养老院护理记录书写规范.docx

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养老院护理记录书写规范

养老院护理记录书写规范

养老机构在日常运营中，需要对护理工作进行阶段性记录。

一、护理记录的目的及意义

1、了解老人健康或疾病状况

2、是护理文件的重要组成部分

3、记录入住老人的病情动态变化

4、分析可能发生的问题以便采取预防措施

5、具有一定的法律证明效果

6、体现养老院机构的管理水平和工作质量的高低

二、护理记录主要包括的种类和内容

1、护理交班记录

养老院护理员要将值班时间内、所照料区域内，老人健康状况、异常变化的具体情况，病情危重老人、重点照料老人的病情动态变化及精神状态以书面文字形式进行交接班。

（1）自理老人

提供服务后的日常记录。

日常记录主要内容有：

日期、床号、姓名、服务内容等。

服务内容包括代为购物、收发信件、房间环境的清洁、心理疏导、特殊情况的告知等。

（2）半自理及完全不能自理老年人

护理除应有的日常记录外，还有卧床老人的日常照料记录及个案护理记录。

1）卧床老人日常照料记录单主要内容：

科区的名称、床号、老年人的姓名、性别、年龄、诊断、日常照料内容及操作次数。

可以以表格的形式进行记录。

2）个案护理记录的主要内容：

一般情况、主观资料、客观资料、身心评估情况、制定的护理计划、护理措施、实施效果记录、阶段评价、出院指导记录等。

样表：

2、养老院重症老人的护理记录

对于养老院病情危重的老人，应有重病老人的护理记录，重病老人的护理记录要求及主要内容如下：

（1）在密切观察病情的基础上，真实记录。

（2）养老院病情危重的老人1-2h记录一次，以便及时发现病情变化、及时处理。

（3）记录的主要内容有：

时间、入量、出量、生命体征、老人主诉、主要病情变化、实施的治疗、护理的措施及效果、老人神志、精神、心理状态等。

样表

三、护理记录书写顺序及要求

（1）养老院护理员要填写日期及楣栏各项内容

（2）养老院护理员在按照老人出院、转出、死亡、新入、转入、危重、有特殊病情变化及治疗的交班顺序，书写护理交班记录等。

3）基本书写顺序：

床号、姓名占一行，诊断占一行。

若为出院、转出、死亡、新入、转入、危重者，须在诊断的下一行居中部位用红港币标记相应字样。

（4）养老院护理员的交接内容主要为观察和照料，若夜班交班内容比日间多，应在此位者老人交班内容的最后一行末尾处写上“见后页”，在本日交班报告最后一页姓名栏内重新填写未写完交班内容的养老院老人的床号、姓名、诊断，内容栏内继续交班内容书写完整。

四、护理记录书写总要求

（1）记录应书写真实、完整、可信

（2）记录按照日期、时间顺序书写，记录者签全名

（3）个案应是连续不断的记录，以便整体掌握老人的情况，达到对老人整体化护理的效果。

养老院生活护理交班记录要点及参考范文

案例一：

入院

日期：

2015年5月7日

姓名：

刘丽

房号：

6号

床位：

12床

护理等级：

二级

医生检查：

身体无外伤

喂养方式：

普食

陪同家属：

女儿王鑫

老人描述：

老人因中风后遗症，导致下肢右侧行动不良，拄拐杖能缓慢行走。

老人爱美、爱干净，要求每周洗澡两次，每月剪发一次

案例二：

请假离院

2015年10月1日早上9：

00，刘坤老人的儿子刘小坤，来到养老院接父亲回家团员。

并说明2015年10月6日送老人回养老院。

离开时，老人神情开朗，身体正常，无不适症状。

2015年10月6日13:

30老人返回，老人由刘小坤搀扶进入养老院，身体正常。

入住老人外出请假单

五、护理记录阅读顺序及要求

（1）按照护理交接班记录由上到下的顺序进行阅读。

（2）养老院护理员在交接班时间，要认真、全面地阅读护理交接班记录内容。

（3）养老院护理员不得添加、删减护理交班的内容。

附录：

常见护理记录表格

入住申请表

入住登记表

老人档案

日常出入登记表

外出就医登记表

外来人员探视登记表

入院记录

每日查房表

日常护理记录表

晨检记录表

疾病监测记录表：

如血糖监测记录表

家属送药登记表

重症护理记录表