最新施工安全培训资料公路工程.docx

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最新施工安全培训资料公路工程

施工单位安全生产

三类管理人员

岗

前

培

训

资

料

一、公路工程施工安全要点

1、施工测量安全要点

2、路基工程施工安全要点

3、路面工程施工安全要点

6、特殊季节与夜间施工安全要点

7、公路工程施工常见安全要点

二、安全生产管理相关法律法规

1、公路水运工程安全生产监督管理办法

2、安全生产许可证条例

3、安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定

4、高危行业企业安全生产费用财务管理暂行办法

5、生产安全事故报告和调查处理条例

6、建设工程安全生产管理条例

7、中华人民共和国公路法

1施工测量安全要点

施工测量是工程施工的前期准备工作。

由于施工测量人员经常身处地形陌生而复杂的环境，因此应十分注意保障生命安全。

（1）测量人员在高压线附近工作时必须保持足够的安全距离，遇雷雨时不得在高压线、大树下停留。

（2）在陡坡及危险地段测量时应系安全带，脚穿软底轻便鞋。

（3）在桥墩上测量时应有上下桥墩及防止人体坠落的安全措施。

（4）在公路、街道、交通繁忙的道路上测量时，必须有专人警戒、防止交通事故。

（5）水文测量人员应穿救生衣。

夜间进行水文测量时，必须备有做够的照明设备。

（6）冰上测量时，应向当地有关部门了解的情况，确认无危险后，方可作业。

2路基工程施工安全要点

路基工程主要指清理场地、土方工程、石方工程和防护工程，是易发生安全事故的重要环节，施工管理人员和作业人员应严格遵守安全作业规程。

2、1清理现场安全要点

2、1、1砍伐树木的安全要点

（1）在伐树范围内应设置警戒，非工作人员不得在范围内逗留和接近范围。

（2）伐树前应选好安全躲避的退路。

（3）清除的杂草、树木严禁放火焚烧，以防止引起火灾。

（4）在陡坡悬岩处砍伐树木倒后顺坡溜滑和撞落石块伤人。

（5）在山坡上严禁在同一地段的上下同时进行砍伐作业。

（6）大风、大雾和雨天不得进行伐树作业、

2.1.2拆除建筑物的安全要点

（1）拆除作业之前，应将与拆除物相连通的电线、水、气管道切断，并在四周危险区域内设置安全护栏，配以必要的警告标志，设置夜间警示灯，非工作人员不得进入。

（2）拆除工序应由上而下，先外后里，严禁数层同时作业。

（3）搭设的脚手架，应在作业前进行检查，以确保安全。

（4）拆除过程中应注意观察结构的变化。

对有倒塌危险的结构物应用可靠的临时支撑加固，严防拆除某部分而引起其他部位发生坍塌。

（5）拆除梁、柱之前，应先拆除其承托的全部结构物，严禁采用掏空、挖切和大面积推到的拆除方法。

（6）拆除石棉瓦及轻型结构屋面工程时，严禁施工人员直接踩踏石棉瓦及其他轻型板进行作业，必须使用移动板梯，板梯上端必须挂牢，防止从高处坠落。

（7）在高处进行拆除工程时，对拆下的材料应用吊绳或者起重机及时吊下或运走，禁止向下抛掷。

2.2土方工程安全要点

2.2.1土方施工安全要点

（1）人力挖掘土方必须自上而下顺序放坡进行，严禁采用挖空底脚的操作方法。

开挖操作人员必须保持足够的安全距离，横向间距不小于2米，纵向间距不小于3米。

（2）高陡边坡处施工，必须遵循下列规定：

①作业人员必须绑系安全带，且必须挂牢。

②边坡开挖中如遇地下水涌出，应先排水，后开挖。

③开挖工作应与装运作业相互错开，严禁上、下双重作业。

④弃土下方和有滚石危险的区域，应设警告标志，下方有道路时，作业时严禁通行。

严禁在危石下方作业、休息和存放机具。

边坡上方有人工作时，边坡下方不准站人。

⑤清理路堑边坡上突出的石块和修整边坡时，应从上而下顺序进行，坡面上的松动土、石块必须及时清除。

坡面上的操作人员需戴安全帽。

⑥高边坡开挖时，作业人员要戴安全帽，并有专职人员对上边坡进行监视，防止上部塌方和物体坠落。

（4）滑坡地段的开挖，应从滑体两侧向中部自上而下进行，严禁全面拉槽开挖，弃土不得堆放在主滑槽内。

开挖挡墙基槽也应从滑坡体两侧向中部分段跳槽进行，并加强职称，及时砌筑和回填墙背。

施工中影设专人观察，严防塌方。

（5）在落石与岩堆地段施工，应先清理危石及设置拦截设施后进行开挖。

其开挖坡度按设计进行，坡面上的松动石块应随挖随清除。

（6）岩溶地区施工，应特变注意处理岩溶水的涌出，以免导致突发性的坍陷。

（7）泥藻地段施工，应特别注意预防人、机下陷。

挖土的弃土堆放在合适的地方，防止在汛期形成泥石流。

（8）沟槽（坑）回填时，必须在构筑物两侧堆成回填夯实。

（9）电动蛙式夯机要求一人操作，一人扶持电缆进行辅助，严禁在夯机前方隔机扔电缆或背线拖拉进行。

停用或搬运夯机时，应切断电源。

（10）机械在危险地段作业时，必须设置明显的警告标志，并有专人指挥。

2.2.2挖掘机安全作业要点

（1）发动机启动后，铲斗内、臂杆、履带和机棚上严禁站人。

（2）卸料时，在不碰击自卸汽车任何部位的情况下，铲斗应尽量降低，并禁止铲斗从汽车驾驶室上越过。

铲斗运转范围内严禁站人。

（3）作业时，严禁掏洞挖掘。

（4）禁止挖掘机在上下两个采掘段（面）同时作业。

在工作面内移动时，应先平整地面并排除通道内的障碍物。

如需在松软地面上移动时须在行走装置下装置垫方木。

（5）禁止在电线等架空物下作业，不准将满载铲斗厂时间滞留在空间。

（6）挖掘机行走时，遇电线、交叉道、管道和桥梁时，须有专人指挥，挖掘机与高压电线的距离不得少于5米。

（7）无聚集应尽可能避免倒退行走。

2.2.3堆土机安全作业要点

（1）上下斜坡时，在斜坡上不得改变运行速度。

在行驶过程中，应直接向上或向下行驶，不得横向或对角行驶。

轮胎推土机不得在超过规定坡度的场地上作业。

（2）下坡时，禁止空挡滑行或高速行驶；下陡坡时，应放下推土铲使之与地面接触倒退下坡。

尽量避免在斜坡上转弯掉头。

（3）在陡坡高砍上作业时，必须有专人指挥，严禁铲刀超出边坡的边缘。

松土终了应先换成倒挡后在提铲刀倒车。

（4）在坡地上工作时，若发动机熄火，应立即将推土机制动，用三角木等将推土机履带楔紧后，离合器脱开，变速杆放在空挡，放能启动发动机，以防止推土机溜坡。

（5）工作中驾驶员需要离开机器时，必须将操作杆置于空挡位置，将推土机铲刀放下并将机器制动，熄灭发动机并拔掉要是后方可离开。

（6）多台推土机在施工现场联合作业时，前后距离应大于8米，左右距离应大于1.5米。

（7）工作现场有电线杆时，应在电线杆的周围设置安全土堆。

（8）若必须要在推土铲下进行维修作业，则首先应将堆土铲升到所需位置，线锁好分配器，锁住安全锁，并用垫块将对突击刀铲垫牢固后，方可进行作业。

（9）堆土机刀片不得堆破壁上高于机身的孤石或大土块。

2.2.4平地机安全作业要点

（1）在陡坡上作业时，不得使用铰接机架，以防止翻车造成严重的人机损伤。

（2）在陡坡上来回进行作业时，刮到伸出的方向应始终朝向下坡方向。

（3）平地机作业时，刮刀与机架中心线的工作夹角应在15°～75°的范围内。

（4）高坡切削时，应确保双轴驱动轮靠近坡脚，同时让装盘和刮刀应尽可能朝向平地机工作的一边侧移。

（5）在坡道停放时，应是车头向下坡方向，并将刀片或松土器压入土中。

2.2.5装载机安全作业要点

（1）除驾驶室外，机上其他地方严禁载人。

（2）装料时应低速进行，不得采用加大油门、高速将铲斗插入料堆的方式进行装料。

（3）向车上卸料时，必须将铲斗提升到不会触及车厢挡板的高度，严防铲斗碰撞车箱。

不准将铲斗从汽车驾驶室顶上越过。

（4）装载机作业时，铲斗下边严禁站人。

（5）操作人员离开驾驶位置时，必须将铲斗落地。

2.2.6运输车安全作业要点

（1）必须按规定吨位装载，不得超过超高，不得人货混载，驾驶室不得超额坐人。

（2）装、卸土场都要设专人指挥车辆行走和装卸土。

（3）卸土时，严禁驾驶室外进行翻斗操作，翻斗内严禁站人。

（4）卸料起斗时，应检视上空有无电线。

（5）特别注意：

严禁边倒车起斗或在猛进猛退中起斗。

严禁卸料斗在上翻状态行驶。

（6）在陡坡、高坡、坑边或填方边坡卸料时，停卸地点应平整坚实，地面有番婆，车辆与坑、坡边缘保持安全距离。

（7）危险地段卸车应有专人指挥。

指挥人员不得站在车辆后部，应站在驾驶员看得见的地方。

2.2.7压路机安全作业要点

（1）压路机启动时，要特别注意前后左右的情况，在周围无人和障碍物时方可启动。

（2）压路机碾压傍山道路时，必须由里侧向外侧碾压。

压路机在填方路提边缘作业时，要注意与边缘保持安全距离。

（3）特别注意：

压路机不能上陡坡、

（4）两台以上压路机同时作业，其前后间距不得小于3米，在坡道上纵队行驶时，其间距不得小于20米。

3路面工程施工安全监理

路面工程中出现的安全事故相对较小，一般主要是施工机械方面的安全事故，施工管理人员应特别注意。

3.1基层施工安全要点

（1）消解石灰时，不得在浸水的同时变投料、变翻拌，原任应远避，以免烫伤。

（2）沿路肩堆放的石灰消解时，应慢晒水或泼水，操作人员应站在上风处。

（3）装卸、撒铺及反动粉状材料时，操作人员应站在站在上风侧，轻拌轻翻以减少粉尘，并应配戴口罩或其他防护用品。

装卸石灰时尽量避免在大风天气下进行。

（4）碎石机作业安全要点

①对碎石机电源、线路、开关等均应进行检查，保证符合安全要求和使用要求。

②进料要均匀，不得过大，严防金属块等混入。

③不得从上方向碎石机口窥视。

④若石料卡住进料口，应用铁钩翻动，严禁用手搬动。

⑤搬运块料和堆放要注意安全，人工铁锤破碎大块料时，要注意周围情况。

（5）运料车倒料是应有专人指挥。

3.2沥青路面施工安全要点

3.2.1安全防护要点

（1）从事沥青作业人员，皮肤外露部分均需涂抹防护药膏。

（2）沥青操作工的工作服及防护用品，应集中存放，严禁穿戴回家和存入集体宿舍。

3.2.2沥青搬运装卸安全要点

（1）块状沥青搬运一般宜在夜间和阴天进行，避免高温时间搬运。

同时，人工搬运时必须要穿戴相应的防护，入坎肩、帆布手套、工作服等。

（2）吊耳吊装桶装沥青规定：

①吊起的沥青土不得从运输车辆的驾驶室上空越过，并应高于车厢板，以防碰撞；

②吊臂旋转半径范围范围内部的站人；

③沥青桶未稳妥落地前，严禁卸、取吊绳。

（3）人工装卸桶装沥青规定:

①运输车辆应停放在平坡地段，并拉上手闸；

②上桶装沥青的跳板应有做够的强度，坡度不应过陡；

③沥青桶漏油，应先堵漏，后搬运；

④放倒的沥青桶经跳板上（下）滚动装车时，要在露出跳板两侧的铁桶上各套一根绳索，收放绳索时要缓慢，并应两端同步上下。

（4）人工运送液态沥青，装油量不得超过容器的2/3。

3.2.3沥青加热安全要点

（1）远红外加热沥青规定：

①使用前应检查机电设备和短路过载保护装置是否良好，电气设备有无接地，确认符合要求后方可合闸作业；

②用柴油沥青洗沥青泵及管道钱必须关闭有关阀门，严防柴油流入锅内。

（2）导热油加热沥青规定：

①加热炉使用前必须进行耐压试验，水压力应不低于额定工作压力的两倍；

②对加热炉及设备应做全面检查，各种仪表应齐全完好。

泵、阀门、循环系统和安全附件应符合技术和安全要求，超压、超温报警系统应灵敏可靠；

③必须经常检查循环系统有无渗漏、振动和易声，定期检查膨胀箱的液面是否超过规定，自控系统的灵敏性和可靠性是否符合要求，并定去清除炉管及除尘器内的积灰。

（3）明火熬制沥青规定：

①打开沥青桶上的大、小盖。

当只有一个桶盖时，应在其相对方向另开一孔，以便通气出油。

桶内如有积水则必须先予排除。

②操作人员应注意防止沥青突然喷出。

如发现沥青从桶的砂眼中喷出，应在桶外的侧面，铲以湿泥涂封，不得用手直接涂封；

③烤油中如发现沥青桶口堵塞时，操作人员应站在侧面用铁棍疏通；

④烤油时必须用微火，不得用大火猛烤；

⑤卧桶烤油时的油槽应搭设牢固，流向储油锅（池）的通道要通畅。

3.2.4沥青洒布车作业安全要点

（1）检查机械、洒布装置及防护防火设备是否齐全有效。

（2）采用固定式喷灯向沥青箱的火管加热时，应先打开沥青箱上的烟囱口，并在液态沥青淹没火管后，方可点燃喷灯。

加热喷灯的火焰过大或扩散蔓延时，应立即关闭喷灯，待多余的燃油烧尽后再行使用。

（3）喷灯使用前除进行检查外，应先封闭吸油管及进料口。

手提式喷灯点燃后不得接近易燃品。

（4）满载沥青的洒布车应中速行驶。

遇有弯道、下坡时，应提前减速，尽量避免紧急制动。

行驶时严禁使用加热系统。

（5）驾驶员与机上操作人员应密切配合，操作人员应配戴齐全防护用品，注意自身安全。

作业时，在喷洒沥青方向10米以内不得有人停留。

（6）沥青洒布施工现场严禁使用明火。

3.2.5碎石撒布机作业安全要点

（1）撒布碎石时，撒布机车速要稳定，不允许在撒布过程中换挡。

（2）撒布机在工作过程中，可以与自卸汽车刚性连接，边撒布，边倒料：

也可以停止行走和撒布，待自卸汽车卸料完毕再进行撒布。

应防止自卸车碰撞撒布机

（3）禁止撒布机自行长途转移。

（4）撒布机在工作过程中要布置警戒人员，注意行人和车辆，以防发生碰撞和碎石飞溅伤人事故。

3.2.6液态沥青运输车作业安全要点

（1）向储油罐注入沥青时，当浮标指针达到允许最大容量时，要及时停止注入，防止沥青外溢。

（2）储油罐装满沥青后，应把灌盖盖好，并拧紧紧固螺栓。

（3）当遇有弯道、斜坡时，要提前减速行驶，尽量避免紧急制动。

油罐装载不满时，要始终保持中速行驶。

（4）中途遇短暂停车时，不得将车停放在横坡较大的路段。

3.2.7沥青洒布机作业安全要点

（1）工作前应将洒布机车轮固定，检查高压胶管与喷油管连接是否牢固，油嘴和节门是否畅通，机件有无损坏，检查确认完好后，再将喷油管预热，安装喷头，经过在油箱内试喷后才可正式喷洒。

（2）喷洒沥青时，手握喷油管部分应加缠旧麻袋或石棉绳等隔热材料。

操作时，喷头严禁向上，喷头附近不得站人。

另应注意风向，不得逆风操作。

（3）压油时，速度要均匀，不得突然加快。

喷油中断时，应将喷头放在洒布机油箱内，固定好喷管，不得滑动。

（4）移动洒布机时，油箱中的沥青不得过满。

（5）喷洒沥青时，如发现喷头堵塞或其他故障，应立即关闭阀门，等修理完好后，再行作业。

3.2.8沥青混合料拌和站作业安全要点

（1）沥青混合料拌和站的各种机电（包括使用微电脑控制进料）设备，在运转前均需要由机工、电工、电脑操作人员进行仔细检查。

（2）机组投入运转后，各部门、各岗位人员都要随时监视各部位运转情况，不得擅离岗位。

（3）运转中严禁非作业人员靠近各种运转机构。

（4）在运转过程中，如发现有异常情况，应报机长，并及时排除故障。

（5）搅拌机运行中，不得使用工具伸入滚筒内掏挖或清理。

需要清理时，必须停机。

如需人员进入搅拌鼓内工作时，鼓外要有人监护。

（6）料斗升起时，严禁有人在斗下工作或通过。

检查料斗时，应将保险链挂好。

3.2.9沥青混合料摊铺作业安全要点

（1）摊铺机驾驶台及作业现场要事业开阔，清除一切有碍工作的障碍物。

作业时无关人员不得在驾驶台上停留。

驾驶员不得擅自离开岗位。

（2）运料车向摊铺机卸料时，应有专人指挥协调工作，同步进行，防止互撞。

（3）换挡必须在摊铺机完全停止后进行，严禁

4特殊季节与夜间施工安全要点

特殊季节与夜间施工往往因为环境的变化带来更多的安全事故，学习和了解特殊季节与夜间施工安全要点，有助于预防安全事故的发生，加强自救能力。

4.1雨季施工安全要点

（1）对路基易受冲刷部分，应铺石块、焦渣、砾石等渗水防滑等材料，或者设涵管排泄，保证路基的稳固。

（2）雨后如果发现边坡有裂缝、疏松、支撑结构折断、走动等危险征兆，应当立即采取措施。

（3）雨季施工中遇到气候突变，发生暴雨、水位暴涨、山洪暴发后因雨发生坡道打滑等情况应当停止土石方机械作业。

（4）雷雨天气不得露天电力爆破土石方，如中途遇到雷电时，应当迅速将雷管的脚线、电线主线两端连成短路。

（5）遇到大雨、大雾、高温、雷击和6级以上大风等恶劣天气，应当停止脚手架的搭设和拆除作业。

4.2冬季施工安全要点

（1）爆破法破碎冻土注意事项

①放炮后要经过20分钟才可以前往检查。

②遇有盲炮，严禁掏挖后在原炮眼内重装炸药，应该在距离远炮眼60厘米以外的地方另行打眼放炮。

③冬季施工不得使用硝化甘油类炸药。

（2）人工破碎冻土注意事项

①注意去掉楔头打出的飞刺，以免飞出伤人。

②掌铁楔的人与掌锤的人不能脸对脸，应当互成90°。

（3）机械挖掘注意事项

应当采取措施注意进行和移动过程的防滑，在坡道和冰雪路面应当缓慢行驶，上坡时不得换挡，下坡时不得空挡滑行，冰雪路面行驶不得急刹车。

在边坡附近使用、移动机械注意边坡可承受的荷载，防止边坡坍塌。

（4）电热发溶解冻土注意事项

①应由电气专业人员担任通电工作。

②电源要通过有计量器、电流、电压表、保险开关的配电盘。

③进入警戒区内工作时，必须先切断电源。

④通电前工作人员应退出警戒区，再行通电。

⑤当冻土含有金属夹杂物或金属矿石时，禁止采用电热法。

（5）采用烘烤法溶解冻土注意事项

①施工作业现场周围不得有可燃物。

②在施工地点安排专人值班，务必做到有火就有人，不能离岗。

③现场要准备一些沙子或其他灭火物品，以备不时只需。

（6）脚手架、便道要有防滑措施，及时清理积雪，脚手架要经常检查加固。

（7）现场使用的锅炉、火坑等用焦炭是，应有通风条件，防止煤气中毒。

（8）大雪、轨道电缆结冰和6级以上大风等恶劣天气，应当停止垂直运输作业，并将吊笼降到底层（或地面），切断电源。

风雪过后作业，应当检查安全保险装置并先试吊，确认无异常方可作业。

4.3高温季节施工安全要点

（1）职工应知道中暑症状，避免中午高温时间作业，并要经常洒水降温。

（2）职工可多喝绿豆汤、清凉饮料及其他防暑降温饮料。

4.4夜间施工要点

（1）施工住地须设置路灯。

（2）大型桥梁攀登扶梯处应有照明灯。

（3）船只停靠的码头应有照明灯。

（4）施工中临时工程应有围栏，并悬挂红灯示警标志。

5公路工程施工常见安全事故

本章列举了工程施工中一些常见的案例。

惨痛的教训、活生生的案例摆在面前，我们有些施工单位和施工人员应该警醒了。

案例一拆除工程中的坍塌事故

某工程单位在对立交桥作业区域内原有厂房拆除工程施工中，发生了一起建筑物坍塌导致2人死亡的事故。

作业人员未支搭拆除工程的脚手架，站在被拆除建筑物上进行拆除作业，违反了拆除工程施工操作规程，是导致此事故发生的直接原因。

案例二压路机倾翻事故

某工程单位在进行路基填方作业收工时，发生了一起压路机倾翻事故，导致1人死亡。

本次事故主要原因如下：

（1）压路机检修保养不及时，技术性能不符合标准。

（2）上下沟的便道坡度过大，不符合规定。

（3）压路机驾驶员违反操作规程驾驶压路机爬陡坡（27°，一般应补超过8°～9°）,正是由于这个原因使压路机负荷过大，液压驱使马达供油管路破裂，导致压路机失去动力，下滑。

案例三大桥施工中的翻船事故

某公路工程公司在大桥施工中，发生了一起渡船翻倾事故，造成1人淹溺死亡。

作业人员违反操作规程，在禁止行船的大风情况下驾船，并不按规定航线，不按规定的逆水角度前进，同时，乘船人员未穿救生衣，导致死亡事故发生。

案例四桥梁大梁支架坠落事故

某公路工程公司在进行整体支架下落作业中，发生了一起整体支架坠落事故，造成多人受伤。

钢丝绳受力不均，导致某根钢丝绳的受力超过破断力，进而连锁反应，是一侧的钢丝绳接连全部断裂（人工控制10个手动葫芦同时动作，根本无法保证各吊点下落速度、下落高度相同，也就无法保证各吊点钢丝绳的受力相同）。

案例五起重机与火车相撞事故

某公路工程公司在高速公路事故中，发生了一起20吨轮胎式起重机与火车相撞事故，造成本单位1名职工和火车驾驶人员3名，共计4人死亡。

主要原因有以下几点：

（1）操作人员（无起重机驾驶证）通过铁路口观察不够，开上铁路后正遇火车驶来。

（2）临时道口无人看管。

（3）该临时道口旁，障碍物多，影响起重机驾驶人员的观察视线。

案例六桥梁施工中高处坠落事故

某桥梁工程在拆除引桥支架施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

进行高处拆除作业前，没有编制支架拆除方案，也未对作业人员进行安全技术交底，加之人员少，就安排从未进行过拆除作业的木工冒险爬上支架进行拆除工作，是事故发生的重要原因。

作业人员安全意识淡薄，对进行高处拆除作业的自我安全防护漠然置之，不系安全带就爬上支架，擅自用割枪割断连接钢筋后图省事用手往下推扔弦杆被挂坠这是事故的直接原因。

案例七火灾事故

某施工单位工地发生了一起因烘烤潮湿木板，烧毁14间职工住房的重大火灾事故，直接经济损失3万余元，幸无人员伤亡。

主要事故原因

（1）职工住宅全部采用毛竹、席子、油毡等易燃材料搭建，火灾发生后，火势蔓延极快，不易扑灭。

（2）该单位临建住房整体布局规划不合理，每排住房间距不足3米，且两排住房之间还搭建有临时厨房，通道仅供人员行走，消防车开不进去。

（3）没有预留消防栓，消防车赶来时无法取水灭火，丧失了最佳灭火时间，致使大火蔓延。

案例八触电事故

某道路施工单位发生了一起触电事故，造成一人死亡。

某职工下班后提水桶到锅炉处去大水冲澡，因嫌人多排队，水龙头防水太慢就是自到抽水泵处准备用水泵直接往桶里抽水，当张某用右手去开启水泵电源开关时，由于光线昏暗，闸刀盒开关下部无防护盖，右手触摸到裸露的线头上，当场触电死亡。

闸刀开关一无开关箱，二无完整，三无专人管理，任何人要抽水都可以随意推上开关取水。

另外按照规范要求，抽水房的灯光设置要明亮，但该现场却没有灯光照明，一片昏暗，看不清闸刀开关是否完整。

该单位的不良管理导致惨剧发生。