1附件一东港市建设工程项目开工安全审查申请报告.docx
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1附件一东港市建设工程项目开工安全审查申请报告
受理编号：
东港市
建设工程项目开工安全生产条件
审查申请报告
工程项目名称：
总包施工单位：
监理单位：
建设单位（申请单位）：
申请日期：
年月日
填报说明
1、申报所提供的资料应用A4纸打印、复印，按照建设单位、监理单位和施工单位的顺序装订成册，形成《安全施工措施资料》一份，报工程所在地建设安全监管部门，各相关单位所提供的资料应加盖单位公章。
申报时应提交有效凭证、证件原件。
2、申报时应提供《东港市建设工程项目开工安全生产条件审查申请报告》，县（市）一式三份，其中建设单位、施工单位、工程所在地建设安全监管部门各留存一份。
3、本表应采用黑色钢笔或炭素笔填写，字迹要工整、清晰。
目录
1、工程项目开工安全生产条件审查基本情况表
2、工程项目开工安全生产条件审查建设单位送审表
3、工程项目开工安全生产条件审查监理单位送审表
4、工程项目开工安全生产条件审查施工单位送审表
5、工程项目开工安全生产条件审查评审表
6、工程项目开工安全条件审查意见表
工程项目开工安全生产条件审查基本情况表
工程项目：
（表一）
项目地址
结构类型
工程造价
万元
建筑面积
m2
地下层数
层
地下深度
m
地下面积
m2
地上层数
层
地上高度
m
地上面积
m2
计划开工
日期
计划竣工
日期
建设单位
项目负责人
联系电话
监理单位
工程总监
联系电话
总包单位
项目经理
联系电话
建设单位直接
发包的其他分包施工单位
分包工程一
分包单位
分包
工程
企业法人
联系电话
项目经理
联系电话
分包工程二
分包单位
分包
工程
企业法人
联系电话
项目经理
联系电话
分包工程三
分包单位
分包
工程
企业法人
联系电话
项目经理
联系电话
分包工程四
分包单位
分包
工程
企业法人
联系电话
项目经理
联系电话
工程项目开工安全生产条件审查建设单位送审表
工程项目：
（表二）
建设单位
设计单位对安全施工提出要求和建议的情况
委托监理合同签订及明确安全责任情况
施工总承包合同签订情况
向总包施工单位提供的有关资料情况
文件资料内容（按规定内容）
接受单位
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
（9）
（10）
（11）
（12）
（13）
（14）
向总包施工单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用情况
提供比例
确定形式
支付计划
建设单位对开工安全生产条件自评意见
单位章
评价责任人签章年月日
工程项目开工安全生产条件审查监理单位送审表
工程项目：
（表三）
监理单位
资质及证
书编号
监管状况
项目监理人员配备情况
职能职责
姓名
安全考核证书编号
监管状况
项目总监
项目施工组织设计（方案）及专项工程施工方案中安全技术措施的审查情况
审查人
项目安全生产监理方案和措施的编审情况
编制人
审批人
项目监理的有关规章制度建立情况
监理单位对开工安全生产条件自评意见
（公章）
项目总监：
签章年月日
注：
监管状况为建设行政主管部门扣证状况
工程项目开工安全生产条件审查总包施工单位送审表
工程项目：
（表四）
总包施工单位
资质及证书编号
监管状况
安全生产许可证编号
企业负责人安全生产考核合格证编号
监管状况
项目安全生产管理人员
职务职责
姓名
安全生产考核合格证编号
监管状况
项目经理
项目技
术负责人
专职安全员
项目特种作业人员配备
岗位
姓名
上岗证及证书编号
年检情况
注：
监管状况为建设行政主管部门扣证状况
工程项目开工安全生产条件审查总包施工单位送审表
（表四续）
项目开工前安全准备情况
自检情况
1、企业资质证书、安全许可证（原件和复印件）；项目中标通知书。
2、法人、项目经理、专职安全员和特种作业人员配备情况及安全考核证和上岗证（原件和复印件）
3、安全技术措施、临时用电方案和专项施工方案的编审情况，专家论证情况。
4、项目安全保证体系、安全生产责任制度和安全生产教育培训制度、安全操作规程
5、工程项目的安全生产措施费进账单，使用计划及保证措施。
6、意外伤害保险凭证。
7、工程现场总平面布置图、施工现场临时设施规划图，施工现场及毗邻区域内地下管网图。
8、施工安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件的检查、维修和保养以及相应资料归档的制度建立和按计划落实的情况；检验（测）情况
9、防护用品、机械设备检查、维修和保养制度。
10、项目消防措施的制定和落实情况；施工现场重大危险源的辨识和标示情况
11、项目安全生产事故应急救援预案的编审和按计划的落实情况。
12、专项防护措施编审及落实情况。
13、总包与分包单位安全生产管理责权关系明确情况。
14、其他。
总包单位自评意见：
项目经理：
（签章）
技术责任人：
（签章）（公章）
年月日
工程项目开工安全生产条件审查评审表
工程项目：
（表五）
被审查单位
审查事项
审查结果
建设单位
是否按规定办理施工图设计文件审查
是否按规定组织图纸会审、设计交底工作
是否按规定委托监理单位并明确安全生产监理责任和提供安全生产监理费用
是否按规定向施工单位提供有关资料
是否按规定向有关施工单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用
施工承包合同是否按规定明确安全生产条款
设计单位是否按规定对安全施工提出要求和建议
监理单位
单位及相关人员资格条件是否符合要求
是否按规定编审安全生产监理方案和措施；编审人员资格条件是否符合要求
项目监理的规章制度是否健全
是否对项目施工组织设计（方案）及专项工程施工方案中的安全技术措施提出审查意见；审查人员资格条件是否符合要求
总包施工单位
资质
资格
企业及项目相关人员资格条件是否符合要求
制度
和
措施
项目安全生产责任制度和安全生产保证体系是否健全
项目安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及相关保证措施是否到位
是否制定项目职业危害防治措施，按计划落实情况如何
项目是否按规定配置安全防护用具、用品
对施工现场的安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件是否建立检查、维修和保养以及相应资料归档制度，按施工进度落实情况如何
项目是否制定消防措施，按计划落实情况如何
是否制定项目安全教育培训计划，按计划执行情况如何
施工现场重大危险源是否得到辨识和标示
施工
组织
设计
（方
案）
项目施工组织设计（方案）和专项工程施工方案是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求
项目安全生产保证措施是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求
施工现场临时用电方案是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求
施工现场平面布置是否明确完整
施工现场临时设施是否按规定搭建
项目施工可能造成损害的毗邻建筑物、构建物和地下管线等的专项防护措施是否按规定编审和落实，编审人员资格条件是否符合要求
是否按规定编审项目安全生产事故应急救援预案，按计划落实情况如何
项目已进场的安全防护施工安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件是否按规定取得生产、检验（测）等相应证书
工程所在地建设安全监管部门审查意见：
（公章）
审查人：
（签章）复核人：
（签章）年月日
建设安全监督管理部门审查意见：
经过对该单位提供的建设工程项目安全施工措施资料（原件）的审查和施工现场的核查，符合开工安全生产条件，予以安全备案。
同意发给《东港市建设工程开工安全条件审查合格证书》。
证书编号。
建设安全监督管理部门将依据建设安全生产法律、法规、规定及安全标准对工程安全生产实施跟踪监督检查。
（公章）
年月日
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