《中国抗癌协会原发性肝癌患者指南》主要内容.docx

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《中国抗癌协会原发性肝癌患者指南》主要内容

《中国抗癌协会原发性肝癌患者指南》（2021）主要内容

第一章基础知识

1•肝脏功能

肝脏是人体最大的腺体，也是人体内最大的实质性器官，位于身体右侧肋骨深部，它的功能十分复杂，像是

人体的化工厂,参与糖类、蛋白质、脂类和维生素等物质的合成与转化分解，还参与激素代谢转化、药物或其他代谢废物的分解和解毒过程，同时,肝脏还具有分泌胆汁、制造凝血因子、调节血量、在胚胎时期造血等功能。

2.肝癌定义

原发性肝癌是在肝组织内形成的癌症，是我国乃至世界上最常见、最具有危害性的恶性W瘤之一。

根据癌细胞的类型不同，肝癌的类型也不同，主要包括三种不同病理类型：

肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌（ICC）和混合型肝癌（HCC-ICC）。

肝细胞癌是肝癌最常见的类型，发生率占85%-90%以上。

因此，本指南中的"肝癌〃特指肝细胞肝癌。

3.发病情况

原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性W瘤及第2位W瘤致死病因。

4.肝癌病因

原发性肝癌的发病是多因素、多步骤的复杂过程，受饮食和环境双重因素影响。

4.1乙型肝炎病毒感染

4.2"肝炎-肝硬化-肝癌〃三部曲

4.3不良生活方式

黄曲霉素与不良生活方式增加肝癌的风险。

持续大量饮酒会増加罹患肝癌和

其他癌症的风险。

接触亚硝胺类物质、吸烟、饮用水污染、接触其他致癌化学物质、生活环境中的部分微量元素含量的高低、月巴胖和糖尿病等因素都与肝癌的发生相关。

5.预防措施

5.1疫苗接种

接种乙肝疫苗是预防乙型肝炎病毒感染最经济有效的方法。

5.2抗病毒治疗

对于乙型或者丙型病毒性肝炎患者，治疗的目标是最大限度地抑制或清除肝炎病毒,减少相关肝损伤，从而阻止其进展为肝硬化甚至肝癌。

不论是应用核苜（酸）类似物还是干扰素，长期抗病毒治疗可以降低发生肝癌的风险。

5.3健康饮食

注意减少食物储存时间，加强食品的干燥，避免厨房竹木餐具的霉变，减少黄曲霉毒素的产生及接触。

养成良好的生活习惯，尽量减少吸烟饮酒，维持健康体重，提倡以蔬菜为基础的膳食模式，避免接触致癌化学物质。

5.4早期筛查

较早进行筛查有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，这是提高肝癌疗效的关键，这是提高肝癌疗效的关键。

在我国，肝癌高危人群主要包括：

有乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄＞40岁的男性风险更大。

血清甲胎蛋白（AFP）、异常凝血醃原（PIVKA-）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段。

对于肝脏超声和血清AFP筛查异常者，动态增强CT和多模态MRI扫描是明确诊断的首选影像学检查方法。

建议高危人群每半年至少行一次血液AFP、异常凝血酶原（PIVKA-）化验检查及肝脏B超检查，如果出现症状再去检查那么大部分患者都是中晚期了。

ctDNA（循环肿瘤DNA）用于肝癌早期筛查的灵敏度和特异度均优于血清AFP。

同时检测多个指标的新型液体活检产品”已在肝癌的早期筛查中显示出较好的应用前景。

策二章诊断方法

1.早期临床表现

肝癌起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用血清甲胎蛋白（AFP）及B型超声检查偶然发现肝癌。

此时患者既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌，如果肝脏肿瘤不是很大，往往没有明显的疼痛感觉，也没有一些特殊的症状，我们想单靠症状来早期发现肝癌是很难的。

2.中晚期临床表现

临床症状明显的肝癌患者,病情大多已进入中晚期。

常见的症状包括:

肝区持续性或间断性隐痛、钝痛,可随着疾病进展而加重；

食欲减退、进行性消瘦，营养不良和恶病质状态；

发热，多为持续性低热，无寒战，使用抗生素无效；

出血倾向及出血，如牙龈出血、皮肤瘀斑、上消化道出血，岀现黑便、呕血等情况；

伴癌综合征，如自发性低血糖、红细胞増多症、高脂高钙血症等。

此时常见的体征可见黄疸、肝脾肿大、腹腔积液等。

3.辅助检查

3.1化验检查

肿瘤标志物：

血清甲胎蛋白（AFP）是当前诊断肝癌和判断疗效常用且重要的指标。

血清AFP>400ng/ml,排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌。

血清AFP轻度升高者,应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。

异常凝血酶原（PIVKA-II）是近年来发现的一种新型肝癌血清标志物，AFP与PIVKA-II联合检测的临床诊断价值较高，可显著提高小肝癌的诊断率。

除了肿瘤标志物以外，还有肝功能检查，其中常用的指标有谷氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）,反映肝细胞破坏程度；胆红素反映肝脏分泌排泄功能；白蛋白、前白蛋白及凝血酶原时间等指标反映肝脏的合成功能。

3.2影像学检查

3.2.1超声检查

超声检查因操作简便、实时无创、移动便捷等特点，成为临床上最常用的肝脏影像学检查方法。

超声检查除了用于探知肝癌病灶的大小、位置外,也可探知病灶对肝组织的侵袭情况及患者的腹水情况,为肝癌手术和微创治疗提供更多的辅助信息。

3.1.1CT检查

CT（X线计算机断层成像）可提供连续的断层图像,已成为肝癌诊断和鉴别诊断的常规检查方法。

3.1.2MRI检查

MRI（磁共振成像）检查属无损伤检查，对人体无辐射伤害，可清晰显示肝癌内部出血、坏死及肝硬化程度。

MRI多序列扫描及多期动态増强扫描,可显著提高肝癌的检出率以及对肝癌鉴别诊断的准确性。

3.1.3DSA检查

DSA（数字减影血管造影）是一种侵入性创伤性检查，可显示肝肿瘤的数目、大小、血管及其血供情况，对性质难以明确的肝内肿块，在行DSA检查时可注入少量碘油，1个月之后再行CT检查，多数情况下可以明确肿块的性质。

但由于其检查过程复杂，一般需要住院。

3.1.4核医学影像学检查

核医学影像学检查如PET/CT.SPECT/CT.PET/MRI等也应用于肝癌的诊断中,可提供更多的信息，有助于肝癌的诊断及发现肝外病灶。

3.2肝穿刺活检

肝穿刺活检为创伤性检查，一般用于影像学不能明确诊断的患者，在身体状况允许的情况下进行。

肝病灶穿刺活检能够明确病灶性质以及具体病理类型,可以为指导治疗和判断预后提供有价值的信息。

策三章治疗方式

随着医学的进步，肝癌治疗已经进入多种治疗方法、多个学科参与的阶段,需要重视多学科诊疗团队（MDT）

的模式，减少治疗的局限性。

现在,肝癌治疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、肝动脉介入治疗、放射治疗、全身治疗等多种手段。

在选择治疗方案时需要考虑肝功能情况、肿瘤的数目、大小、位置、是否存在转移、是否有肝硬化等。

1.外科治疗

肝癌的外科治疗是患者获得长期生存的重要手段，包括手术切除和肝移植。

随着外科技术的进步，肝癌手术切除的安全性、精准性、微创性都有了长足的进步。

对于早中期肝癌而言，相比于其他治疗手段，夕卜科治疗更加彻底，患者生存时间更长。

1.1手术切除

手术治疗仍是目前公认的早期肝癌治疗的首选方法。

早期手术能切除肿

块，缓解症状，有效延长肝癌患者的生存时间。

除了开腹手术以外，腹腔

镜和机器人辅助科技在肝癌切除中也获得了广泛的应用与推广。

1.1.1手术前准备

1.1.2术后注意事项

1.1.3术后冶疗

1.2肝移植

肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌患者,移植可同时解决肿瘤和肝硬化两种疾病。

关于肝癌肝移植的适用人群，常采用美SI加州大学旧全山分校（UCSF）标准判断，UCSF标准为单个肿瘤直径s6.5cm;肿瘤数目S3个，其中最大肿瘤直径＜4.5cm,且肿瘤直径总和＜8.0cm;无大血管侵犯。

1.2.1移植前的桥接治疗

1.2.2移植后注意事项

1.2.3术后复发和治疗

2.局部消融冶疗

局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤准确定位、穿刺，采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的_类治疗手段。

此类治疗对肝功能影响小，损伤轻，使部分不适合手术切除的患者获得了根治机会。

局部消融治疗也可作为部分不能手术切除患者姑息性治疗或联合治疗的一部分,主要包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、无水酒精注射治疗（PEI）、冷冻治疗、高强度超声聚焦消融（HIFU）、激光消融、不可逆电穿孔（IRE）等。

其中RFA与MWA是消融治疗最常用的方法。

局部消融治疗适用于不位于肝脏表面的单个肿瘤（直径s5cm）或2〜3个肿瘤（最大直径s3cm）,无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能及全身条件允许的患者。

2.1治疗后随访与评估在消融治疗后1个月左右，需对其疗效进行评估，此时需复查动态增强CT、MRI或超声造影。

如果消融治疗后仍有肿瘤残留，可以再次行消融治疗，但对于两次消融后仍有肿瘤残留的患者，则应改行其他疗法。

对于完全消融的患者，通常每隔2〜3个月复查一次,以便及时发现可能的局部复发病灶和肝内新发病灶，从而及时处理。

3经导管肝动脉化疗栓塞术

经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）是在患者大腿根部的股动脉或腕部扌尧动脉进行穿刺，置入导管，通过数字减影血管造影机的透视引导,将导管送到肝内肿瘤的供血动脉，注入栓塞剂、化疗药物，阻断肿瘤的供血并在W瘤局部聚集高浓度的化疗药物，使其缺血缺氧，抑制肿瘤生长，甚至杀死肿瘤的一种治疗方式，是肝癌非手术治疗最常用的方法之一。

部分患者经过TACE治疗可降低肿瘤分期，获得手术切除机会。

TACE适用于不能切除、肝肾功能无严重障碍的中晚期肝癌、巨块型肝癌、多结节肝癌、肝癌术后复发、肝癌破裂出血的肝癌患者，也可用于控制局部疼痛、出血，栓塞动静脉痿等情况。

3.1不良反应和并发症

TACE术后的常见不良反应是发热、疼痛、恶心呕吐等。

发热、疼痛是由于动脉栓塞后局部组织缺血坏死所致,恶心呕吐则与化疗药物有关,其他并发症，如消化道出血、肝脓肿、急性肝肾功能损害及栓塞剂异位栓塞等情况则较少见。

3.3随访与治疗间隔

3.3在第一次TACE治疗后4〜6周，患者需进行肿瘤标志物、肝肾功能等

化验及影像学检查。

根据肝脏肿瘤存活

情况、患者对上一次治疗的反应、肝功能和体能状况的变化决定是否继续进行TACE治疗。

3.放射治疗

放射治疗主要适用于肿瘤可切除但肝功能受限、肿瘤侵犯重要解剖结构而无法手术、门静脉/下腔静脉癌栓或肝外转移的部分肝癌患者。

放射治疗可以作为部分小肝癌的根治性治疗方法。

对于中晚期患者，它可减轻疼痛、梗阻和（或）出血症状，延长生存时间、改善生存质量。

4.1不良反应

肝癌放射治疗最常见的不良反应是放射性肝病，是正常肝组织受到一定剂量射线照射引起的肝损伤。

在放疗治疗过程中，射线会直接对肝细胞产生损伤,由放疗产生的自由基也会进一步损伤肝组织。

其他不良反应主要有胃肠道症状、骨髓抑制、周围神经毒性等。

5.系统治疗

对于中晚期肝癌患者，有效的系统治疗可以减轻肿瘤负荷,改善肿瘤相关症状,提高生活质量，延长生存时

间。

5.1肝癌一线治疗药物

5.1.1系统化疗

全身化疗是治疗恶性肿瘤的传统方法。

5.1.2靶向治疗

随着分子生物学与基因技术的发展，靶向药物逐渐应用于肝癌的治疗中。

分子靶向药物能针对性地阻断肿瘤细胞的特异靶点,达到抑制肿瘤细胞生长、控制肿瘤发展及转移的效果。

（1）索拉非尼

（2）仑伐替尼

5.1.3免疫治疗

近年来,免疫检查点抑制剂（ICI）,即大家习惯所称的''免疫治疗"在各个瘤种当中都取得了令人鼓舞的疗效，代表着肿瘤治疗领域最前沿、最先进的治疗技术。

在不可切除的肝癌患者治疗中，免疫治疗也逐渐崭露头角，其联合用药治疗为肝癌患者带来了