工程安全监理统一用表.docx
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工程安全监理统一用表
安全监理统一用表
一、项目监理机构安全管理体系记录表
二、安全监理规划（方案）、细则（专篇）编制与实施记录表
三、施工安全涉及强制性规定落实情况记录表
四、安全监理专项活动登记表
五、项目监理机构安全检查记录汇总表
六、施工安全技术方案和措施落实情况监理检查记录表
七、工程开工安全生产条件核查记录表
八、安全监理交底记录表
九、施工安全管理资料监理检查记录表
一十、安全隐患整改跟踪记录汇总表
一十一、安全隐患整改通知单
一十二、安全隐患整改通知单回复
一十三、暂时停止施工通知单
一十四、复工报审表
一十五、施工安全隐患监理快报表
一十六、施工安全监理月报表
一十七、施工安全监理阶段总结评价表
一十八、总包单位安全资格报审表
一十九、总包单位安全管理体系审查登记表
二十、分包单位安全资格报审表
二十一、专项施工安全方案措施审查登记表
二十二、工程技术文件报审表
二十三、施工单位项目管理人员资格报审表
二十四、施工单位特种行业人员报审表
二十五、施工安全教育培训和技术交底审查记录
二十六、施工企业各级安全生产检查与验收登记表
二十七、施工机械设备、设施安全审查登记表
二十八、施工机械设备、设施安全报审表
二十九、施工安全事故监理分析报告表
三十、监理单位安全检查记录汇总表
三十一、危险性较大工程确认报审表
三十二、施工起重机械和自升式架设设施拆装报审表
三十三、施工起重机械和自升式架设设施验收核查表
三十四、安全防护文明施工措施费用使用计划报审表
三十五、安全防护文明施工措施费用支付申请表
三十六、建筑施工现场安全管理监理检查记录表
三十六、建筑施工安全检查评分汇总表（存档在电脑中）
另表格12、14、18、20、22、23、24、28、31、32、33、34、35、属施工单位填写
36表格属监理、施工单位各评写
项目监理机构安全管理体系记录表
安监A--01
工程名称
xxx
监理单位
xxx工程建设监理有限公司
施工单位
xxx建设有限公司
监理
企业
安全
管理
机构
姓名
资历、资格材料
安全培训、岗位证书情况
电话
企业负责人
xxx
工程师
xxx
主管安全监理技术负责人
xxx
工程师
xxx
安全监理管理部门负责人
xxx
监理工程师
xxx
xxx
项目
监理
机构
安全
监理
组织
总监
xxx
监理工程师
xxx
xxx
总监代表
xxx
工程师
xxx
xxx
专业监理
工程师
xxx
工程师
xxx
xxx
（专职）安全
监理人员
xxx
工程师
xxx
xxx
安全
监理
制度
方案
措施
编制计划记录
（1）已在工程开工前编制完毕.
（2）监理规划、监理实施细则、安全监理制度、方案等已编制，审查批准完善。
填表说明
1本表一式三份，监理单位、建成设单位、施工安全监督机构各一份、工程开工前填报：
2项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任
3随表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度。
安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表
安监A--02
工程名称
xxx
监理单位
xxx工程建设监理有限公司
施工单位
xxx建设有限公司
序号
名称
编制时间
审批时间
责任人
备注（修改记录）
01
监理规划
xxx
xxx
xxx
02
安全监理制度
xxx
xxx
xxx
03
安全监理细则
xxx
xxx
xxx
04
安全监理方案
xxx
xxx
xxx
实施情况与问题记录：
按方案实施.
记录人：
日期：
年月日
填表说明
1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监理机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；
2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。
3、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构（也可报建设单位、施工安全监督机构）。
施工安全涉及强制性规定落实情况记录表
安监A--03
工程名称
xxx
监理单位
xxx工程建设监理有限公司
施工单位
xxx建设有限公司
施工安全主控内容
强制性规定的标准或规范及其条款号
落实执行情况
规基坑围护
已落实
外墙脚手架
《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》
JGJ130——2001（2002年局部修订）
已落实
安全网
已落实
安全进出口
已落实
安全档板
已落实
脚手架安全高度
已落实
临边围护
已落实
施工现场消防
已落实
井架
《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》JGJ88——92
基本落实
临时配电箱
《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46——88
基本落实
台锯
《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33——2001
基本落实
基本落实
存在问题及整改记录：
1、楼梯临边无防护及各临边防护较差。
2、外脚手架末按照专项施工方案施工，未搭设安全进出口，脚手板末满铺，脚手板上杂物没及时清理，安全网未及时挂设。
3、施工现场物料提升机未经检测合格禁止使用，提升机楼层无有效防护门且无安全围护。
4、施工作业现场未按规定配备消防水源、消防灭火器材配置不足；
5、存在工人未戴安全帽、穿拖鞋上班的现象，工人高处作业未系安全带。
6、施工现场材料堆放杂乱，安全管理不足。
记录人：
日期：
施工安全涉及强制性规定落实情况记录表
安监A--03
工程名称
xxx
监理单位
xxx工程建设监理有限公司
施工单位
xxx建设有限公司
施工安全主控内容
强制性规定的标准或规范及其条款号
落实执行情况
基坑围护
按强制性规定的标准或规范
已落实
外墙脚手架
按强制性规定的标准或规范
已落实
安全网
按强制性规定的标准或规范
已落实
安全进出口
已落实
安全档板
已落实
脚手架安全高度
已落实
临边围护
已落实
施工现场消防
已落实
存在问题及整改记录：
记录人：
日期：
安全监理专项活动登记表
安监A--04
工程名称
xxx
监理机构
xxx监理部
施工单位
xxx建设有限司
序号
活动名称
参加人员
情况与效果评价
01
安全专题学习培训
xxx
良好
02
安全专题会议
xxx
良好
03
安全专项评审
xxx
基本合格
04
安全专项处理
xxx
基本合格
工地及生活区安全检查
各班组、施工员、电工、监理
基本合格
活动特别过程、情况及处理记录：
对不符合规范要求的已签发整改通知单
记录人：
日期：
项目监理机构安全检查记录汇总表
安监A--05
工程名称
xxx
监理单位
xxx建设监理有限公司
施工单位
xxx建设有限公司
序号
检查日期
形象进度
存在安全隐患和整改要求情况
文件编号、
发出日期
总工程完成50%
详见《安全隐患整改通知单》
2011、5、29
项目总监
填表人
施工安全技术方案和措施落实情况监理检查记录表
安监A--06
工程名称
xxx
监理机构
xxx监理部
施工单位
xxx建设有限公司
序号
安全监理事项
方案及审批手续程序是否完善
实施过程安全交底是否充分
督促实施及验收是否完善
实施责任人是否明确
存在问题
记录
1
发包方与承包方签订的安全管理协议
已完善
已交底
基本完善
明确
有
2
总包方对分包进场时的安全总交底
无分包
无分包
无分包
无分包
无分包
3
临时用电施工
组织设计
已完善
已交底
基本完善
明确
有
4
桩基施工方案
已完善
已交底
基本完善
明确
有
5
特殊类脚手架
施工方案
无此项目
无此项目
无此项目
无此项目
无此项目
6
基坑施工方案
已完善
已交底
基本完善
明确
有
7
模板施工方案
已完善
已交底
基本完善
明确
有
8
塔吊装、拆方案
无此项目
无此项目
无此项目
无此项目
无此项目
9
人货电梯装、拆
方案
无此项目
无此项目
无此项目
无此项目
无此项目
10
起重吊装方案
无此项目
无此项目
无此项目
无此项目
无此项目
11
井架装、拆方案
有
有
有
有
有
12
落地操作平台搭、拆方案
有
有
有
有
有
13
悬挑钢平台施工
方案
无此项目
无此项目
无此项目
无此项目
无此项目
14
拆除爆破工程
施工方案
无此项目
无此项目
无此项目
无此项目
无此项目
监理记录人：
总监理工程师：
施工安全技术方案和措施落实情况监理检查记录表
安监A--06
工程名称
监理机构
施工单位
序号
安全监理事项
方案及审批手续程序是否完善
实施过程安全交底是否充分
督促实施及验收是否完善
实施责任人是否明确
存在问题
记录
1
发包方与承包方签订的安全管理协议
2
总包方对分包进场时的安全总交底
3
临时用电施工
组织设计
4
桩基施工方案
5
特殊类脚手架
施工方案
6
基坑施工方案
7
模板施工方案
8
塔吊装、拆方案
9
人货电梯装、拆
方案
10
起重吊装方案
11
井架装、拆方案
12
落地操作平台搭、拆方案
13
悬挑钢平台施工
方案
14
拆除爆破工程
施工方案
监理记录人：
总监理工程师：
工程开工安全生产条件核查记录表
安监A--07
一、施工单位项目安全管理架构
序号
类别
姓名
安全生产考核合格证号
监理单位审核情况
1
安全生产考核合格证情况
建造师（项目经理）
符合□不符合
2
专职安全员配备（1万㎡配1名，1-5万㎡2名，5万㎡以上3名）
符合□不符合
符合□不符合
□符合□不符合
□符合□不符合
□符合□不符合
二、安全生产管理制度
制度名称
监理单位核查情况
3
保证项目
是否建立安全生产责任制
是□否
4
是否建立安全生产教育、培训制度
是□否
5
是否建立安全检查制度
是□否
6
是否建立“平安卡”管理制度
是□否
7
一
般
项
目
是否建立验收制度
是□否
8
是否建立班前安全活动制度
是□否
9
是否建立设备运行、维修、保养管理制度
是□否
10
是否建立安全生产操作规程
是□否
三、安全专项措施
方案名称
监理单位审核情况
续上表
11
施工临时用电方案
有□无
12
人工挖孔桩专项施工方案
□有□无
无此项
13
基坑支护专项施工方案
有□无□无此项
14
生产安全事故应急求援预案
有□无
15
其他危险性较大的分部分项施工方案
有□无□无此项
四、现场安全条件检查
标志、设施
监理单位核查情况
16
保证项目
工地围挡（围墙、围挡板）
符合□不符合
17
工地门楼（包括企业标志）
符合□不符合
18
五牌一图的设置
符合□不符合
19
（城市主干道）大门设洗车槽
符合□不符合□无此项
20
临时设施
符合□不符合
21
采用T-NS系统配电
符合□不符合
22
其他防护或外电防护
符合□不符合
23
机械设备（包括建筑起重机械设备）完好可靠，具备出厂合格证，并已进场验收
符合□不符合
24
一般项目
重大危险源公示牌
符合□不符合
25
场内硬化处理
符合□不符合
26
现场卫生及材料堆放
符合□不符合
核查意见：
专业监理工程师：
项目总监（签章）：
核查日期：
年月日
八、安全监理交底记录表
安表A—08
工程名称
交底日期
年月日
施工单位
建设单位
到会建设、施工单位人员
签名
监理单位到会人员签名
建设单位代表
项目总监理工程师
施工单位技术负责人
专业监理工程师
施工单位安全负责人
总监代表
项目经理（建造师）
监理员
专职安全生产管理员
1
2
3
交底内容和要求
一、安全监理依据
《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程监理规范》和现行的技术规范、标准、规定、设计文件、施工合同、监理委托合同。
二、安全监理工作内容
根据本工程监理委托合同约定，本工程监理范围为施工阶段安全生产控制。
三、监理单位与施工单位的关系
根据相关法规规定，建设单位与施工单位为合同关系，建设单位与监理单位也为合同单位，但监理单位与施工单位不是合同关系，而是监理与被监理关系。
四、安全监理工作内容
根据建设单位委托，我监理机构在本工程施工阶段将进行下列工作，请施工单位予以大力协助、支持和配合。
（一）施工准备阶段
1、施工单位进场后，监理机构应对施工单位进行进场资格审查，程序为施工单位向监理机构提交《总包单位安全资格报审表》及其附件，项目监理机构进行审查，符合合同要求则由项目总监理工程师批准。
2、施工单位管理人员进场前，应向监理机构报送《施工项目管理人员资格报审表》及其附件，监理工程师进行初审并提出初审意见，总监理工程师进行审批并签署审批意见，未经总监理工程师批准同意上岗的人员不得上岗。
3、施工单位特殊工种人员进场前，应向监理机构提交《施工单位特种作业人员资格报审表》及其附件，监理工程师进行初审并提出初审意见，总监理工程师进行审批并签署审批意见，未经总监理工程师批准同意上岗的人员不得上岗。
4、工程开工前，施工单位应向监理机构提交《工程技术文件（施工组织设计等）报审表》及其附件，监理工程师应对其进行审查并签署意见，施工组织设计和重要的技术方案还必须经总监理工程师复查并签署审批意见。
5、建筑施工机械设备、机具进场后，施工单位应及时向监理机构提交《施工机械设备、安全设备报审表》，未经监理机构签字同意，施工设备、机具不得用于本工程。
续表：
一、施工单位在施工作业前必须向有关人员进行安全教育和交底工作。
二、现场的临时建筑必须符合有关规定，禁止用钢管、三合板、竹片、毛竹、石棉瓦等搭设简易工棚，工棚必须符合《关于预防施工工棚倒塌事故的通知》等文件规定。
12、施工组织设计中必须包含施工现场平面布置图，施工现场应该符合安全卫生的要求，其中交通指示标志、夜间红灯示警、以及防火、防爆、电气等有关安全措施和设施必须符合要求。
13、施工现场使用的组装式活动房屋必须有产品合格证，施工单位在组装后必须进行有安全生产部门参加的验收，经验收合格签字后方能使用。
14、当施工单位的前期准备工作完成后，工程具备开工条件，施工单位应向项目监理机构提出开工安全生产条件核查申请，项目监理部对工程项目安全生产条件进行核查后，经总监理工程师签认核查意见后工程才可以开始施工。
（二）施工过程监理
1、施工单位应首先对完成的检验批、分项工程进行自检，对自检合格者记录签字，及时通知现场监理人员进行复查，经监理方签字确认后方可进行下一道工序或分项工程施工；
2、施工单位应完善工序控制，严格工序间的交接，监理单位应督促施工单位认真做好工程质量预控，对各工序操作巡视检查，严禁违章操作，对不符合要求的操作应即使纠正；
3、对应旁站监理的工序或部位施工，施工单位应至少提前24小时报告监理机构，并配合监理机构做好旁站监理工作。
4、施工单位采购、租赁的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件，应具有生产（制造）许可证、产品合格证，并应在进入现场时进行查验。
10、在施工现场安装、拆卸施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施，必须做到：
（1）由具有相应资质的单位承担施工。
（2）专业安装单位编制拆装专项方案，制定安全施工措施，并有专业技术人员现场监督。
（3）安装完毕后，安装单位应自检，合格后出具合格证明，并向施工单位进行有签字和书面记录的安全使用说明，办理验收手续并签字。
（4）属于《特种设备安全监察条例》规定的施工起重机械，应当办理产权登记手续，并在验收前应经有相应资质的检验检测机构现场检验检测。
（5）施工单位在机械设备验收合格之日起30天内，应向建设行政主管部门或其他有关部门登记，登记标志应置于或者附于该设备的显著位置。
（6）在使用达到国家规定的检验检测期限的，必须经具有专业资质的检验检测机构检测，经检测不合格的不得继续使用。
11、对危险性较大的分部分项工程，尤其是对高危险分部分项工程，在施工前，施工项目部管理技术人员应当对施工作业班组、作业人员详细介绍施工方案、安全施工技术要求，并由专职安全生产管理人员进行现场监督。
12、施工单位项目部应对建设部颁发的《建筑工程预防坍塌事故若干规定》、《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》等文件中规定的应设防措施，安排专人负责督促实施。
13、施工项目部应按《广东省建设工程施工安全评价管理办法（试行）》规定，根据《建设施工安全检查标准》（JGJ59--99）要求，按工程的施工进度进行阶段性施工安全自评，并将自评结果报送项目监理机构审核。
续表：
（三）施工后阶段监理
工程竣工后，施工单位要及时清理施工现场和临建设施，并将《工程竣工安全评价现场检查验收登记表》和本项目安全施工有关技术资料，提交监理机构审查，作出施工安全评价初步结论，监理机构签认后报施工安全监督部门备案。
五、监理措施
（一）在整个施工过程中，现场监理人员采取旁站、巡察等方法监理每个施工操作过程，监理人员及时签认每道工序、材料的报审。
（二）当施工中发现问题时，监理机构将采取以下措施。
（1）口头通知：
当施工操作不当、违反操作规程或施工可能造成工程隐患时，监理人员立即口头通知进行纠正。
（2）书面通知：
对口头通知无效或在检查中发现了安全隐患时，将及时发出《工作联系单》，要求现场施工受理人员及时督促纠正整改，当发现施工现场安全隐患，监理工程认为有必要时，及时签发《安全隐患整改通知单》：
发现工地存在重大安全隐患，无法保证安全生产时，由总监理工程师及时签发《暂时停止施工通知单》，责令施工单位停止部分或全部施工，落实整改。
整改完毕后，施工单位向监理机构提交《工程复工申请》，经总监理工程师签字同意后复工。
六、工程监理机构工作分工和职责
项目监理部分工本工程监理机构分工如下：
担任总监理工程师，担任现场总监理工程师代表，担任现场专业监理工程师，、等担任本工程安全监理员，负责施工现场文明施工检查。
各岗位职责如下：
（一）总监理工程师的职责
总监对工程项目的安全监理工作负总责，并根据工程项目特点，确定施工现场的监理机构的人员及其岗位，明确专业监理工程师、监理人员的岗位及其职责分工。
主要有：
1、对所监理工程项目的安全监理工作全面负责；
2、确定项目监理部的监理工程师，明确其工作职责；
3、主持编写监理规划中的安全监理方案，审批安全监理实施细则；
4、审核并签发有关安全监理的《安全隐患整改通知单》和安全监理专题报告；
5、审批施工组织设计和专项施工方案，组织审查和批准施工单位提出的安全技术措施及工程项目生产安全事故应急预案；
6、审批《施工起重机械设备和自升式架设设施拆装报审表》和《施工起重机械设备和自升式架设设施验收核查表》；
7、签署《安全防护、文明施工措施费用支付审批表》；
8、签发《暂时停止施工通知书》，必要时向有关部门报告；
9、检查安全监理工作的落实情况。
（二）总监理工程师代表的职责
总监代表在总监不在期间，受总监委托作为其代表处理日常监理事物。
总监理工程师代表应当在授权范围内行使职权，并对总监理工程师负责。
主要有：
续表：
1、确定项目监理部的监理工程师，明确其工作职责：
2审核并签发有关安全监理的《安全隐患整改通知单》，编制安全监理专题报告；
3审批施工组织设计和专项施工方案，组织审查和批准施工单位提出的安全技术措施及工程项目生产安全事故应急预案；
4审批《施工起重机械设备和自升式架设设施拆装报审表》和《施工起重机械设备和自升式架设设施验收核查表》
5检查安全监理工作的落实情况。
（三）专业监理工程师的职责
专业监理工程师按照法律、法规和工程建设强制性标准实施安全监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。
主要工作有：
1、编写安全监理实施细则；
2、审核施工组织设计或施工方案中的安全技术措施；
3、审核本专业的危险性较大的分部分项工程的专项施工方案；
4、检查本专业施工安全状况，对安全事故隐患进行处理，必要时向总监理工程师报告；
5、参加本专业安全防护设施检查、验收并在相应表格上签署意见。
（四）安全监理员的职责
监理员在总监、专业监理工程师的领导下，从事施工现场日常安全监督检查工作，发现安全事故隐患，应当及时向总监和安全生产管理机构报告。
七、对建设单位和施工项目部的几点要求
为了便于工程的顺利进行，便于监理机构能与建设单位及时沟通，希望建设单位派代表驻现场，以便处理有关问题，协调有关方面工作；同时也希望施工单位给予密切配合和支持，施工单位应
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