体温单的书写规范.docx
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体温单的书写规范
体温单的书写规范
临床护理工作中,体温作为一项重要的数据资料。
有助于医护人员及时清晰的了解病人病情,同时也是病人病例不可缺少的部分。
而绘制体温单,也是护士的一项日常的重要的工作。
一般体温单的书写规范如下:
1.
(1)用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日,每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日,其余只填日。
(2)40℃-42℃之间的记录:
40℃-42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。
在相应时间栏内,用蓝(黑)墨水笔纵向填写,其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟,使用24小时制。
转入时间由转入科室填写。
每字占一格。
如:
入
出
分
转
死
院
院
娩
入
亡
二
十
八
十
时
时
时
一
十
三
二
时
分
十
十
八
分
分
分
在40~42℃之间的相应时间栏内,用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。
转科由转出科室填写,并注明转往何科。
转科或搬床后,须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号,并用括号表示。
40℃-42℃之间的记录:
应当用红色笔在
40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。
转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死
亡于X时X分”的方式表述。
a.用红墨水笔填写手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次
日为手术后第一天,依次填写直至14天为止。
第二次手术在日期栏内写Ⅱ,手术后日数填
写同上。
若术后日期已填好,而在14天内又行二次手术,则在原日数的后面加一斜线,再
写上Ⅱ,二次手术的术后日数以同法表示。
例如:
术后日数:
(用红色笔)345/Ⅱ
6/17/28/39/410/5。
手术后天数:
自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14
天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。
b.填写“手术后日数”用红墨水笔,第一次手术写手术⑴;以手术的次日为手术后的第一日,用阿拉伯数字依次填写至14日止;如14日内再次手术,手术当日写手术⑵。
再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数,第一次手术后日数作为分母,第二次手术后日数作为分子,均填写至手术后14日止;第二张体温单续写手术后日数,以此类推。
2.
(1)体温、脉搏、呼吸图的绘制:
体温曲线的绘制:
用蓝笔将所测体温绘于体温单上。
口温用“·”表示,腋温用“×”表示,肛温用“○”表示,两次体温之间用蓝直线相连。
物理降温半小时后,所测的体温画在物理降温前的同一纵格内,以红“○”表示,并用红虚线相连,下一次体温应于降温前体温相连。
体温不升,低于35℃者,在35℃处画温度标记。
测温时病人不在者,事后
要补测,并画在相应时间内。
若赴外地检查数日未测者,留空格不予连线。
(4)体温不升
时,可将“不升”二字写在35℃线以下。
患者请假或因故离院须经医师批准,并履行相应
手续,护士方可在体温单上注明。
在35℃顶格书写请假,一字一格。
新入患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次,连续3天后体温正常者每天测量1次(10am)。
体温达到37.5℃及以上者、手术、分娩患者每日测4次(6am,10am,2pm6pm,);体温达
到39℃及以上者,每4小时测体温、脉搏、呼吸1次(每日6次),至恢复正常既降至37.5℃以下连续3天后改为每日1次。
体温达到39℃及以上者必须行物理或药物降温,降温半小时后再次测量体温并记录。
.体温不升,低于35℃者,在35℃线处画蓝圆点•,蓝笔画向下箭头↓,占两格.患者
由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时,在35℃线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵
向填写“外出”、“拒测”等字样,前后两次体温曲线断开不相连。
3.体温、脉搏、呼吸曲线的绘制:
(1)体温曲线的绘制:
使用蓝墨水笔或兰铅笔将所测体温绘于体温单上。
口腔温度为•、”腋下温度为“×、肛门温度为·,相邻两次间的体温用同色笔划线相连。
⑵常规时间测体温后,患者突然发热,在相应格子的右边线上,以蓝圆圈表示,蓝虚
线与上次体温相连,不必连接下次体温。
⑶发热患者经物理降温处理后所测得的体温,不论降低或升高均绘制在降温前体温相连,下一次所测得体温与降温前体温相连;若降温处理后所测体温不变者,则在降温前所绘制的体温上方以红色“=”号示之。
⑷患者体温突然上升,应再予复试,核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“V”示之
verified核实);如复试的体温与初试的体温有出入,记录复试的体温,并以“V”示之。
⑸体温不升者,在相应时间的35℃横线处用蓝色笔划一“•,”并向下划“↓号”,长度占两小格,并将“•与”相邻温度相连(需低温测试者除外)。
⑹新入院3天内及发热患者常规测温时间不在,直接在相应时间栏内写“不在”;一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的,应做好交班予以补测,整日离院(不论请假与否)统一于晚10时的35℃横线以下纵向注明“不在”;离院前后体温不相连;患者离院多日(特殊情况),仍应按日期续填体温单。
⑺患者拒测体温,应在35℃横线以下纵向注明“拒测”。
4.脉搏、心率曲线的绘制:
脉搏以红“•符”号表示,心率以红“○符”号表示;相邻的脉搏、心率以红线相连,如体温和脉搏在同一点上,先画上体温的符号,再于其外画上红圆圈;脉搏与心率在同一点上,先画上红点,再于其外画上红圆圈;脉搏短绌者,脉搏与心率分别用红线相连,并在脉搏和心率之间,用红线相连。
脉搏曲线的绘制:
脉搏用红“·”表示,两次脉搏之间用红直线相连。
如遇脉搏与体温重叠,则先画体温,再将脉搏用红圈画于其外。
5.呼吸曲线的绘制:
⑴使用黑色水笔,以“○表”示,相邻的呼吸符号用同色线相连;
⑵绘画呼吸与脉搏重叠时,呼吸圈在脉搏外;
⑶使用呼吸机当日在35℃横线以上用蓝(黑)墨水笔横向注明“MR⑴”,第二日起上午10时的格内填写日数,如:
⑵、⑶、⑷⋯⋯;跨页第一日仍要注明“MR”并填写日数,以此类推;停用几天再使用呼吸机的,日数重新编写;
呼吸曲线的绘制:
呼吸用蓝“○”表示,两次呼吸之间用蓝直线相连[如无自主呼吸而应用人工呼吸机(器),则不需记录,只留空格]。
使用呼吸机患者的呼吸
以○R表示,在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画○R
6.在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。
项目栏:
若已注明计量单位名称,只堓填数字,不
必写明单位。
大小便:
患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,
1
例:
1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;11/E表示自行排便1次
灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门。
,记录用蓝(黑)色笔或蓝铅笔。
患者无大便,以“0表”示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:
①1/E:
表示灌肠后大便一次;②0/E:
表示灌肠后无排便;③13/2E:
表示灌肠前己排便一次,经二次灌肠后又排便三次;④“米”:
表示大便失禁或假肛。
大便次数:
均于下午测温时询问,故应记入当天的大便栏内。
入量。
(1)记录频次:
应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24
小时填写1次。
出入量:
根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量、
记录在体温单上前一日相应格子内。
如患者凌晨入院即需要统计出入量的,将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内,后24小时以分母形式记录。
例如入院至晨
7时的入量是500毫升,后24小时的入量是3000毫升,在入量栏内记录为500/3000。
导尿:
以“C”表示;如保留导尿,则需记尿量,用分数表示,“C”做分母,尿量做分子。
例如:
24小时内保留尿量共1500ml,则表示为“1500/C”。
血压:
新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。
住院期间按医嘱每日测量
1~2次,应及时记录。
体重:
新入院、手术前及住院期间均需测量体重,记录于当天相应格内;危重病人
或不能下地活动者,应以“平车”或“卧床”表示
药物过敏栏:
填写皮试阳性或过敏反应的药物名称,并于每次更换体温单时转录过
来。
具有正确绘制三册单的能力
(二)素质目标
具有高度的责任心、坚忍的耐心,坚持正确的行为准则,严谨认真三、操作流程
操作流程
操作步骤
评估
1.患者
病人体温、脉搏、呼吸、血压数值
2.环境
清洁、安静、明亮,无人打扫
3.用物
体温单,红、蓝钢笔,红蓝铅笔,记录本,尺
4.护士
仪表端庄,着装整齐;熟悉绘制体温单的方法
预期
目标
护士
能正确、准确、及时、迅速的绘制体温单
实施
1.眉栏
①眉栏用蓝钢笔填写,包括姓名、年龄、性别、科别、病室、
床号、住院号、住院日期
②每页第一日填写月、日,不能用分数表示
③第一日后只填日,后六天遇到新的年度或月份开始则应填年、月、日或月、日
④住院日数栏内填住院日数
⑤疾病日期栏内填手术或分娩日期,以手术或分娩的次日为手术或分娩后第一日依次填写至第七日止,如系第二次手术,则用术2表示,手术后天数按新手术日期填写,依此类推
2.中间部分
①40℃-42℃线之间:
用红钢笔在相应时间栏内纵行填写入院、外出、转科、手术、分娩、出院、死亡及时间(手术及外出不填写时间)
操作流程
操作步骤
②绘制体温曲线:
用蓝铅笔描制,腋温用“×”表示,肛温用“○”表示,口温用“•”表示;相邻两次体温用蓝线相连,体温与脉搏在同一点上则用蓝铅笔划体温符号,腋温与口温用红笔在其外划一圆圈表示脉搏,肛温则用红笔在圈内画一圆点表示脉搏;物理降温半小时后测得的温度,划在降温前同一纵格里,用红圈表示;用红虚线和降温前温度相连
③绘制脉搏曲线:
用红铅笔以圆点表示脉搏,相邻脉搏以红线相连,脉搏短绌者心率以红圈表示,红点表示脉率,相邻的心率和脉率分别用红线相连,同一时间的脉率与心率用红直线填满
④填写呼吸:
用蓝钢笔一上一下依次填写呼吸次数,辅助呼吸用“A”表示
3.底栏
①用蓝钢笔填写
②大便填写次数,未解大便以“0”表示,灌肠后解大便以“次数/E”表示,大便失禁和人工肛门以“*”表示
③解小便以“+”表示,未解小便以“—”表示,小便失禁以“*”表示
④大、小便填在当日15:
00处
⑤出入液量、血压、体重只填写数字,不写单位。
体重每周测
一次,因病情不能测量体重则填“平车”
⑥药物过敏用红笔记录过敏的药名,有多种药物过敏时,依次填写
⑦按顺序纪录页数
评价
护士
①记录是否及时、准确;②是否能绘制点圆、线直,点线分明;
③表格是否整洁
五、考核评分标准
步骤
技术操作要求
评分等级
总
评
备
注
A
B
C
D
评估
(39)
1.患者
病人体温、脉搏、呼吸、血压数值
2
2
2
0
2.环境
清洁、安静、明亮,无人打扫
3
2
1
1
3