中西医结合执业医师考试-诊断学基础讲义3.docx

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中西医结合执业医师考试辅导《诊断学基础》

第三单元 检体诊断

重点与难点

一：

基本检查法二：

全身状态检查三：

皮肤检查

四：

淋巴结检查五：

头部检查六：

颈部检查

七：

胸壁及胸廓检查八：

肺和胸膜检查九：

心脏、血管检查十：

腹部检查

十一：

肛门、直肠检查十二：

脊柱与四肢检查十三：

神经系统检查

细目一：

基本检查法

大纲

·1.视诊的适用范围

·2.触诊的方法，各种方法的适用范围

·3.叩诊的方法及注意事项

·4.各种叩诊音的特点及出现部位

·5.听诊的注意事项

·6.嗅诊时常见异常气味的临床意义基本检查法包括：

·视

·触

·叩

·听

·嗅

一、视诊

·适用范围：

＊全身的一般状态：

如发育、营养、意识状态、面容与表情、体位、步态等，

＊局部的体征：

如皮肤、黏膜、毛发、五官、头颈、胸部、腹部、脊柱、四肢、肌肉、骨骼关节等的外形。

二、触诊

·触诊可遍及身体各部，肛门、直肠、阴道也可用触诊进行检查，但以腹部的触诊更为重要。

·分为：

浅部触诊及深部触诊

1.浅部触诊

·方法：

用一手轻轻放在被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同配合，轻柔地进行滑动触

摸。

第58页

·适用范围：

检查体表浅在病变，关节，软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索等。

2.深部触诊

·方法：

嘱患者平卧，屈膝，以松弛腹肌，检查者的手应当温暖，嘱患者张口平静呼吸，检查时用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。

·适用：

腹腔内病变和脏器的检查。

·分为：

（1）深部滑行触诊

（2）双手触诊（3）深压触诊（4）冲击触诊

（1）深部滑行触诊

·方法：

医师以并拢的二、三、四指末端逐渐加压到腹腔的脏器或包块上，做上、下、左、右滑动触摸。

·主要适用于：

腹腔深部包块和脏器的检查。

（2）双手触诊

·方法：

将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向，这样除可起到固定作用外，又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。

·适用于：

肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物的检查。

（3）深压触诊

·方法：

以拇指或并拢的2～3个手指逐渐按压，探测腹部深在病变部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。

·检查反跳痛时，在深压的基础上迅速将手抬起，并询问患者疼痛感觉是否加重或观察患者面

部是否有痛苦表情。

（4）冲击触诊

·方法：

以并拢的手指取70°一90°角，置放于腹壁上相应的部位，先做2～3次较轻的适应性冲击动作，然后迅速有力地向下一按，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉，又称浮沉触诊法。

·适用于：

大量腹水而肝脾难以触及时。

各种触诊手法适用范围小结（重要！

）

叩诊

·叩诊时嘱患者充分暴露被检查部位，肌肉放松，并注意比较对称部位音响的异同。

·根据叩诊部位不同，取不同体位：

1.叩诊胸部时取坐位或卧位；

2.叩诊腹部时常取仰卧位；

3.腹水量较少可嘱患者取肘膝位。

·分为间接叩诊与直接叩诊两种叩诊方法。

1.间接叩诊法方法：

·叩诊时左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其余手指抬起，勿与体表接触。

·右手各指自然弯曲，以右手中指指端叩击左手中指第2指骨的前端。

·叩击方向应与叩诊部位的体表垂直，叩击后右手中指应立即抬起。

·在一个部位每次只需连续叩击2～3下，勿不间断地连续叩击。

2.直接叩诊法

·方法：

用右手拇指以外的四指掌面直接拍击被检查部位，借拍击的音响和指下的震动感来判断病变情况

·适用于：

胸部或腹部面积较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、气胸、大量胸水或腹水等。

（二）叩诊音

·临床上分为清音、鼓音、过清音、浊音和实音5种。

·重点掌握各种叩诊音提示的病理情况！

！

1.清音

·清音是正常肺部的叩诊音。

2.浊音

·生理情况：

肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏部分。

·病理状态：

肺组织含气量减少（如肺炎）时所表现的叩诊音。

3.鼓音

·在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。

·正常：

见于左下胸的胃泡区及腹部。

·病理情况下：

见于肺空洞、气胸或气腹等。

4.过清音

·属于鼓音范畴的一种变音，介于鼓音与清音之间。

·过清音的出现提示：

肺组织含气量增多，弹性减弱，临床常见于肺气肿。

5.实音

·亦称重浊音或绝对浊音。

·生理情况下：

见于叩击不含气的实质脏器，如心脏、肝脏。

·病理状态下：

见于大量胸腔积液或肺实变。

四、听诊

听诊注意事项

（1）环境应安静，温度要适宜，光线应充足，患者肌肉要放松。

如遇寒冷天气，应先使听诊器体件暖和，不要将冰冷的体件立刻安放在患者的体表上。

（2）选择体位要适当。

一般多取坐位或卧位，有时需更换体位，有时还需让患者适当运动之后再进行听诊检查。

对衰弱患者，为减少患者翻身的痛苦，可使用膜型体件。

（3）被检查部位应充分暴露。

切忌隔衣听诊，也不能使听诊器在衣服遮盖下摩擦或在胶管扭曲情况下听诊。

应根据需要交替使用膜型和钟型体件。

听诊时体件要紧贴听诊部位，避免缝隙或摩擦产生附加音，也不要用力过度，使患者感到不适。

五、嗅诊

·常见异常气味的临床意义：

1.痰液味

·血腥味：

大咯血。

·恶臭味：

支气管扩张或肺脓肿。

·脓液味恶臭味：

气性坏疽

2.呕吐物味

·胃内容物略带酸味。

·粪臭味：

肠梗阻。

·烂苹果味并混有脓液：

胃坏疽。

·酒味：

饮酒和醉酒。

·浓烈的酸味：

幽门梗阻或狭窄。

3.呼气味

·浓烈的酒味：

酒后或醉酒。

·刺激性蒜味：

有机磷农药中毒。

·烂苹果味：

糖尿病酮症酸中毒。

·氨味：

尿毒症。

·腥臭味：

肝昏迷。

细目二：

全身状态检查

大纲

1.体温测量的方法、正常值

2.脉搏检查法、脉率的正常值及变异的临床意义

3.血压的测量方法、正常值及变异的临床意义

4.发育与体型的确定及临床意义

5.营养状态的分级及常见营养异常的原因

6.意识状态检查法及常见意识障碍类型

7.常见异常面容的特点及临床意义

8.常见异常体位的特点及临床意义

9.常见异常步态的特点及临床意义

一、体温

常用测量方法：

1.口腔温度

2.肛门温度

3.腋下温度

1.口腔温度

·方法：

将消毒过的口腔温度计（简称口表）的水银柱甩到35℃以下，水银端置于舌下，紧闭口唇，不用口腔呼吸，测量5分钟后读数。

·正常值为36.3℃～37.2℃。

2.肛门温度

·患者取侧卧位，将直肠温度计（简称肛表）的水银柱甩到35℃以下，肛表水银端涂以润滑剂，徐徐插入肛门，深达肛表的一半为止，放置5分钟后读数。

·正常值为36.5℃～37.7℃。

肛门温度一般较口腔温度高0.3℃～0.5℃。

·适用于小儿及神志不清的患者。

3.腋下温度

·方法：

擦干腋窝汗液（有汗会使腋温低），将腋窝温度计（简称腋表）的水银柱甩到35℃以下，温度计的水银端放在患者腋窝深处，嘱患者用上臂将温度计夹紧，放置10分钟后读数。

·正常值为36℃～37℃。

临床意义生理：

·正常人24小时内体温略有波动，相差不超过1℃

·运动或进食后体温稍高

·老年人体温略低

·妇女在月经期前或妊娠期略高病理：

·体温高于正常，称为发热。

发热分度：

·体温低于正常，称为体温过低，见于休克、慢性消耗性疾病、年老体弱、严重营养不良、甲状腺功能减退等。

二、脉搏

脉搏的检查方法：

·通常是以3个手指（食指、中指、无名指）的指端来触诊桡动脉的搏动。

·如桡动脉不能触及，也可触摸肱动脉、颞动脉和颈动脉等。

1.脉率

·正常值：

正常成人，安静状态下60～100次／分钟。

儿童较快，婴幼儿可达130次／分。

临床意义：

病理状态下

·脉率增快见于：

发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、心力衰竭、休克、心肌炎等。

·脉率减慢见于：

颅内高压、伤寒、病态窦房结综合征、Ⅱ度以上窦房或房室传导阻滞，或服用强心苷、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等药时。

·临床上还应注意脉率与心率是否一致。

心律失常时，如心房颤动、频发早搏等，脉率少于心率，这种现象称为脉搏短绌。

2.节律

·脉搏的节律是心搏节律的反映，正常人脉搏节律规整。

·心律失常时，脉律不齐有重要意义。

心房颤动和过早搏动时，脉律皆不整齐。

·心房颤动时，脉搏节律完全无规律，同时有脉搏强弱不一和脉搏短绌，称为脉搏绝对不齐。

三、血压

·血压：

体循环动脉血压简称血压，是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。

·收缩压：

心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称收缩压。

·舒张压：

心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍缓慢继续向前流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压。

·脉压：

收缩压与舒张压之差，称为脉压。

（一）测量方法

1.直接测量法

·用特制的导管经穿刺周围动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外接床旁监护仪，自动显示血压。

·此法技术要求高，且属有创，仅适用于危重和大手术的患者。

2.间接测量法

·即现广泛应用的袖带加压法。

此法常用的血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式为最常用。

·临床上常采用在上臂肱动脉部位测取血压值。

·被检查者安静休息至少5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。

裸露右上臂，肘部置于与右心房同一水平（坐位平第4肋软骨，仰卧位平腋中线）。

·首次就诊者左、右臂的血压应同时测量，并予记录。

具体步骤

（1）让受检者脱下该侧衣袖，露出手臂并外展45°。

（2）将袖带平展地缚于上臂，袖带下缘距肘窝横纹2～3cm，松紧适宜。

（3）检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器体件置于肱动脉上，轻压听诊器体件。

3.用橡皮球将空气打入袖带，待动脉音消失，再将汞柱升高20一30mmHg后，开始缓慢

（2～6mmHg／秒）放气，心率较慢时放气速率也较慢，获取舒张压读数后快速放气至零。

4.测压时双眼平视汞柱表面，当听到第一个声音时所示的压力值是收缩压；继续放气，声音消失时的压力值是舒张压（个别声音不消失者，可采用变音值作为舒张压并加以注明）。

（二）血压正常标准

参照WH0／ISH指南（1999）的标准，我国现采用下述标准。

（三）血压变异的临床意义

·收缩压主要取决于心肌收缩力的大小和心搏出量的多少。

·舒张压主要取决于外周血管阻力的高低，外周阻力高舒张压高，外周阻力低舒张压低。

1.高血压在未服抗高血压药情况下达到诊断标准称高血压。

·高血压绝大多数见于高血压病；

·继发性高血压少见（约<5%），见于肾脏疾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症、颅内高压、妊娠高血压综合征等所致的血压增高。

2.低血压血压低于90／60mmHg时，称为低血压。

·常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肾上腺皮质功能减退等。

·也可见于极度衰弱的患者。

3.脉压增大和减小

·脉压>40mmHg称为脉压增大，见于：

主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、高热、甲状腺功能亢进症、严重贫血、老年主动脉硬化等。

·脉压<30mmHg称为脉压减小，见于：

主动脉瓣狭窄、心力衰竭、低血压休克、心包积液、缩

窄性心包炎等。

四、发育与体型

·发育的正常与否，通常以年龄与体格成长状态（身高、体重）、智力和性征（第一、第二性征）之间的关系来判断。

·发育正常时，年龄与体格、智力和性征的成长状态是相应的。