口腔科病历书写主要内容及范例.docx
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口腔科病历书写主要内容及范例
口腔科病历书写主要内容及范例
一、现病史
1.颌面部炎症性疾病:
发病时间,病程缓急,张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度,肿痛的中心部位,全身反应的证状。
2.颌面部创伤:
部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等,其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤:
原发部位、生长速度、病程长短,有无疼痛、出血、溃疡,口腔内修复物的摩擦情况,既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形:
先天性畸形对进食、语言功能的影响,呼吸道感染的频度和程度,病理畸形的发病和形成畸形的全过程,口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史
口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚,母亲孕期健康情况,有无外伤等。
三、专科检查
1.颌面部检查
(1)面颊部:
颜面部外形是否对称,有无畸形;皮肤颜色,有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部:
形态、大小,有无畸形、缺损,粘膜色泽,有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨:
大小、外形是否对称,有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围),骨面有无乒乓球感,骨折(部位,开放或闭合性,有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结):
肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性,与皮肤或基底部有无粘连,有无压痛及波动感。
2.口腔检查
(1)口腔前庭:
唇、颇系带的位置,唇颊及牙龈粘膜的色泽,有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿,导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
(2)牙齿、牙周及咬合:
牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
(3)固有口腔
腭:
硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度),软助听腭运动情况,有无发音、吞咽等功能障碍。
舌:
观察舌质及形态,舌系带附着位置及长度是否正常,活动度是否受限或偏斜;舌背粘膜及乳头情况,有无皲裂、溃疡、肿块(记录大小、范围、硬度、活动性,有无触压痛及浸润);舌感觉有无异常。
口底粘膜:
有无充血、肿胀、溃疡及新生物;颌下腺导管开口处有无红肿。
溢脓,初诊有无导管结石。
3.颞颌关节检查
关节处有无红肿或畸形,耳屏前及外耳道指诊有无压痛,张闭合有无障碍、疼痛和弹响,两侧保状突运动是否对称,咬合关系是否正常。
4.涎腺检查
主要检查腮腺、颌下腺及香下腺有无红肿、压病、肿块(大小、形状、硬度、活动性),导管口有无红肿,有无导管结石、导管溢脓。
入院病历
姓名王成伟
性别男
年龄25岁
籍贯上海市
民族汉
工作单位职别上海大都机器厂车工
住址上海市成都北路998号
入院日期.1991—11—25
病史采取日期1991—11—25—
病史记录日期1991—11—25
病情陈述者本人.
主诉
右下颌无痛性肿大8月余。
现病史
1991年4月他人无意中发现患者右地下颌部肿大。
此后逐渐增大,无痛,无红肿及发热史,未引起重视,也未作任何治疗。
至同年8月因面部两侧不对称,曾在上海某医院诊治,X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”,建议手术治疗。
10月19日来我科门诊。
查见右下颌骨体部及角部膨隆,右侧面颌部较左侧稍隆起,颌骨膨大处质硬。
无压痛,肤色正常,结合外院摄片所见,抉诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”,待床入院。
过去史
平素身体健壮,3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。
9岁时曾患“菌痢”便脓血,服黄连素亚周即愈。
无其他急性传染病史,无皮肤病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。
前年曾接种五联制剂3针。
系统回顾
五官器:
眼无畏光、流泪、眼病、眼红史,鼻无阻塞。
无分泌物过多,无鼻出血及鼻干燥病史。
耳无流脓及肿痛史。
幼年曾有口角被裂史。
12岁时因患龋病拔除。
自20岁迄今,两侧舌根部有异物感及灼痛感,经医院检查发现局部舌乳头充血。
呼吸系:
平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。
循环系:
无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系:
无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。
血液系:
无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系:
无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。
运动系:
无游走性关节疼痛,运动障碍、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史:
除12岁有拔牙史外,无其他外伤及手术史。
中毒及药物过敏史;无中毒史,无普鲁卡因及其他药物过敏史。
个人史
出生于上海,7岁上学,未到过外省市,童年时期营养较差。
平时不甚注意口腔卫生。
时有牙痛,3年前拔除,无烟酒嗜好。
家族史
父母健在,父50岁,身体一般健康。
母48岁,平时有“胃病史”。
有一兄一妹,均健康。
否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。
体格检查
一般状况体温37℃脉搏72/min,呼吸18/min,血压16/10kpa(120/80mmHg),身高170cm,体重70kg,发育正常,营养中等。
自动体位。
表情焦虑,神志及语言清晰,检查合作。
皮肤色泽及弹性正常,无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。
无黄染及皮疹。
毛发浓黑,有光泽,分布正常。
淋巴结全身表浅淋巴结均未触及,亦无触痛及压痛。
头部
头颅:
大小正常,无畸形。
毛发浓黑,分布均匀,有光泽。
无疮疖、外伤及疤痕。
眼部:
两侧对称,大小正常,眼球运动自如。
结膜无充血,巩膜无黄染,两眼瞳孔等国同大,对光反应存在,视力良好。
耳部:
耳郭无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。
鼻部:
无畸形,鼻腔无阻塞及分泌物,鼻窦无压病。
口咽:
扁桃体不大,咽部无充血。
口腔情况见颌面外科情况。
颈部:
对称,柔软,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动。
气管居中,甲状腺不肿大,无结节,无触痛,未闻及血管性杂音。
胸部胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动如常。
肋弓角约90o胸壁无肿块及扩张血管。
双乳对称,未见异常。
肺脏视诊:
呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动两侧对称。
触诊:
反响正常,肺下界在肩脚下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。
听诊:
呼吸音及语音传导双侧对称,无增强或减低现象,无摩擦音及干、湿罗音。
心脏视诊:
未见心尖搏动,心前区无膨隆。
右(cm)肋间左(cm)
2.0Ⅱ2.5
2.0Ⅲ4.0
3.0Ⅳ6.5
Ⅴ8.5
触诊:
心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊:
左右心界正常,如右表。
锁骨中线距前正中线10cm。
听诊:
心率72/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2<A2,无心包摩擦音。
腹部视诊:
腹壁对称,平坦,无静脉怒张及蠕动波,脐部下凹。
触诊:
腹部柔软,无压痛及反跳痛。
未触及肿块、异常搏动及波动。
肚下缘在右肋缘下1cm,剑突下3cm,肝缘锐、软,表面光滑,无压痛。
胆囊未触及。
脾未触及。
双肾均未触及。
叩诊:
肝浊音上界第5肋间,上下全长11cm,肝、脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。
听诊:
肠鸣音活跃,7~8/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
外阴及肛门外生殖器发育正常,无包茎,尿道无分泌物,塞丸在阴囊内,无肿大,无压痛。
附睾无结节及压痛。
精索不增粗。
阴囊肤色正常,无脱屑、皲裂及水肿。
肛门无外痔及肛裂。
脊柱及四肢脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛,四肢无畸形。
作状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。
肌张力及肌力正常。
关节无红肿,无畸形及运动及运动障碍;两足趾间及足底皮肤有鳞屑,轻度糜烂。
两足()趾甲面隆起,且呈灰色,股动脉及脑动脉无枪击音。
桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。
桡动肪可触及,搏动有力。
神经系四肢运动及感觉良好,肱二头肌腱反射三头肌腱反射、腹壁反射、腹壁反射。
提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出,两侧对称,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
口腔颌面外科情况
面部两侧不对称,右侧下颌部较隆起,相当于下颌体后部及角部,下缘膨隆,质较硬,无压病,边界不清,肤色正常。
下唇无麻木感。
口内检查:
张口无障碍,下颌无偏斜。
后侧下颌体部颊舌侧均现隆起,颊侧尤为明显,高出咬合面,肿块前至,后达磨牙后区及升支前缘,表面粘膜颜色正常,们及骨质隆起,压迫无乒乓球感觉,松动度Ⅱº—Ⅲº,但无位及叩击痛。
缺芽,未修复,咬合无异常。
唇及口腔粘膜色泽与形态均异常。
牙龈除前牙龈缘有轻度红肿外,形态、色泽及坚韧度均无异常。
口腔卫生不良,有中等量龈上牙石。
无口臭。
舌质稍淡,舌苔薄、微黄,舌背乳头无异常,两侧舌根部叶状乳头轻度充血,有微痛及异物感凋围粘膜无破溃及糜烂。
舌运动。
感觉功能均无障碍,舌系带正常,居中,硬卧软腭均无异常,软腭运动无障碍,悬雍垂居中。
腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常,无阻塞。
双侧颌下及颈部淋巴结,均未触及。
检验及其他检查
血像:
白细胞计数4.2×109/L(4600),中性70%,淋巴24%,单核4%,嗜酸2%,红细胞4.2×1012/L(420万),血红蛋白100g/L。
尿常规:
阴性。
粪:
黄,软,成形,镜观未见蛔虫卵。
X线胸透:
阴性。
心电图:
窦性心律,正常心电图。
颌骨X线摄片:
下颌骨正位沉示右侧体后部及升支下部有2.5×6.5cm密度减低区,其中可见分隔状骨质破坏。
侧位片可见多囊状稀疏区,边缘向外膨胀,骨皮质文博,肿瘤区牙根吸收。
意见:
右侧下颌骨骨质破坏呈波浪状外观,首先应考虑为造釉细胞瘤。
小结
患者男性,24岁,右下颌体部无痛性膨隆8月余。
肿块逐渐增大,右面部稍有变形,肤色正常,膨大的颌骨肿块质硬,肿瘤区内牙松动度Ⅱº~Ⅲº,但无移位,X线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影。
肿瘤区牙根吸收。
骨皮质向外膨胀巨变薄,但质硬,无乒乓球样感觉。
下唇无麻木感。
咬合关系正常,张、闭口运动无异常。
心、肺、肝、脾无特殊发现
最后诊断(1991—12—7)
1下颌体纤维瘤,粘液性变,右侧
2.舌叶状乳头炎,双侧
3缺牙
4.足癣,双侧
初步诊断
1.造釉细胞瘤,下颌体及升支,右侧
2.舌叶状乳头炎,双侧
3.缺牙
4.足癣,双侧