市农村贫困人口重大疾病医疗补充保险实施细则.docx

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市农村贫困人口重大疾病医疗补充保险实施细则

市农村贫困人口重大疾病医疗补充保险实施细则（试行）

为全面打赢脱贫攻坚战，切实缓解群众因病致贫、因病返贫问题，减轻贫困人口的就医负担，根据江西省《关于建立农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的工作方案（试行）》（xx扶移字【201x】xx号）文件精神，特制定本实施细则。

第一章目标要求

第一条实施农村贫困人口重大疾病医疗补充保险，是实现脱贫攻坚战略目标，对农村贫困人口给予补充性医疗保障的特惠政策，必须坚持精准扶贫、精准脱贫基本方略，将其作为实施健康扶贫的超常举措；必须完善脱贫攻坚医疗保障兜底机制，织密农村贫困人口重大疾病医疗补充保险与城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助相互融合、互为补充的健康扶贫医疗保障网。

必须着力解决“因病致贫、因病返贫”突出问题，让农村重大疾病贫困患者得到及时有效救治，自己负担的医疗费用大幅减轻，以提升医疗保障水平为农村贫困人口同步迈入全面小康提供健康扶贫医疗保障，进而为实现幸福美丽小康抚州作出应有贡献。

第二章保障对象及保障时限

第二条保障对象。

农村贫困人口重大疾病医疗补充保险的参保对象为各地通过精准识别并建档立卡的贫困户家庭成员、农村特困供养人员和未进入贫困户建档立卡系统的农村低保人员。

第三条保障时限。

农村贫困人口重大疾病医疗补充保险从2017年起按年度整年投保。

受理时间为每年的元月1日至12月31日。

第三章　资金筹措

第四条筹资组织。

按照江西省统一政策要求，农村贫困人口重大疾病医疗补充保险由政府统一投保，县（区）政府落实组织筹资。

第五条筹资标准。

各县（区）在筹资承担所有建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医保个人缴费的基础上，统一按每人每年不低于90元的筹资标准为其购买重大疾病医疗补充保险。

各地在执行全省统一筹资标准的前提下，可综合考虑本地经济社会发展水平、筹资能力以及贫困人口医疗保障补偿发生等情况，根据上年度该项保险业务实施绩效及当年农村建档立卡贫困对象人数，适当提高本地筹资标准和保障水平。

第六条资金来源。

各县（区）为农村贫困人口购买重大疾病医疗补充保险的资金与承担其参加城乡居民基本医保个人缴费的资金，一并由政府全额承担。

9个涉农资金整合县所需资金由县政府通过统筹财政涉农扶贫资金予以安排，其他县（区）由财政专项扶贫资金予以安排。

第四章　保障政策

第七条保障内容。

农村贫困人口重大疾病患者的住院和省人社厅认定的门诊特殊慢性病医疗费用（具体病种见省人社厅下发的《江西省人力资源和社会保障厅关于做好城乡居民基本医疗保险门诊保障工作的通知》赣人社发﹝2016﹞49号文），经城乡居民基本医保、大病保险补偿后需个人负担的费用，由医疗补充保险按政策规定给予报销补偿，普通门诊费用不纳入重大疾病医疗补充保险报销补偿范围。

第八条补偿标准。

农村贫困人口重大疾病医疗补充保险报销补偿不设起付线，符合政策规定的医疗费用在按城乡居民基本医保年封顶线10万元、大病保险年封顶线25万元报销补偿后，再对剩余个人负担费用按年封顶线25万元给予补充保险报销补偿，即：

农村贫困人口重大疾病患者符合政策规定的医疗费用，按以上三项报销补偿顺序叠加后，年封顶线最高可达60万元。

其中基本医保、大病保险报销补偿的医疗费用，按全省城乡居民报销补偿的统一政策规定执行；补充保险报销补偿的医疗费用，按以下政策规定执行：

1、贫困人口重大疾病医疗补充保险在基本医疗保险目录内的医疗费用报销补偿：

参保贫困人口医疗费用，按现行城乡居民基本医保和大病保险报销补偿后，需个人自负的目录内医疗费用，由重大疾病医疗补充保险报销补偿90%，个人负担10%。

2、贫困人口重大疾病医疗补充保险在基本医疗保险目录外医疗费用的报销补偿：

参保贫困人口医疗费用中需个人全额负担的目录外医疗费用，对属县级以上综合医院认定的、该疾病治疗必需的、无法替代的药品和医疗器材费用，由重大疾病医疗补充保险报销补偿75%，个人负担25%。

3、农村贫困人口重大疾病患者医疗费用经城乡居民基本医保、大病保险和重大疾病医疗补充保险报销补偿后，仍需个人负担的医疗费用，符合医疗救助条件的可向当地乡镇（街道）申请医疗救助。

第九条政策衔接。

各县（区）要扎实做好农村贫困人口重大疾病医疗补充保险与健康扶贫医疗保障其他各项政策的融合衔接，建立健全医保机构、保险机构、定点医疗机构与扶贫、民政部门之间的政策互补、工作互动、信息互联机制，通力筑牢城乡居民基本医保、大病保险、重大疾病医疗补充保险、医疗救助四道政策防线，最大限度遏制和解决“因病致贫、因病返贫”的突出问题。

第五章　实施方式

第十条购买保险服务农村贫困人口重大疾病医疗补充保险以县（区）为单位组织实施，采取政府招标或政府采购服务方式，择优选定本地承保的保险机构。

承保农村贫困人口重大疾病医疗补充保险与承保城乡居民大病保险的保险机构原则上应相一致，方便贫困患者报销各类医疗保障救助费用，提高医疗保险服务效率。

第十一条规范保险业务

（一）招标管理。

各县（区）通过政府公开招标方式择优选定符合准入条件的商业保险机构为该项保险的承办机构，对已经开展农村贫困人口重大疾病医疗补充保险并已签订了保险合同（协议）的县（区），合同期内可由原承办机构继续承办，但须要求承办机构按照本方案有关规定修改相关内容。

（二）保险机构基本准入条件。

由各保险机构参与各县（区）的投标。

承办农村贫困人口重大疾病医疗补充保险的保险机构必须具备以下基本条件：

1．必须经上级保险机构批准同意经办农村贫困人口重大疾病医疗补充保险并提供相关业务、财务、信息技术等支持。

2．必须取得江西保监局认可的承办资质。

3．近三年内未受到监管部门或其他行政部门重大行政处罚。

4．具有良好市场信誉，近三年内未发生因严重损害消费者利益而引发的群众性事件或社会影响恶劣的负面新闻报道。

5．具备覆盖统筹地区的、功能完备的专项服务网络。

在开展业务的统筹地区设立了专门组织架构；建立了较为健全的风险管控制度，能有效防范和处置各类政策性风险、过度医疗、骗保欺诈等经营风险和公司经营管理过程中的违法违规风险等。

（三）投标管理

1．具备经营资质的保险机构自愿作为投标人参加投标。

2．不得两家或两家以上保险机构联合投标，不得一家中标后与其他保险机构联合经营、转包经营，只能由中标保险机构负责经营。

3．投标人应按照招标文件的要求编制投标文件，对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。

投标文件应经上级保险机构批准同意，并由上级保险机构出具相应授权书。

（四）合同签订。

各县（区）扶贫和移民局（办）为农村贫困人口重大疾病医疗补充保险工作的责任主体，具体负责与保险机构签订服务协议。

服务协议要明确双方的责任、权利、义务及保险机构承办保险业务发生运营费用等具体内容。

（五）保险费交付。

中标的保险机构应在国有商业银行开设农村贫困人口重大疾病医疗补充保险资金专户，实行专户存储，独立核算，确保资金安全。

资金专户除向参保人员支付补偿费用和保险业务运营费用外，不得发生其他支出。

各县（区）应在签订合同一个月内，向中标保险机构提供参保对象名单，并按标准一次性划转保险费。

（六）运营费用的核定。

保险承办机构的运营费用按不高于该项保险费收入的3%一次性提取。

费用列支范围主要包含人力成本、查勘费、宣传费、硬件配置和信息系统维护费等。

合理处置超额结余及政策性亏损。

年度保险费收入减去年度补偿款和运营费用后的结余，政府将结余部分的20%奖励给承保保险机构，80%滚存充实下一年度保费。

对出现政策性和不可抗拒力的亏损，对承保保险机构实行尽职免责政策，亏损由县（区）政府与承保保险机构各负担50%，实行风险共担。

（七）违约责任。

建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。

保险机构不得因本身经营原因，单方终止履行协议。

因违反合同约定或发生严重损害参保人权益的行为，协议双方可以提前终止或解除合作。

（八）理赔结算

1、承保保险机构办理重大疾病医疗补充保险补偿时，取得的材料包括：

住院发票、诊断书、住院费用总清单、医用材料说明书复印件，以及相关部门已补偿的回执单。

申请材料为复印件的需加盖已给予补偿的相关部门公章。

2、承保保险机构在定点医疗机构设立综合服务窗口，为贫困患者提供医疗费用结算补偿“一站式”服务，做到一次性信息交换和即时办结。

对在市、县内非定点医疗机构和市外医疗机构贫困患者医疗费用的报销补偿，保险机构应在医保中心（或各地综合服务中心）设立服务窗口，为贫困患者提供医疗费用结算补偿“一站式”服务。

保险机构应按照县内7个工作日、县外15个工作日内完成查勘、核实、理算及支付工作。

如遇特殊情况可延长5个工作日。

农村贫困人口住院医疗费用，经审核确认后，补偿资金以转帐方式汇入其个人“惠农一卡（折）通”。

第六章　保障措施

第十二条加强组织领导。

各县（区）要按照中央《脱贫攻坚责任制实施办法》的要求，要切实履行好建立和实施农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的主体责任，将其作为打赢脱贫攻坚战的重大举措，列入实施健康扶贫工程的重要任务，纳入健康扶贫工作领导小组的重点工作，周密制订细则，抓紧建立制度，扎实抓好筹资落实、政策实施、问题排解和督查推进，切实让农村贫困人口精准脱贫有医疗兜底保障。

第十三条强化部门协作。

各职能部门要认真履行职责，发挥职能和行业优势，加强沟通协调，积极推进农村贫困人口疾病医疗补充保险工作的落实。

扶贫和移民局（办）要抓好农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的政策制定、组织实施、督促指导和考核宣传工作，核实核准建档立卡贫困人口，向人社、卫计部门和相关保险机构、定点医疗机构提供享受该项制度对象的准确信息，督促检查该项制度精准扶贫的成效；卫计委要督促各级定点医疗机构配合相关部门做好贫困人口重大疾病医疗补充保险的费用结算工作，负责加强对定点医院的管理，加强监督检查，督促保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。

人社局要将农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度协同衔接纳入城乡居民基本医疗保险制度整合推进工作范围，提供基本医保、大病保险结算数据信息，为进一步实施农村贫困人口重大疾病医疗补充保险报销提供结算数据支持；财政局要落实统筹整合涉农扶贫资金、财政专项扶贫资金对实施该项制度的保险筹资支持，做好保险筹资使用的监管与清算；民政局要核实提供农村特困供养人员和未进入贫困户建档立卡系统的农村家庭低保人员名单，落实对符合条件参保对象的医疗救助政策；承保机构要积极参与该项保险业务，提高偿付能力和服务水平。

第十四条强化考核监管。

各地要将实施农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的成效，作为考核各地实施脱贫攻坚战略的重要内容，纳入评估各地实施健康扶贫工程考核体系的重要指标，市级每年考核一次，并作为奖惩保险机构及是否续签合同的重要依据。

提高信息化管理水平，及时跟踪监测、通报和反馈工作进展情况。

加强保险资金使用和补偿支付的审计，强化政策实施的监督力度。

完善公开透明的监督机制，将筹资标准、保障水平、结算补偿、支付流程以及保费资金年度收支情况等向群众和社会公开，广泛接受监督。

同时，要通过开展日常抽查、开辟投诉受理渠道等多种方式，督促保险机构按合同要求提高保险服务质量和水平；督促定点医疗机构推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革，规范医疗服务行为，确保医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长。

第十五条加大宣传培训。

承办保险机构要与各相关部门共同做好业务知识培训，让双方工作人员尽快熟悉政策和操作流程，并充分利用各种新闻媒体，大力宣传农村贫困人口重大疾病医疗补充保险相关政策，让农村贫困人口真正了解重大疾病医疗补充保险的内容，增强其战胜病魔、努力脱贫的信心。

要积极营造浓厚氛围，大力宣传实施成效，增强精准扶贫医疗保障惠民政策的影响力和感召力，充分展示党和政府不忘初心、心系民生的光辉形象。