安全监理规程中施工单位用表D.docx
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安全监理规程中施工单位用表D
附录A安全监理工作基本表式
a类表（施工单位用表）
D-a1施工总包单位资格报审表
D-a2施工分包单位资格报审表
D-a3施工单位特种作业人员报审表
D-a4施工组织设计（方案）报审表
D-a5危险性较大工程确认报审表
D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表
D-a10备案登记表
D-a11监理工程师通知回复单
D-a12工程复工报审表
D-a1
施工总包单位资格报审表
工程名称临港新城临港大道（大东立交~两港大道）7标编号
致上海上咨建设工程咨询有限公司（监理单位）
现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。
如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
项目经理姓名
管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
朱建华
项目经理
沪建安B（2006）1011811
俞骏
工程师（技术负责人）
10C0Z10124
耿宏飞
质量员
政质字002393
耿宏飞
测量员
政测字001987
俆昇伟
材料员
政材字000323
附：
①项目部岗位人员清单□
②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
③其他
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明：
相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
D-a2
施工分包单位资格报审表
工程名称大型客机研制保障条件拖机桥等桥梁建设项目编号
致上海宏波工程咨询管理有限公司（监理单位）
经我单位审查，拟选择的上海力宝力建设发展有限公司具有地基与基础工程专业承包二级资格，可以保证项目按合同的规定进行施工。
请予以审查。
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
贰仟万
地基与基础工程专业承包二级
2013.12.26
法定代表人姓名
管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
宋健
沪建安A（2011）5516135
包红兵
工程师
沪建安B（2010）5511780
刘冯华
安全员
沪建安C（2013）5524264
附：
①企业营业执照、、安全生产许可证组织机构代码
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明：
每一个分包单位填报一份。
相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
D-a3
施工单位特种作业人员报审表
工程名称：
大型客机研制保障条件拖机桥等桥梁建设项目编号
致：
上海宏波工程咨询管理有限公司（监理单位）
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。
姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
穆志军
起重信号司索工
沪L032013004258
2019.7.8
上海城建市政工程（集团）有限公司
附：
①特种作业操作证1份
②特种作业人员身份证1份
施工单位
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
说明：
工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。
D-a4
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
临港新城临港大道工程7标编号
致上咨工程咨询建设有限公司（监理单位）
我单位已完成了临港新城临港大道沥青路面工程工作，请予以审查验收。
附：
临港新城临港大道沥青路面工程施工方案
施工单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
专业监理工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
危险性较大工程确认报审表
工程名称：
和宁路（沪宜公路—嘉安公路）编号001
致：
上海建通工程建设发展有限公司（监理单位）
根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。
如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。
附件：
1.重大/一般危险源及控制措施清单
2．安全管理组织机构
危险性较大工程名称
工程规模/数量
部位
计划施工日期
是否需要专家组论证审查
基坑开挖
深度4.8米
练祁河桥
14.2.15
是□否□
板梁吊装
72榀/13吨
鸡鸣塘桥
14.3.20
是□否□
板梁吊装
96榀/26吨
练祁河桥
14.4.10
是□否□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
D-a6
大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
工程名称编号
致（监理单位）
根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。
如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。
大型起重机械和自升式架设设施名称/型号
工程规模/数量
使用号房/部位
计划施工日期
自管或租赁
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
D-a7
大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
工程名称编号
致（监理单位）
根据专项施工方案，用于号房/部位的（大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。
附：
①产品合格证□
②设备监管卡和上海市建设机械编号牌□
③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证□
④建筑机械安装质量检测报告□
⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料□
⑥其他：
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
D-a8
安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
工程名称：
大型客机研制保障条件拖机桥等桥梁建设项目部编号
致上海宏波工程咨询管理有限公司（监理单位）
现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。
附：
安全防护、文明施工措施费用使用计划□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
D-a9
安全防护、文明施工措施费用支付申请表
工程名称：
临港大道7标编号：
致：
上海上咨建设工程咨询有限公司（监理单位）
我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了路基和防撞墙的
安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在2013年6月31日支付该措施费用共计人民币16.00075万元，请予以审查。
附：
①安全防护、文明施工措施费用使用明细单□
②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
D-a10
安全生产协议书备案登记表
工程名称:
临港新城临港大道工程7标编号
致上海上咨建设工程咨询有限公司（监理单位）
现将安全生产协议书报送，请予以备案。
附：
①安全生产管理制度□
②安保体系认证证书□
③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书□
④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书□
⑤其他：
总包对分包的总交底
施工单位（章）
项目经理
日期
备案意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
D-a11
监理工程师通知回复单
工程名称编号
致（监理单位）
我单位接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，请予以复查。
详细内容：
施工单位
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
D-a12
工程复工报审表
工程名称临港新城临港大道7标编号：
001
致上海上咨建设工程咨绚有限公司（监理单位）
我单位接到编号为7标-001的工程暂停令后，已按要求完成了工作，请予以复查并签发工程复工指令。
详细内容：
1：
基坑支撑已用工字钢更换。
2：
基坑围檩已连续设置。
3：
角撑设置在围檩上。
4：
内业资料正在整改中。
施工单位
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
D-a1
施工总包单位资格报审表
工程名称编号
致上海上咨建设工程咨询有限公司（监理单位）
现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。
如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
叁亿伍仟壹佰伍拾万元
施工总承包特级
2046年12月30日
项目经理姓名
管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
朱建华
项目经理
沪建安B（2006）1011811
俞骏
工程师（技术负责人）
10C0Z10124
耿宏飞
质量员
政质字002393
耿宏飞
测量员
政测字001987
俆昇伟
材料员
政材字000323
附：
①项目部岗位人员清单□
②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□
③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
④其他：
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
升级会员 