咽障碍　　与神经肌肉损伤有关。

〈六）呼吸型态改变　　与自主呼吸力弱、呼吸肌麻痹有关。

（七）语言沟通障碍　　与构语障碍，舌无力，讲话不清有关。

（八）营养失调　　低于机体需要量　　与吞咽障碍，进食减少有关。

（九）潜在并发症　　坠积性肺炎、泌尿系感染、废用综合征。

六、专科评估

（一）意识、生命体征、瞳孔和肢体活动。

（二）瘫痪病人的肢体运动和感觉好转。

（三）癫瘸病人抽搐发作的时间缩短、次数减少，并注意抽搐部位。

（四）消化道有无出血。

七、护理措施

（一）常规护理

　　1.心理护理　　关心病人，了解病人的生活、工作，消除病人对疾病的紧张、恐惧心理，告诉病人情绪对疾病的影响，采取积极的防治措施。

2.活动指导　　出血性脑血管病的病人急性期应绝对卧床，床头抬高15°～30°，偏瘫患者，保持肢体功能位，给

予被动肢体康复训练。

3.饮食　　给予高蛋白、低脂肪饮食，昏迷或吞咽因难者可行鼻饲。

（二）专科护理

1.瘫痪病人要加强基础护理，避免压疮，肺部感染，泌尿系感染的发生，禁用热水袋，以防烫伤。

2.眩晕的病人卧床休息。

3.癫痫发作的病人及时给镇静剂，专人守护，防止意外发生。

4.体温高的患者应及时物理降温，必要时可行人工冬眠低温疗法。

5.消化道出血者，遵医嘱给予止血剂，严重腹胀者可行胃肠减压。

6.呼吸肌麻痹者，备好气管切开用药，必要时行人工辅助呼吸。

（三）病情观察

1.观察意识，生命体征，瞳孔和肢体活动。

2.呼吸肌麻痹者注意呼吸频率、节律和深浅度。

八、健康教育

（一）环境　　病室温、湿度适宜，室内经常通风，保持空气新鲜。

（二）饮食指导

1.给予高蛋白、低脂肪、粗纤维素饮食。

　　2.昏迷或吞咽因难的病人可行鼻饲，临床多以混合奶为主，避免消化不良、腹胀、腹泻。

注意鼻饲饮食的温度和量，两次鼻饲饮食中间可喂温水或果汁。

　　（三）日常活动:

卧床病人肢体保持功能位，可被动活动肢体，能下床活动的病人，应正确进行肢体功能锻炼。

四肢活动灵活的病人应加强户外活动，增强机体抵抗力。

（四）心理指导:

保持情绪稳定，避免激动、恐惧、紧张等心理。

树立与疾病斗争的信心。

（五）医疗护理措施的配合

1.严格执行医嘱，定时给予病人药物，告诉病人药物的副作用。

2.告诉病人导致并发症的易感因素，共同预防并发症的发生，如，限制探视，戒烟、戒酒等。

九、急危重症的观察及处理

脑疝

（一）观察呼吸、血压、意识、瞌孔的变化。

（二）处理

1.立即遵医嘱给予脱水药，血压下降者，遵医嘱用升压药，并观察用药后反应。

2.呼吸频率减少，血氧饱和度低者准备气管插管或气管切开。

第二节脑梗塞

一、概念

脑梗塞是由于脑供血障碍使脑组织缺血缺氧，引起脑组织坏死、软化。

二、临床特点

急性起病，可有意识障碍、偏瘫、失语等。

三、医疗目标

最大限度争取神经细胞存活，缩小梗塞面积，降低致残率和致死率。

四、护理目标

（一）防止各种并发症的发生。

（二）患者和家属掌握语言、瘫痪肢体的康复锻炼。

五、护理问题

（一）躯体移动障碍　　与神经肌肉受损有关。

（二）语言沟通障碍　　与脑血管意外引起的失语、面瘫等有关。

六、专科评估

（一）言语是否清楚，能否与人进行有效的交流。

（二）主观上对疾病的反应是焦虑、悲观，还是平静。

（三）日常活动是否受限。

七、护理措施

（一）常规护理

1.心理护理　　多与病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生、发展和预后的客观规律，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。

2.卧位　　平卧位，以增加脑部的血液供应。

3.定时翻身，防止压疮的发生。

4.饮食　　低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食。

（二）瘫痪肢体的护理

1.避免患肢受压，勿对患肢进行冷敷和热敷，以防冻伤和烫伤。

2.按摩患肢，促进血液循环，以防静脉血栓的发生。

3.根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼，减少后遗症。

（三）病情观察

1.观察血压的变化:

血压过高或过低都要通知大夫，给予相应的处理。

2.观察病情的变化:

语言、大脑高级神经中枢活动、肢体功能等有无变化。

八、健康教育

（一）环境　　创造一个安静整洁、空气清新的环境，保证患者的身心能得到充分的休养。

（二）饮食指导

1.低脂、高蛋白、高维生素饮食。

2.戒烟酒。

（三）日常活动

1.劳逸结合，避免过度劳累。

2.做力所能及的事，增强其自我照顾能力。

（四）心理指导:

保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力。

（五）医疗护理措施的配合

1.教会家属协助病人进行瘫痪肢体的康复，出院后坚持功能锻炼。

2.提醒病人避免诱发因素，控制血糖、血脂、血压，定期进行复查。

九、危重期的观察及处理

（一）观察

1.注意生命体征及睡孔、意识的变化。

2.观察有无中枢性的高热。

3.观察有无上消化道出血和呃逆。

4.注意高颅压，防止脑疝。

（二）处理

1.绝对卧床休息，平卧位。

2.头置冰袋，降低脑代谢，保护脑细胞。

3.持续低流量吸氧。

4.保持呼吸道通畅，防止窒息，将头偏向一侧。

5.有上消化道出血者应给予止血药和胃粘膜保护药，并注意血压的变化。

6.留置尿管，注意尿量、尿色及性质的变化。

7.中枢性高热的病人可身下置冰毯、酒精擦浴物理降温。

8.按时快速输入脱水剂（20%的甘露醇），降低颅内压，防止脑疝。

第三节　脑　出　血

一、概念

　　指非外伤性脑实质的出血。

约占全部脑卒中的20%～30%，死亡率高，常见原因有高血压合并动脉硬化、先天性脑血管畸形、动脉瘤、血液病等。

二、临床特点

　　起病急骤，病情发展迅速，大多数在兴奋中或劳动中发病，数分钟或数小时达高峰，表现为头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁、血压多增高，根据出血部位不同，临床表现各异。

三、医疗目标

（一）保持安静，防止继续出血。

（二）积极抗水肿，降低颅内压，保存个体，维持生命。

（三）及早康复治疗，降低致残率。

（四）调整血压，改善循环，加强护理，防止并发症。

四、护理目标

（一）积极抢救，认真观察病情，及时发现问题并予以处理。

（二）加强护理，预防并发症。

（三）积极给予康复指导和训练，降低致残率。

（四）进行健康知识宣教，提高患者自理能力，实现高质量生活。

五、护理问题

（一）排便异常、尿失禁或尿潴留　　与意识障碍，中枢神经紊乱有关。

（二）便秘　　与意识障碍、中枢神经紊乱、活动减少、摄入纤维不足有关。

（三）体温过高　　与出血吸收有关。

（四）营养失调，低于机体需要量　　与意识障碍、吞咽困难有关。

（五〉躯体移动障碍　　与偏瘫有关。

（六）有脑疝的危险　　与颅内压增高有关。

六、专科评估

（一）意识障碍　　病人意识是否清楚，能否回答问题，回答是否正确。

判断力、计算力是否正常。

（二）语言沟通障碍　　与病人沟通有困难，失语、说话困难。

能听懂不能表达。

（三）偏瘫　　影响活动，用肌力0～5级表示。

七、护理措施

（一）常规护理

1.活动　　为避免出血，加重或再出血，忌行走或头部剧烈运动，应卧床2～4周。

有躁动现象，给予加床挡，必要时使用约束带或给予镇静药，使其安静。

2.基础护理　　保持床铺平整、干燥、清洁，去除对皮肤剌激的有害因素。

每2小时翻身一次，并将发红部位的皮肤给予按摩，在骨隆凸处放棉垫或铺气垫床，避免使用易损伤皮肤的便器，防止压疮发生。

意识障碍者做好口腔护理，有假牙应取下，防止窒息。

3.饮食　　低盐低脂的食物。

急性脑出血重症患者发病48小时内一般禁食，以静脉输液来维持营养、补克足量的热能。

每日液体量为1500ml～2000ml，48小时后不能进食者给予鼻饲，以混合奶或匀浆为主。

鼻饲过程中注意温度和量。

有消化道出血者应禁食，待无咖啡色物质排出后再进食。

4.心理护理　　对意识清楚的、意识好转的患者讲解疾病的转归、治疗，消除其紧张心理，使情绪稳定利于患者康复。

（二〉特殊护理

1.颅高压护理

（1）体位　　颅内压增高者，床头抬高15°～30°，伴昏迷者采取平卧位，头偏向一侧，或侧卧位，以利口腔内分泌物引流。

（2）降温　　每4小时测量体温一次，若体温高，给予头置冰袋、冰帽、冰毯等物理降温措施。

体温在38.5℃以下尽量采用物理降温。

（3）保护脑细胞及时、准确、清楚地给予脱水剂，降低颅内压，常用20%甘露醇，同时观察药液有无渗出到皮下，避免发生组织坏死。

为减少脑细胞损坏，及时吸氧，氧流量2～3L/分。

2.大、小便护理

（1）对有尿潴留者，禁止膀脱区加压按压，防止血压升高，应给予留置尿管，做好尿道口护理，预防泌尿系感染。

（2）尿失禁者，注意更换尿布、床单，防止尿液对皮肤剌激，发生压疮。

（3）由于疾病影响、卧床时间过久、活动减少、饮食摄入减少、肠蠕动减慢，易发生粪便潴留。

3天以上未大便应保留灌肠。

3.瘫痪的护理注重肢体摆放及功能锻炼。

（1）急性期应将肢体摆放于正常功能位，避免因关节位置的错误而影响肢体的活动甚至出现并发症（如肩手综合征）。

（2）恢复期或稳定期　　积极进行肢体及全身的功能锻炼，促进肢体的功能恢复和预防关节变形及肌肉孪缩。

（三）病情观察

1.观察瞳孔大小，意识障碍有无加重，及脑疝的发生征象。

2.观察生命体征的变化，注意血压的变化。

3.保持呼吸道通畅，有痰应吸出，必要时行气管切开。

八、健康指导

（一）环境　　创造安静、舒适、光线柔和的环境，便于情绪稳定、　休息。

减少探视、陪侍人员，避免声光剌激，保证休息。

病情好转应尽量避免情绪激动。

（二）饮食　　以清淡、易消化、低盐、低脂的食物为主。

血糖增高的，应控制食物的量、种类。

多吃蔬菜、水果，戒烟、酒，多喝白开水，确保大便通畅。

（三）日常活动　　急性期绝对卧床休息2～4周，并摆放好肢体功能位，2周后在床上进行被动活动，并在康复医师指导下进行肢体功能锻炼。

（四）心理护理保持平静的心情，避免情绪的激动及过度紧张、焦虑。

对疾病要有认识，不要独处，尽量和他人多相处，有事可以向他人倾诉，保证血压的稳定。

（五）医疗护理措施的配合　　高血压患者要知道降压药物使用原则、使用方法及注意事项。

血压不可降的过快、过低，以免引起心、脑、肾灌注不足，应使高血压患者的血压维持在160/95mmHg左右。

九、急危重症的观察和处理

（一）脑疝

1.观察

（1）注意瞳孔的变化，如有一侧瞳孔突然散大，或两侧瞳孔对光反射迟钝或消失，提示脑疝发生。

（2）观察生命体征的变化，血压急骤上升，呼吸、脉搏变慢，剧烈头痛、昏迷都是颅压升高的表现，每15～30分钟测一次并记录。

2.处理

（1）立即建立静脉通路，快速给脱水剂20%甘露醇250～500ml。

（2）抬高床头15～30°呼吸不好者给予呼吸兴奋剂或气管插管。

第四节　脑室出血

一、概念

脑室出血分原发性和继发性，原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5cm内出血破人脑室者。

继发性指脑实质出血破人脑室者。

二、临床特点

意识障碍明显加重，常呈深昏迷，脑膜剌激征明显；体温增高，呼吸、脉搏频率与节律改变，眼球浮动，眼球分离，睡孔针尖样缩小；颅内压增高，常合并脑疝等，死亡率相当高。

三、医疗目标

降低颅内压，控制水肿，预防或控制感染.保存生命。

四、护理目标

（一）认真观察生命体征和瞳孔变化，及早发现脑疝。

（二）积极抢救，保存个体。

（三）加强护理，预防并发症。

五、专科评估

（一）意识障碍　　意识障碍的程度，持续时间长短。

（二）感染　　高热的持续时间和给予降温后的反应。

（三）脑疝　　意识由浅入深，瞳孔由小变大固定，对光反应消失，呼吸变慢或潮式呼吸。

六、护理问题

（一）体温过高　　与感染、体温调定点上移有关。

（二）有脑疝的危险　　与出血的量有关。

（三）有感染的危险　　与机体抵抗力降低（意识障碍）有关。

七、护理措施

轻型脑室出血症状不显著，护理内容同脑出血的护理措施。

八、健康教育

（一）环境安静，光线柔和，减少陪探视人员，避免感染。

（二）饮食以鼻饲流食为主，注意流食的量、温度、种类（根据热卡计算）。

观察有无咖啡色胃内容物或黑便。

九、危重期的观察和处理

（一）观察

1.观察生命体征的变化。

2.观察有元消化道出血及呃逆。

3.观察神志、瞳孔的变化。

4.有无脑疝的征象。

（二）处理

1.当出现一侧瞳孔缩小，意识障碍加重，这是脑疝初期的表现;继而扩大，光反射消失，对侧瞳孔也扩大，呼吸变慢出现潮式呼吸并有暂停，或呈叹息样呼吸，这是脑疝后期的表现。

初期及时给予20%甘露醇快速、准确、静脉滴入250ml～500mL

2.保持呼吸道通畅，清除口腔分泌物，舌后坠者使其侧卧位，必要时使用舌钳拉出舌头。

彻底吸痰，痰液不易吸出时可行气管切开。

呼吸骤停可行气管插管。

呼吸浅表者，给呼吸兴奋剂。

3.给予心电监护，及时发现有无血压、脉搏下降，如血压下降给升压药。

4.昏迷患者可用生理盐水擦拭眼角分泌物，并用油纱条覆盖、保护眼睛。

5.上消化道出血给予止血药物，并观察出血的量、色及血压变化。

第五节蛛网膜下腔出血

一、概念

指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔统称为蛛网膜下腔出血。

分自发性、损伤性。

自发性又分原发性、继发性。

原发性蛛网膜下腔出血指由于脑底部或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。

继发性蛛网膜下腔出血因脑实质出血，血液穿破脑组织或软脑膜进入蛛网膜下腔。

二、临床特点

多见于青壮年，以颅内动脉瘤最多见，其次为脑血管畸形，高血压。

起病急骤，大多数病人首发症状为头痛，表现为剧烈头痛，伴呕吐，脑膜剌激征阳性，腰穿呈血性脑脊液，压力高。

半数人有意识障碍，半数人无意识障碍，无肢体活动障碍。

一般预后较好，少数人可发生昏迷而死亡。

三、医疗目标

控制继续出血，防止血管痉挛，去除病因，预防复发。

四、护理目标

稳定患者情绪，制止头痛，观察病情，防止再出血，积极指导，预防复发。

五、护理问题

（一）头痛与出血引起颅压升高有关。

（二）焦虑与健康状况改变有关。

六、专科评估

（一）头痛　　描述头痛的部位、性质、病人有表示疼痛的行为。

（二）焦虑　　表现出病人对目前处境或健康的顾虑，病人很少说话、烦躁、无法控制。

不能休息，入睡困难。

（三）便秘　　病人的排便规律，是否经常有便秘，是否使用泻药。

排便通畅与困难〈与病人的病情、饮食、习惯改变有关）。

七、护理措施

（一）常规护理，同脑出血护理。

（二）头痛的护理　　剧烈头痛不能忍受者应使用止痛剂，并给予镇静剂使患者安静休息，绝对卧床4～6周，利于病情好转。

操作尽量集中进行。

（三）血压增高的护理　　避免一切能引起血压增高的因素，如有便秘，及早给予缓泻剂。

保持情绪平稳，按时服用降压药物。

早期使用钙离子拮抗剂（尼莫地平），使用中注意观察药物的滴速，宜缓慢。

（四〉心理护理讲解病情，使患者了解疾病的发展与转归。

做好患者腰穿前心理护理和腰穿后的护理。

使患者积极配合治疗与护理。

八、健康教育

（一）环境创造安静，避光，通风好的病室环境，利于患者休息，限制陪、探视人，说话声音低。

（二）饮食食物给予易消化、高纤维素，低盐、低脂的食物。

多喝水，适当及早使用缓泻剂，避免大便不畅。

（三）日常活动避免剧烈活动，合理安排休息时间。

（四）医疗护理措施的配合查找原因，给予预防复发的措施。

如需要手术治疗者进行手术。

九、急危重症的观察和护理

脑血管撞事

1.观察

（1）密切观察病情变化，是否出现意识障碍、局灶性神经系统体征、精神障碍等。

（2）观察病人瞳孔、血压、头痛情况，15～30分钟观察一次。

2.处理

（1）及早使用钙离子拮抗剂，尼莫地平10mg～20mg，连用3周以上。

（2）卧床休息，头高脚低位，减少搬动病人。

（3）注意血压的变化，如有升高，使用有效降压药。

（4）给予吸氧，保护脑细胞。

（5）保护性护理，精神烦躁者加床档。

第六节急性脊髓炎

一、概念

急性脊髓炎是指非特异性局限于数个节段的急性横贯性脊髓炎。

二、临床特点

此病多发于青壮年，起病较急，病变水平以下肢体瘫痪，各种感觉缺失;如病变迅速上升波及延髓称为上升性脊髓炎，出现吞咽因难，构音不清，呼吸肌瘫痪，常可引起死亡。

三、医疗目标

控制病变水平上升，使瘫痪的肢体功能恢复，膀脱直肠自主神经功能恢复。

四、护理目标

（一）病人感觉障碍部分不发生损伤。

（二）不发生其他并发症。

（三）能独立地完成自理活动，使生理和心理恢复到最佳状态。

五、护理诊断

（一）自理能力缺陷　　与神经肌肉损伤有关。

（二）躯体移动障碍　　与肢体感觉障碍有关。

（三〉尿潴留　与膀胱自主神经功能障碍有关。

（四）焦虑　　与健康状况突然改变有关。

（五）有感染的危险。

六、专科评估

（一）评估病人进行日常生活活动的能力，观察进食、穿衣、入厕，活动等情况。

（二）评估病人身体的感觉障碍部分的范围和程度，观察有无损伤。

（三）评估病人膀肮张力情况，观察排尿时间、次数。

（四〕评估病人焦虑的程度，注意观察焦虑的症状及体征。

（五）评估病人存在的危险因素，观察皮肤、尿的颜色，及肺部听诊的情况。

七、护理措施

（一）常规护理

1.心理护理　　主动向患者介绍环境，耐心解释病情，消除病人陌生感和紧张感，与患者建立良好的护患关系，经常巡视病房，了解患者需要，帮助病人解决问题，树立战胜疾病的信心。

2.饮食给予高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食。

（二）专科护理

1.保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15～30分钟，定时翻身，拍背，可随时听诊肺部呼吸音，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。

2.床铺平整，无渣屑，防止各种机械性剌激，翻身时注意观察皮肤颜色，预防压疮。

3.患者有感觉障碍，禁用热、冷水袋，防止烫伤或冻伤。

4.保持关节功能位置，给患者讲解活动的重要性，帮助患者进行股体活动，防止肌肉萎缩，关节强直者要鼓励患者最大程度发挥活动潜能，增强自理能力。

5.制定饮水计划，饮水后鼓励病人自行排尿，排尿可将床头抬高，以利排尿，必要时遵医嘱留置尿管，定时开放尿管，训练膀胱功能。

6.留置尿管的患者注意观察尿的颜色，尿的性质，每日两次尿道口护理，可常规滴氯霉素眼药水，倾倒尿液时勿将尿袋高于耻骨联合，预防泌尿系感染。

（三）病情观察

1.观察患者进食情况及吞咽功能，观察病变水平是否上升。

2.观察患者的皮肤颜色，注意是否有皮肤的损伤。

3.观察排尿次数、时间及尿液性质，观察膀胱功能恢复的程度。

4.观察瘫痪肢体的活动进展程度，肌肉有无萎缩和变形。

八、健康教育

（一）环境　　环境安静、舒适.避免噪音刺激，保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟。

（二）饮食指导　　给予高热量、高蛋白、高纤维素的饮食。

（三）日常活动

1.注意清洁卫生，防止细菌感染。

2.避免紧张和劳累，保证良好的休息。

3.最大程度的配合康复训练，活动时要有人守护，防止受伤。

（四）心理指导　　嘱患者保持良好的心理状态，避免情绪激动，多关心病人并与病人多沟通.告之疾病的注意事项，积极配合治疗。

（五〉医疗护理措施　　遵守医嘱的服药时间，掌握用药原则，尤其是激素不得擅自增减和改变用药时间而影响治疗，定期复查。

九、急危重症的观察及处理

呼吸肌麻痹

（一）观察

1.严密观察呼吸情况，包括频率、深度、节律，听诊病人前胸和后背的呼吸音，了解呼吸型态。

2.严密观察病人有无缺氧症状，如烦躁，出汗，紫站等。

（二）处理

1.可给予低流量吸氧，并给予吸痰，保持呼吸道通畅，做好气管切开的准备。

2.如突然出现呼吸困难，紫绀明显，立即行气管切开术改善通气，呼吸循环衰竭可行人工呼吸囊或呼吸机辅助呼吸。

第七节　急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病

一、概念

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病又称格林-巴利综合征，是病毒感染所致的迟发性过敏性自身变态反应的周围神经疾病。

二、临床特点

表现为急性对称性，弛缓性肢体瘫痪，并可波及躯干，肢体远端感觉异常或有手套袜子型感觉，严重者出现延髓和呼吸肌麻痹.危及患者生命。

三、医疗目标

维持呼吸功能，保持良好的呼吸状态，病人能进行良好的躯体活动，表现为无肌肉萎缩，活动好。

四、护理目标

（一）病人呼吸道通畅，无肺部感染。

（二）皮肤完整，不发生并发症。

（三）能维持运动功能，独立地完成自理活动。

五、护理诊断

（一）自理能力缺陷　　与神经肌肉损伤有关。

（二）低效型呼吸型态　　与呼吸肌麻痹有关。

（三）躯体移动障碍　　与肢体瘫痪有关。

（四）有误吸的危险　　与呼吸肌无力，脑神经受累有关。

（五）焦虑/恐惧　　与健康状况突然改变有关。

六、专科评估

（一）评估病人进行日常生活活动的能力，观察进食、穿衣、入厕、下床活动等情况。

（二）评估呼吸频率、节律和深度，昕诊呼吸音.观察有无呼吸困难、肺部感染。

（三）评估病人咳嗽、深呼吸、吞咽反射的功能，观察进食、喝水有元反呛。

（四）评估躯体活动功能、肌肉的力量和神经反射情况，观察偏瘫和部分感觉丧失的发展程度，有无肌肉萎缩和畸形。

（五〉评估焦虑/恐惧的程度，观察焦虑的症状和体征。

七、护理措施

（一）常规护理

1.心理护理　　和病人多交流，建立良好的护患关系，了解病人需要并使其了解病情，消除恐惧，积极配合治疗。

2.活动指导　　适当活动，为病人提供进餐及大小便的环境，帮助其进食，卫生清洁，入厕，活动，恢复期鼓励其最大程度的完成自理。

3.饮食　　给予高热量、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的饮食并补充足够的水分。

（二）专科护理

1.鼓励病人咳嗽、深呼吸，协助病人进食及早发现有无吞咽因难，饮水反呛，避免误吸。

2.听诊呼吸音，定时翻身、拍背，及时清理呼吸道分泌物，预防肺部感染，保持呼吸道通畅，并备好抢救器材和药品。

3.定时翻身，使皮肤避免受各种机械性剌激，预防压疮。

4.保持肢体处于功能位置，帮助病人进行康复训练，防止肌肉萎缩，维持运动功能。

（三）病情观察

1.观察病人吞咽和进食情况。

2.观察有无呼吸