中医病历书写范文.docx
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中医病历书写范文
中医病历书写范文
中医病历书写范文.
第一站:
病案书写(60分钟)
张××,女,36岁,工人,2002年9月8日初诊。
10年前顺产1子,2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。
2周前曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。
近2天来因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。
查见:
T:
38.4℃,R:
18次/分,P:
96次/分,BP:
120/75 mmHg。
舌质红,苔黄腻,脉滑数。
双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。
实验室检查:
尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。
清洁中断
尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。
参考答案:
住 院 病 历
姓名:
张××性别:
女
年龄:
36岁民族:
汉族
婚况:
已婚职业:
工人
入院时间:
2002年9月8日病史采集时间:
2002年9月8日
主述:
尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热
现病史:
2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。
现在症:
小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。
既往史:
白带多,时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史:
无特殊情况可载。
月经及婚育史:
月经史:
15。
已婚。
顺产1子,10岁。
流产1次。
过敏史:
无药物及食物过敏史。
来源:
考试大 家族史:
父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查:
T:
38.4℃ R:
18次/分 P:
96次/分 BP:
120/75 mmHg
整体情况:
神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结:
皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部:
头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。
来源:
胸部:
胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常,心率96次/分,律齐,未
色泽偏白。
望形:
发育正常,营养一般,体型偏瘦。
望态:
体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:
语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:
无特殊气味。
舌象:
舌红,苔白。
脉象:
脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:
皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。
淋巴结:
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
头面部:
头颅:
头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。
眼:
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:
耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:
无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
口腔:
口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。
颈部:
形:
对称,无异常肿块。
态:
无抵抗强直、压痛,活动无受限。
气管:
位置居中。
甲状腺:
无肿大或结节。
颈脉:
无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部:
胸廓:
外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。
乳房:
大小正常,无红肿压痛。
肺:
呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:
心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管:
动脉:
桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管:
无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。
腹部:
视诊:
腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:
腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。
叩诊:
鼓音,无移动性浊音和包块。
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
肝脏:
肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:
未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:
未触及,脾区无压痛。
肾脏:
双肾无叩击痛,无腰酸痛。
膀胱:
未触及,输尿管无压痛点。
二阴及排泄物:
二阴:
前后二阴正常。
排泄物:
未查。
脊柱四肢:
脊柱:
生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢:
肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲:
指趾甲红润,光泽,形状正常。
神经系统:
感觉:
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动:
肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:
腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
深反射:
二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:
Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。
实验室检查:
血分析:
WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。
胸片示:
双肺支气管感染。
辨病辨证依据:
四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。
缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。
鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。
舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史:
反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征:
发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。
咽充血(+++),双扁桃体II°大。
双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、 辅助检查:
血分析:
WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2%,胸片示:
双肺支气管感染。
入院诊断
中医诊断:
咳嗽 风热型
西医诊断:
急性支气管炎
实习医师:
住院医师:
门诊病历-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1
初诊
2012-3-8 9:
00am
主诉:
咳嗽咳痰8天
现病史:
入院前8天不慎受凉后,出现咽痛、鼻塞,继而出现咳嗽,呈阵发性非刺激性,较剧烈,痰呈黄绿色,量多,易咯,并感轻度畏寒,无寒战高热,无头晕头痛,无胸闷心悸,无腹痛腹泻等,就诊于当地诊所,予“药物口服”(具体用药欠祥),咳嗽咳痰无好转,今求诊我院。
既往史:
既往体键。
体格检查:
T36.8 ℃ 神清神疲,咽红,舌红苔黄,脉浮数,双肺呼吸音粗,未及干湿性罗音,心率80次/分,腹部未见异常。
辅助检查:
血常规:
未见异常。
胸部平片:
双肺纹理增多增粗。
初步诊断:
中医诊断:
咳嗽 —风热犯肺
西医诊断:
急性支气管炎
诊疗计划:
1.避风寒,慎起居。
2.中医治则:
疏风清热,宣肺止咳,方取桑菊饮加减。
桑叶9 g 菊花9 g 杏仁6 g 连翘9 g 薄荷3 g 桔梗12 g 芦根9 g 黄芩9 g
水煎X3剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。
医生签名:
2------
初诊
2012-3-8 9:
00am
主诉:
上腹胀痛2天
现病史:
入院前2天饮食不节后,出现上腹胀痛,呈持续性,餐后尤甚,致不思饮食,时有恶心欲吐,无畏冷发热,无头晕头痛,无胸闷心悸,无腹泻黑便等,就诊于当地诊所,予“药物口服” (具体用药欠祥),上述病情无好转,今求诊我院。
既往史:
既往体键。
体格检查:
T36.1 ℃ 神清神疲,舌红苔厚腻,脉滑,双肺呼吸音清,未及干湿性罗音,心率80次/分,腹平软,上腹部轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音5次/分,无气过水音。
辅助检查:
血常规:
未见异常。
血淀粉酶:
正常。
B超:
肝胆胰脾肾未见明显异常。
初步诊断:
中医诊断:
胃痛—饮食停滞
西医诊断:
急性胃炎
诊疗计划:
1.畅情志,清淡饮食。
2.中医治则:
消食导滞,和胃止痛,方取保和丸加减。
山楂9 g 神曲9 g 莱菔子9 g 半夏9 g 茯苓9 g 陈皮9 g 连 翘9 g 甘草3 g 厚朴9 g 槟榔9 g
水煎X3剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。
医生签名:
3----泄 泻
初诊
2012-3-8 9:
00am
主诉:
上腹胀痛2天
现病史:
入院前2天饮食不洁后,出现腹痛,以脐周为主,呈持续性隐痛,阵发性加剧,同时出现腹泻,呈黄色浠水样,夹有粘液,日10余次,泄后腹痛稍缓解,伴肛门灼热感,时有恶心欲吐,无畏冷发热,无头晕头痛,无胸闷心悸,无黑便等,就诊于当地诊所,予“药物口服” (具体用药欠祥),上述病情稍好转,今求诊我院。
既往史:
既往体键。
体格检查:
T36.1 ℃ 神清神疲,舌红苔厚腻,脉滑,双肺呼吸音清,未及干湿性罗音,心率80次/分,腹平软,脐周轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音10次/分,无气过水音。
辅助检查:
血常规:
未见异常。
血淀粉酶:
正常。
B超:
肝胆胰脾肾未见明显异常。
粪便常规:
脓球(++)。
初步诊断:
中医诊断:
泄泻 —伤食
西医诊断:
急性胃炎
诊疗计划:
1.畅情志,清淡饮食。
2.中医治则:
消食导滞,方取保和丸加减。
山楂9 g 神曲9 g 莱菔子9 g 半夏9 g 茯苓9 g 陈皮9 g 连 翘9 g 甘草3 g 厚朴9 g 黄连5 g
水煎X3剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。
医生签名:
4-------眩 晕
初诊
2012-3-8 9:
00am
主诉:
反复头晕视物旋转2天
现病史:
入院前2天起床如厕时突然出现头晕视物旋转,较剧烈,伴恶心欲呕,出冷汗,经平卧闭目休息后缓解,之后上述病情反复发作,以改变体位时多发,日3-5次,无头痛意识障碍,无四肢麻木乏力,无耳鸣听力下降,无胸闷心悸,无腹痛腹泻等,就诊于当地诊所,予“药物口服” (具体用药欠祥),上述病情稍好转,今求诊我院。
既往史:
既往体键。
体格检查:
T37.1 ℃ Bp 130/80mmHg 神清神疲,形体肥胖,舌淡苔白腻,脉弦滑,双肺呼吸音清,未及干湿性罗音,心率80次/分,律齐,腹部未见异常。
神经系统检查:
颅神经未见异常,四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出,小脑征(-)。
辅助检查:
血常规:
未见异常。
颅脑CT:
未见异常。
心电图:
未见异常。
初步诊断:
中医诊断:
眩晕—痰浊上蒙
西医诊断:
后循环缺血
诊疗计划:
1.避风寒,慎起居。
2.中医治则:
燥湿化痰,健脾和胃,方取半夏白术天麻汤。
半夏9 g 白术9 g 天麻9 g 陈皮9 g 茯苓9 g 蔓荆子9 g 生姜3 g 甘草3 g
水煎X3剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。
医生签名:
5-----热 淋
初诊
2012-3-8 9:
00am
主诉:
尿频尿急尿痛3天
现病史:
入院前3天不洁性交后,出现小便次数增多,日20余次,每次量少,尿道口灼热刺痛,轻度畏冷发热,无头晕头痛,无胸闷心悸,无腹泻黑便,无腰酸背痛等,就诊于当地诊所,予“药物口服” (具体用药欠祥),上述病情无好转,今求诊我院。
既往史:
既往体键。
体格检查:
T37.2 ℃ 神清神疲,舌红苔黄腻,脉滑数,双肺呼吸音清,未及干湿性罗音,心率80次/分,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛,肠鸣音5次/分,无气过水音。
辅助检查:
血常规:
未见异常。
血淀粉酶:
正常
尿常规:
WBC(+++) RBC(+) PRO(-)。
初步诊断:
中医诊断淋证—热淋
西医诊断:
尿道炎
诊疗计划:
1.畅情志,得饮水。
2.中医治则:
清热利湿通淋,方取八正散加减。
木通9 g 萹蓄9 g 滑石9 g 车前子9 g 大黄6 g 栀子8 g 瞿麦9 g 甘 草3 g
水煎X3剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。
医生签名