单病种质控方案.docx

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单病种质控方案

陵县人民医院

单病种质量管理工作实施方案

 单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。

为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》要求，结合医院实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。

二、组织领导

（一）为加强对单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：

组长：

李丰新

副组长：

宿长军、穆秀瑞

成员：

周风彩、赵思贵、杜桂英、王明阳、孙学智

单病种质控员：

周爱军、于永青、董金芳、栾淑花、王祥华

领导小组下设办公室，由质量控制科负责单病种质量管理的日常工作。

（二）成立“单病种质量管理”专家组

单病种名称

专家组组长

专家组成员

急性心肌梗死（AMI）

宿长军、穆修瑞

王明阳、杜桂英、赵思贵

心力衰竭（HF）

宿长军、穆修瑞

王明阳、杜桂英、赵思贵

住院社区获得性肺炎（CAP）

宿长军、穆修瑞

王明阳、杜桂英、赵思贵

缺血性卒中/脑梗死

宿长军、穆修瑞

王明阳、杜桂英、赵思贵

髋、膝关节置换术

宿长军、穆修瑞

孙学智、刘书明

三、具体工作职责：

“单病种质量管理”工作领导小组：

定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议；审核单病种实施的评价结果与改进措施；提出政策支持及奖励意见。

专家组职责：

根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议；规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。

质控员职责：

认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。

四、工作目标

通过学习和实践单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为，争取将单病种质量指标总体达标率达到70%以上。

五、工作内容和安排

以每项单病种为单位，组织临床各专科开展规范单病种诊疗常规和单病种上报工作。

（一）基线调查和动员工作

1、分别与全院主要收治单病种规定病种的科室进行调查和动员工作，了解单病种质量管理实施过程中存在的问题，动员相关科室人员积极参与单病种质量控制。

2、根据单病种的ICD编码，检索收治情况，初步了解我院实施单病种的基本质量控制指标。

3、召开全院单病种质量管理工作会议，动员相关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作，并与职能科室落实在单病种管理中的职责。

4、对各专科单病种信息上报人员进行培训。

（二）策划和落实

单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响单病种质量管理的顺利完成。

如何保证单病种的质量控制尽快达到卫生部要求的核心质量控制指标，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护理、医技及行政后勤的跨部门合作。

尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒，建立团队合作，保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。

1、制定方案并组织实施。

临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行。

2、积极实施单病种质量管理诊疗规范和上报工作，强化科室单病种管理。

（1）各专科成立单病种质量控制实施小组，小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等。

主要负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。

（2）确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，并将信息报送人名单告之质量控制科。

3、逐步建立和完善我院单病种质量控制体系

（1）由质量控制科协同单病种质量管理专家组，负责单病种质量管理的监督工作。

采用定期督查；限期整改；纳入科室绩效评估进行质量控制。

（2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。

根据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。

六、要求

各科室要充分认识该项工作的重要性，统筹组织，广泛动员，全员参加，各负其责，抓好落实，确保该项工作顺利完成。

附件:

单病种质量控制指标

附件：

单病种质量控制指标

   病种的选择原则：

根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。

选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。

可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。

单病种过程质量指标的选择：

以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识。

选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1类A、B级指标为重点的核心质量为指标。

参考国际上目前在使用的核心质量指标。

邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论,并在医院实地临床试用与验证。

对于每个病种的每一项指标的设置理由、指标类型、表达方面、信息采集范围、分子与分母、排除病例、信息分析流程图等内容，可详见《单病种质量管理手册》（2.0版2010年科学技术文献出版社出版）。

以下仅是指标设置理由的简述。

【监测指标】

（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

AMI-1到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间☆

阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。

AMI-2到达医院后首次心功能评价的时间与结果☆

AMI-2.1左心室功能评价：

在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。

包括X线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF），并说明左（右）心室功能障碍程度。

AMI-2.2危险评分：

STEMI危险评分方法。

AMI-3实施再灌注治疗（仅适用于EMIST）☆

再灌注治疗适应证：

仅限于心电图（ECG）有ST段抬高或左束支阻滞（LBBB）的AMI患者。

AMI-3.1到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证）

来医院（急诊室）至溶栓的时间在（door-to-needletime<30’）30分钟以内。

AMI-3.2需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务。

AMI-4到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间☆

β受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。

未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。

AMI-5住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证者）☆

未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。

AMI-6住院期间血脂评价

对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL-C（≥100mg/dL）升高的患者应进行降脂治疗。

AMI-7出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）☆

未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。

AMI-8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机戒烟健康辅导、再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。

AMI-9患者住院天数与住院费用

患者住院天数与住院费用，出院时情况。

AMI-10患者对服务满意度评价结果

（二）急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50）

FH-1到达医院后首次心功能评价的时间与结果☆

左心室功能评价：

在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。

包括：

X线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF）,并说明左（右）心室功能障碍程度。

心功能评估：

实施NYHA心功能分级或6分钟步行试验。

HF-2到达医院后使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间（有适应证，无禁忌证者）☆

能使心力衰竭病死率降低25%～30%。

HF-3出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACE/ARBs。

☆

能使心力衰竭病死率降低。

HF-4住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机

积极治疗基础心脏病及瓣膜病（包括介入治疗、外科手术）建议；实施控制危险因素的指导；戒烟、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体等宣教指导有记录。

HF-5患者住院天数与住院费用。

患者住院天数与住院费用，出院时情况。

HF-6患者对服务满意度评价结果

（三）A、社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10J13-J15，J18.1）

CAP-1到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果

判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ICU标准）与病情严重程度评估（严重指数PSI评分，或CURBC-66评分）。

CAP-2重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间☆

低氧血症是严重肺炎的一个重要指标，也是预后不良的独立危险因素，吸氧可以降低低氧血症肺炎患者的病死率。

患者至少在住院前或住院24小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉血氧仪检查。

CAP-3重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间☆

危重肺炎患者进行病原学检测与诊断可以提供重要的微生物学信息，帮助选择适当的抗菌药物，降低患者病死率。

CAP-4起始抗菌药物种类（经验性用药）选择☆

免疫功能正常患者开始24小时抗菌药物选择要符合指南要求。

CAP-5入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间☆

抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后4小时内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。

CAP-6初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间

初始治疗72小时无效定义为：

症状无改善或一度改善又恶化。

对于这种患者，要重复病原学（包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养，真菌培养和抗酸杆菌检查；或尿抗原检查；或双份血清抗体检查），审慎调整抗菌药物，并排除并发症或非感染因素。

CAP-7抗菌药物（输注、或注射）使用天数

要符合指南要求。

CAP-8住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机

吸烟的肺炎患者在住院期间要接受健康教育与咨询。

CAP-9患者住院天数与住院费用。

患者住院天数与住院费用，出院时情况。

CAP-10患者对服务满意度评价结果

B.社区获得性肺炎--住院儿童（ICD-10J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）

1.住院时病情严重程度评估。

2.氧合评估。

3.病原学检测。

☆

4.抗菌药物使用时机。

☆

5.起始抗菌药物选择符合规范。

☆

6.住院72小时病情严重程度再评估。

7.抗菌药物疗程（天数）。

8.符合出院标准及时出院。

9.疗效、住院天数、住院费用（元）。

（四）脑梗死（ICD-10I63）

STK-1到院后接诊流程：

到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查的时间。

患者最佳接诊流程，是在到达医院急诊15分钟内获得，由神经内科专业医师或具有神经系统功能评估技能的急诊医师提供的神经系统功能评估；在医嘱下达后的45分钟内获得神经影像（头部CT）、临床实验室（血常规、凝血功能、血生化、电解质）、ECG和胸部X线检查的结果，即患者在“绿色通道”的上述服务全部时限应小于60分钟。

STK-2到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间☆

所有无禁忌证脑梗死患者，在入院48小时内服用阿司匹林（有禁忌证者使用氯吡格雷）。

STK-3到院后实施吞咽困难评价的时间☆

吞咽困难所致误吸是并发肺炎重要危险因素，在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价。

STK-4到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间

在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDLC（≥100mg/dL）升高的患者应进行降脂治疗。

STK-5预防深静脉血栓的时间☆

不能下床活动的患者在入院2天后应给予预防深静脉血栓的措施。

STK-6康复评价与实施的时间

无禁忌证者都需进行康复评价与康复训练，是促进功能康复的重要手段。

STK-7出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷☆

如无禁忌证应继续予阿司匹林或氯吡格雷进行二级预防。

STK-8住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机

对住院期间所有患者都需进行戒烟或者进行戒烟辅导；卒中教育与培训，控制危险因素，同样还应包括来自家庭成员、陪护人员的教育与培训。

STK-9患者住院天数与住院费用

患者住院天数与住院费用，出院时情况。

STK-10患者对服务满意度评价结果

（五）剖宫产ICD-9-CM-3：

74.1。

CS-1.实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指证。

☆

CS-1.1剖宫产指征a、符合医学指征：

骨盆及软产道异常、胎儿因素、羊水过少、头盆不称、高龄初产妇、胎儿窘迫、孕妇有严重疾病、其他（列出相关的ICD-10编码与疾病名称）b、孕妇及家属、授权委托人要求。

CS-1.2Apgar评分：

胎儿娩出Apgar评分的分值：

是评价胎儿的重要指标，无窒息8-10分，分轻度窒息4-7分，重度窒息0-3分。

CS-2.预防性抗菌药物选择与应用时机。

☆

CS-2.1术前预防性抗菌药物的种类选择。

择期剖宫产围手术期预防性应用抗生素首选一代头孢菌素类药物；若存在感染高危因素如胎膜早破、产前出血等妊娠并发症或临产后剖宫产可选择第一代或第二代头孢菌素加甲硝唑或单用头孢西丁。

CS-2.2在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物。

预防用药应在断脐后给予，抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术后4h。

CS-2.3手术超过三小时加用抗菌药物一次。

若手术时间≥3h，或失血量≥1500ml，应加用一次抗菌药物。

CS-2.4术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

一般应短程预防用药，手术当天用药结束后不必再用。

若有感染高危因素者，术后24小时内可再用1～3次，特殊情况（病程有记录）可延长至72小时。

CS-3.再次手术指证。

剖宫产术后常见二次手术原因多为产后出血，子宫切口出血，盆腔脏器损伤及肠梗阻等。

CS-4.评估产后出血量。

胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml为产后出血。

剖宫产产后出血原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、子宫切口裂伤及血管损伤、凝血功能障碍等，是我国孕产妇死亡的主要原因。

CS-5.手术后并发症（包括新生儿）。

☆

（l）产妇的并发症：

产后出血、产褥期感染、羊水栓塞、栓塞病、子宫内膜异位症、腹部切口感染、子宫切口裂开、其它并发症。

（2）新生儿并发症：

新生儿损伤、医源性早产、新生儿黄疸、肺透明膜病变、其它并发症。

CS-6.为患者提供剖宫产术的健康教育。

剖宫产术的健康教育：

母乳喂养指导、预防呼吸道及肺部感染、预防褥疮、预防尿路感染、预防肠粘连及下肢静脉血栓、出院康复指导。

CS-7.切口愈合：

II/甲。

CS-8.术后7天内出院。

CS-9.住院费用。

CS-10.患者对服务满意程度评价。

请剖宫产出院患者在办理完出院手续之后，填写服务满意程度调查表、或由专人在出院后一周内进行电话随访。