我国商业健康保险发展存在的问题及对策研究.docx

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我国商业健康保险发展存在的问题及对策研究

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我国商业健康保险发展存在的问题及对策研究

摘要：

近年来，由于环境污染、人们工作压力大等原因而引起重大疾病屡屡发生。

给人们的日常生活和社会经济造成了沉重的打击，人们对健康方面越来越重视。

作为国民医疗体系中重要补充作用的商业健康保险的需求越来越多，它能够充分保障被保险人的合法权益，减轻政府的经济压力，同时在维护社会经济的稳定方面具有重要作用，能够促进社会的协调发展。

我国商业健康保险的发展严重滞后于社会经济发展,原因不仅有自身的问题,还存在着外部的影响因素。

对此，我国根据自身情况并借鉴外国经验出台了相应的一些促进我国商业健康保险发展的对策。

商业健康保险不仅与人们的切身利益息息相关，而且已经成为人们一生当中需求最大的保险险种。

我国商业健康保险市场潜力非常巨大，前景非常广阔，理应成为保险市场中的一个亮点。

但是由于我国现有“低水平、广覆盖”的医疗保障体系，导致人们发展一直存在巨大的阻力。

因此，就商业健康保险存在必要性和可能性进行系统分析。

然后描述商业健康保险在我国的发展现状，阐述商业健康保险存在的自身问题。

而后对这些问题进行原因分析。

最后借鉴德国和美国的成功发展的案例对我国的商业健康保险提出改进和完善的对策。

让商业健康保险的作用得到完整的发挥，从而保证社会和谐与稳定。

关键词：

商业健康保险；现状；问题；对策

引言：

我国的商业健康保险是用被保险人的身体作为保险标的，来保障被保险人在疾病或意外事故所导致伤害时的直接费用或间接损失获得赔偿的保险，包含医疗保险、疾病保险、收入保护保险和持久看管保险。

疾病保险指以疾病的产生为给付前提的保险；医疗保险指以商定治疗的发生为给付条件的保险；收入保护保险指以因无意伤害、疾病致使收入间断或削减为给付保险金前提的保险；持久看管保险指以因无意事故、疾病丧失自理能力致使必须看护为给付保险金前提的保险。

根据保护范畴的差别，人身保险能够划分为人寿保险、人身意外伤害保险和健康保险。

综上所看，健康保险是属于人身险的一部分。

世界经济、金融一体化历程的增快，一方面为中国保险业走向国际化提供了机会，另一方面给我国的金融市场带来了非常大的竞争。

作为国民医疗体系中重要补充作用的商业健康保险来说，虽然人们对健康越来越重视，但总体规模还很小。

造成这一现象的主要原因是由于我国商业健康保险业仍处在初步发展的阶段，国家法规政策不完善，相关技术人员欠缺，险种没有创新能力。

因此，要保证我国商业健康保险业能够健康发展让更多的人们受益，就必须要明确健康保险在医疗保障体系的作用，找准定位，加大政府的政策保护力度，重视健康保险产品的创新研发。

一、我国商业健康保险的发展现状

我国的商业健康保险是用被保险人的身体作为保险标的，来保障被保险人在疾病或意外事故所导致伤害时的直接费用或间接损失获得赔偿的保险，包含医疗保险、疾病保险、收入保护保险和持久看管保险四大类。

健康保险最初起源于西方国家的，来自于民间组织，是为了解决人们的疾病问题，一些人自愿组织起来筹集资金支付医药费用。

而中国的健康保险最初是从1982年出现并发展起来的。

自2005年至今，伴随着人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆仑健康等四家专业性的健康保险公司的建立，象征着我国健康保险迈出了专业化谋划之路的实质性一步。

2006年我国的保监会公布了《健康保险管理办法》，这是我国健康保险业第一部专门化监督管理的规定，2009年4月6日中共中央国务院正式颁发了《对于强化医药卫生体制改革的观点》，正式建立了商业健康保险在我国医疗保障体制的首要弥补功效。

近十年来我国商业健康保险在快速发展的同时出现了如下的发展形势。

（一）保费收入逐年增长但发展速度缓慢，整体规模较小

伴随着人民生活水平的进步，人们对自身的健康问题加倍关心起来。

近几年我国高血压、高血脂、糖尿病、肥胖和脂肪肝以及由此引起的并发症等慢性非传染性疾病患病率逐年递增。

再加上人口老龄化进程不断加剧，及近几年来上医疗服务以及药品价格的快速增长更是加剧了人们对于健康保险的需求。

鲁沐洋说：

“作为国民医疗保障体系重要补充作用的商业健康保险需求也进一步增加，表现为商业健康保险的保费收入每年逐步上涨。

”①

如表1-12008-2013年中国商业健康保险的保费收入所示：

2008-2013年中国商业健康保险费是逐年上升的。

由2008年的585.46亿元上涨到2013年的1123.50亿元，涨幅达到91.90%。

而这6年间尽管我国保险业总保费的收入保持迅速并且一直的增加，然而这中间包括的健康保险业务的功劳却不大，即使贡献最大的一年2013年健康险保费收入也仅占总保费收入的6.52%，且这一比例在2008年到至2011年都是下降的，到2011年已经下降到4.82%，虽然2012年和2013年有所回转，但是始终不超过保险业总保费收入的10%。

在2008-2013年我们的保险业务在总保费收入从9784.10亿元增长到17222.24亿元，而健康①鲁沐洋.对我国商业健康保险现状以及发展的研究[J].中国外资,2013,06:

46+49.

保险保费收入占总保费收入最高是6.52%，健康保险保费收入占人身保费收入最高是10.20%,可见在人身险业务中的商业健康保险保费收入的增长幅度较小，健康险保费收入只是在总值上保持增加，增长速度却始终较低，表现为我国商业健康保险总体规模小。

表1-12008到2013年中国健康险保费收入的状况（单位：

亿元）

（二）我国商业健康保险发展面临着重大机遇，发展潜力大

2009年4月6日中共中央国务院正式公布了《对于强化医药卫生体制改革的观点》提出了要快速建立和改善以基本的医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

新医改方案确定了商业健康保险在国民医疗保障体系的重要补充作用的地位，着重发展商业健康保险。

2012年国务院公布的《“十二五”时期强化医药卫生体制改革计划暨实施方案的公告》中明确提出努力促成商业健康保险的成长壮大，充分发挥商业健康保险、基本医疗保险等的相互补充相互协调的作用，解决人们“看病难，

看病贵”的难题。

十多年来我国人民对于健康保险需要的快速增加，相对于我国庞大的人口数量和持续的经济增长而言，人民需要的总量还相对比较小，与国民经济发展和公众生存需要不相适应。

郭剑说：

“2011年，我国健康保险深度仅为0.15%，作为一个反映保险在整个国民经济中的地位的象征，十年多年来较低的健康保险深度表明健康保险需求相对于快速的经济增长来说，还有非常大的增长空间。

2014年就有了显著的增长，健康保险密度从0.15%增长到了4.4%。

从健康保险密度上来看，从1999年的人均2.9元/人逐渐增长到2014年的61.34元/人，尽管人均绝对数不大，但是可以直观看到健康保险密度是有一个逐年增长的态势。

”①

我国制定的政策的大力支持为我国商业健康发展提供新的机会，有利于商业健康保险的发展，更好的服务于人们的日常生活，增加了商业健康保险的发展空间，发展潜力加强了很多。

（三）商业健康保险占比回升

当前我国的商业健康保险保费收入占人身保险保费收入人均比例大约为7%，而在一个发展强大的保险市场，健康险业务占人身险的比例大约为30%左右。

从保险市场显示的数据中人们能够清楚地了解2014年健康险保费收入占人身险的比例继5月冲破10%之后在6月进一步增长到了11.18%。

这表明我国商业健康保险有很大程度的提高空间，同时也说明我国商业健康保险部门在把持赔付率方面获得非常显著的成绩，健康保险在寿险保费收入增长乏力的情况下，很明显成为保险业保费增加的新亮点。

二、我国商业健康保险在发展中存在的问题

（一）险种品种多但创新少

①郭剑.我国商业健康保险发展对策研究[J].产业与科技论坛,2012,21:

28-29

近几年来，由于环境污染、工作压力加之人口老龄化，人们越来越需要更多的商业健康保险产品，保险公司面临巨大的市场需求，为了抢占市场份额，不断推出各种商业健康保险产品。

当前我国商业健康保险从保护规模上涵盖疾病保险、医疗保险、失能收入丧失保险和持久看护保险等。

根据中国保险行业协会网站统计数据分析，中国商业健康保险市场的产品在2013年已超1000多种。

然而，虽然现阶段我国商业健康保险产品在数量上日益增多，但是其在创新还存在很多不足，不能满足人们对于健康保险产品多样化的需求：

一是健康险大多都是以附加险的方式存在的，产品结构很不合理，也就是说保户必须支付保费购买主险，才能获取附加险的保障，直接限制了健康险保障功能的发挥。

二是健康产品创新少，各公司产品再保险责任上雷同性很大，产品间间的替代性较强,产品同质化严重，缺少品牌性产品。

保户购买了一家保险公司的健康险无需购买其他的健康险。

三是由于民众和政府对社会基本医疗保险和商业健康保险了解不多，从而导致了社会基本医疗保险对健康保险有一定的挤出效应。

商业健康险在住院医疗保险产品保险责任与社会医疗保险存在许多相近之处，对于已经参加社会保险的人群缺乏吸引力。

四是失能损失保险和长期看护保险等新型健康保险产品由于产品种类少，创新少，不能满足人们的需求。

（二）相关专业技术、经营管理人才缺失

众所周知，经营健康保险所面临的风险是很大的，它不仅需要专业的保险精算师对费率厘定、保费标准的确定精确，还需要专业的经营管理人才保障公司正常营运活动。

而保险公司的经营和管理活动要求在风险管理、风险分析选择、条款设计、准备金提取、业务监督管理等方面具有特殊的专业水准的人才和一批熟悉保险产品勇于开拓业务的营销人员，但由于我国保险市场发展历史的特殊性和外部的复杂环境，目前保险公司在这方面的专业人员很缺乏，影响了我国商业健康保险的发展。

（三）有关商业健康险方面的政策法规不健全

我国商业健康保险起步晚，30多年发展过程中受到各种政策的限制艰难前行。

在我国相关机构对治理商业健康保险的保险公司的治理没有仿照别的国家优良的理念给其一定的税收优惠，尽管是为了充分发挥商业健康保险弥补医疗保险的功效,财政部给予了4%的税前列支优惠政策,但在其中出现了一些问题。

这些政策并没有使最需要补贴的人群没有得到足够的补贴,这违背了设计税收优惠政策的初衷，并且有些个人健康保险没有享受到税收优惠政策，而团体健康保险享受税收优惠，从而影响市场的公平性。

另外，有关商业健康险发面的法律法规不明确，有些不良业务员钻法律的空子，使被保险人不能得到保险补偿，损坏了投保人的利益和保险公司的信誉,影响了我国商业健康保险的发展。

（四）保险公司专业化程度不高

在西方，保险业发展壮大的国家专业化水平是很高的，专业性的商业健康保险公司非常多，而我国保险公司专业化的程度仍处于初级阶段，与西方国家存在非常大的差别的。

目前从事健康险业务的保险公司尽管有100多家，然而专业性的健康保险公司却少之又少，只有人保健康、昆仑健康、和谐健康、平安健康四家公司，并且在规模和市场份额上很小。

“2012年划分达成保费收入为76亿元、3.3亿元、1.09亿元、2.1亿元，分别占健康总保费收入比重为9.20%、3.99%、0.13%、0.25%。

”中国保险公司较低的专业化水平在一定程度上阻碍了商业健康保险的前进步伐。

张卓认为：

“我国保险公司专业化经营管理水平低，主要表现在：

由于保险公司与医疗机构合作不密切，没有建立全行业的信息数据系统，数据积累不足，保费厘定不精确；精算师很少，专业经营管理人才缺乏等。

”

（五）在医疗保障体系的定位不明确

2009年4月6日国务院颁布了《强化医疗卫生体制改革建议》，加快了社会医疗保险的成长，在不少地方社会医疗保险管理部门将补偿医疗保险放进了社会保障管理体系，在很大程度上挤压了商业健康保险的成长。

因为社会医疗保险与商业健康保险在保险责任上有很多是相近的，所以对于参与社会保障的人群商业健康保险没有强大的吸引力。

然而，商业健康保险在我国的医疗保障体制中是不可或缺起重要弥补作用的，由于社会医疗保险的保护空间远小于特大疾病保障需要空间,因此要细化社会医疗保险和商业保险在特大疾病保障问题上的分配，相应机构应鼓励消费者重视商业重大疾病保险，对经营该类业务的保险公司提供相应的支持战略，清楚认识到商业健康保险在我国医疗保障体制中不可或缺的功能。

（六）数据资源缺乏

健康险需要大量数据的积累，健康险费率一般是参考主要的重大疾病的发生概率，再结合各地医疗水平和实际情况来确定的。

但是由于我国健康险从80年代产生到现在才30多年的发展，各保险公司积累的数据不多，也不互相进行数据分享，再加上保险公司和医院的合作不紧密，医院的一些数据不透露，导致了一些重大疾病的发生率、死亡率不精确，从而影响了保费费率、理赔率的核定及保险产品的创新。

（七）逆选择和道德风险

近几年来，我国商业健康保险中逆向选择和道德风险问题比较严重，最突出体现在投保人和医疗服务机构这两方面上。

一是投保人的逆向选择问题：

身体健康的人群一般不购买健康险，当身体状况不好时购买健康险。

当这些人患有重大疾病，理赔时索求的金额和概率要比身体健康的人群更大，增加了保险公司正常理赔支出的负担；二是被保险人和医疗服务机构的道德风险问题：

当被保险人发生重大疾病后，因为自己有商业健康保险，所以面对各种不同费用的治疗方案中通常会选择更贵的费用支出以达到更高的治疗效果，而医院这边为了是自己利益最大化，也会建议使用治疗费用高的方案，这就会增加保险公司的理赔成本。

正是因为医院、被保险人、保险人信息的不对称，而使商业健康保险的道德风险很难避免。

所以中国商业健康保险中的逆选择和道德风险很大程度上影响了商业健康保险的发展，针对这一点必须加以重视。

四、促进我国商业健康保险发展的对策

（一）重视健康保险产品的创新开发

产品是各保险公司竞争的武器，有了好的独具特色的产品才能在竞争中处于不败之地。

因此，促进中国商业健康保险业的发展，必须高度重视商业健康保险产品的创新和研发。

第一，根据不同层次的消费者的需求，设计合理的健康产品。

如对于收入比较低、没有参加社会医疗保险的人群，设计保费低且保障比较全面的健康保险产品；对于收入处于中层、参加了社会医疗保险和单位的保险福利的人群，设计价位适中，保障更为全面的补充型健康保险产品；对于收入丰富的人群，提供高价位、高保障的健康保险产品。

第二，加快稀缺保险产品的创新开发。

健康保险涵盖四大类，有疾病保险、医疗保险、看护保险和失能保险。

其中长期的护理保险产品和失能保险产品在市场上比较紧缺，要着重加快长期的护理保险产品和失能保险产品的开发研究。

第三，要增加对特殊人群的健康保险产品的供给。

如婴儿类保险、女性的健康保险、学生健康保险、外来打工群体的健康保险产品。

（二）加快商业健康保险专业人才的培养和技术的提高

经营商业健康保险具有很大的风险，不管是在风险管控还是保费厘定上都是要求精准的，它是一项专业技术性强、管理难度大的业务，需要有一支高素质、专业性强的人才队伍。

张亦潍指出：

“健康保险公司应该要在录用员工的时候优先选取一些具有保险知识和技能的人员，还有公司内部着重加强对健康保险专业人才的培育，定期邀请专家座谈让公司员工深化健康保险的学习，建立与健康险相关人员的专业培训体系，加强健康保险营销人员的专业培训，提高代理人的素质和技能。

”黄小玲也认为：

“还有高薪聘用国外相关健康险专家和人才，与员工交流分享经验，提高商业健康保险业绩。

”

（三）政府加大对商业健康保险的政策支持力度

第一，政府要明确鼓励税收优惠政策。

借鉴于国外税收优惠政策的经验，对于经营商业健康保险的保险公司实行保费收入免征或少征营业税,利润免征或少征所得税的税收优惠；关于自己购置健康保险的人群减低保费的税收，刺激个人购买商业保险的积极性,将内在保险需要转变为实际购买力。

第二，制定和完善健康保险市场准入制度，加强对保险市场的规范引导。

从美国商业健康保险的成长过程，看出商业健康险的发展要有一个严厉的监督管理环节，所以加强对我国商业健康保险的监管工作需要保监会及其内部机构建立一个独立的监管部门来负责制定和实施促进我国商业健康保险发展的准则和规范，监督其经营行为，正确引导经营商业健康保险的公司在保险行业的发展壮大。

第三，加快推进有关商业健康保险行业法律法规建设。

尽管我国公布了《健康保险管理办法》，但具体内容尚未获得落实，要加速其落实的步伐，改善保险精算体制、危险管理制度、核保理赔制度等的健康保险制度体制，严格要求保险人员的从业资格。

（四）财税政策支持，稳定赔付率

政府财税机构应当颁布相应的税收优惠政策，以勉励商业健康保险的迅速成长。

一是可以经营健康险服务的保险部门享用如下税收优惠：

保费收入免征营业税，利润免征所得税。

二是应同意参加商业健康保险的投保人，其交纳的保费和获得的保险金享用如下税收优惠：

若企业集团投保的保费开支的那些，能够在相应额度内列入本钱，在税前列支；个人缴纳的保费部分，不征收个人所得税，且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。

（五）加强健康保险的专业化经营

专业化经营管理是促成商业健康保险公司专业化的症结所在。

增强健康保险的专业化经营需求：

一是相应的人才，专业的人才储备是改进商业健康保险壮大的必要条件。

由于健康保险在精算根基、订价方式、危机管控上与寿险、财产险有很大的差别，必须要相应的技术人才对保费厘定、风险管制等方面明确，同时健康险的理赔方面还需要懂医学和法学的人才；二是要实现服务的专业化。

要在健康产品设计上满足不同阶层人群的需求，还要在售前售后都保持专业的服务态度，定期回访客户，为投保人提供全方面的服务；三是建立合理的核保、理赔体系。

健康保险大多数是需要体检的，比较复杂，建立完整的核保体系，可以为被保险人节省时间，建立科学的理赔管理体制可以保障被保险人的利益。

（六）明确健康保险在医疗保障体系的作用，找准定位

2009年4月6日中共中央国务院正式颁发了《对于强化医药卫生体系改革的建议》提出了要加速创建和改善以医疗保障为主体，其他多种形式弥补医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

这正式确定了商业健康保险在我国医疗保障体制中的首要完善功能的位置。

尽管商业健康保险在保险责任方面与社会医疗保险有相似之处，但是社会保障不能满足人们对重大疾病保障的需求，所以找准定位，大力促进我国商业健康保险的发展。

结论

通过本文的论证不难发现，在健康问题日益引起人们注意的今天，我国商业健康保险从80年代起步，发展晚，规模比较小，促进我国商业健康保险的发展迫在眉睫。

商业健康保险在我国医疗保障体系中起着重要的补充作用，其发展有利于减轻政府和家庭的负担，同时也有利于维持社会的稳定。

而2009年4月6日国务院正式颁布了《对于强化医药卫生体系改革的建议》提出了一定要建立和改善以医疗保障为主体，其余多种形式补充医疗保险和商业健康保险为弥补，涵盖城乡居民的多层次医疗保障体制的想法。

政府制定和完善政策，促进商业健康保险的发展，保险公司也要有自己的不断创新，抓住机遇，提高自身的研发实力，实现我国商业健康保险的可持续发展。

因为当前我国商业健康保险探究方面的知识有限，缺少相对的理赔数据。

这些都给商业健康保险的研究带来了困难。

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