发热待查的临床诊断.docx
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发热待查的临床诊断
发热待查的临床诊断
一、概述:
1、发热的定义:
发热(fever,pyrexia):
是指病理性体温升高,使人体对于致病因子的一种全身性反应。
当晨起休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在1℃以上时称为发热。
正常人体温范围:
口腔温度(舌下测量)36.3~37.21℃,直肠温度(肛门测量)36.5~37.71℃,腋下温度(腋窝测量)36.0~37.01℃。
2、发热待查的定义:
发热待查又称未明热或不明原因发热(FeverofUnknownOrigin,FUO)。
(1).发热持续2~3周以上;
(2).体温数次超过38.5℃;
(3).经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊(1周内)。
3、国外对特殊人群FUO的定义:
(1)、HIV抗体阳性病人:
体温大于38.3℃超过4周,其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。
(2)、颗粒细胞缺乏者:
外周血有核细胞计数小于500×106/L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。
(3)、老年患者:
除病者为老年人外,其他标准同经典FUO。
(4)、住院病人:
因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。
儿童FUO的诊断标准仍不统一。
目前,国内经典的FUO定义仍是最为适用的
二、发热的机制:
体温调节的调定点学说:
各种病源微生物及其毒素、抗原抗体复合物、炎症或某些化学物质等外源性致热源,通过作用于体内细胞产生内源性致热因子,间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢,使体温调节中枢的体温调定点水平升高,导致机体产热增加,而散热不能相应地随之增加或散热减少,使体温升高超过正常范围。
三、发热的病因(原因):
(一)、病因分类:
根据致病原因不同可分为两大类:
感染性疾病和非感染性疾病。
1、感染性疾病:
包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。
2、非感染性疾病:
(1)肿瘤性疾病:
血液系统肿瘤如:
恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等;实体性肿瘤如:
原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。
(2)血管-结缔组织疾病:
常见的如:
系统性红斑狼疮、成人Still病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病;少见的有:
皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、Wegener肉芽肿等。
(3)其他疾病:
如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。
(二)、病因的分布和构成:
FUO病因分布和构成:
1、感染性疾病:
(1)、成人FUO前4位感染性病因依次为:
结核、伤寒、局灶性脓肿、败血症,占64.7%。
(2)、老年人FUO感染性病因依次为:
局灶性脓肿、结核、败血症。
2、肿瘤性疾病:
(1)、成人FUO前4位肿瘤性病因依次为:
恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、急性白血病、原发性肝癌,占77.3%.
(2)老年人FUO肿瘤性病因以实体瘤占首位,其次是恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病。
3、血管-结缔组织疾病:
(1)、成人前4位病因依次为:
系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿性关节炎、成人Still病,占71.8%。
(2)、老年人以巨细胞动脉炎占首位。
4、其他疾病:
较多见的是药物热、功能性发热。
四、发热对机体的影响:
1、一定程度的感染性发热能提高机体的防御能力,如单核吞噬细胞系统功能增强,抗体产生增多,肝脏解毒功能增高,有利于机体战胜致病因子。
2、发热过高或过久对机体不利,除防御反应减弱外,还会引起机体能量物质及维生素过多消耗,代谢失调和组织器官功能障碍。
3、非感染性发热大多对机体有害无益,可对机体其消耗作用。
五、发热待查的诊断思路和步骤:
1、判断有无发热
2、鉴别器质性与功能性发热
3、区分感染性与非感染性发热
4、病因诊断
(一)、判断有无发热:
1、当口温超过37.3℃、肛温超过37.7℃、腋温超过37℃以上,且除外生理因素和测量方法误差时即可诊断发热。
2、生理性体温升高的常见原因:
①进食:
可升高体温0.2~0.7℃;②运动:
剧烈运动可升高体温1.5℃;③妊娠:
妊娠前三月,可有持续低热;④月经:
经前低热;⑤高温环境;⑥生理性应激:
心情紧张、焦虑等。
⑦原发性体温升高:
原因不明,多见于女性。
(二)、鉴别器质性与功能性发热:
1、器质性发热:
存在病理因素,主要是由于致热原间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢,使体温调节中枢的体温调定点水平升高,导致机体产热增加,而散热不能相应地随之增加或散热减少,体温升高。
特点是:
体温一般较高,≥38℃,常伴有相应的组织器官病变、损伤的临床表现和实验室检查的异常。
2、功能性发热:
主要是由自主神经功能紊乱,影响正常的体温调节过程,是产热大于散热,体温升高。
特点是:
多为低热,很少超过38℃,常伴由自主神经功能失调的其他表现。
除排卵后低热、妊娠期低热以及在高温环境引起的生理性低热外,常见的功能性低热有:
(1)原发性低热:
由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常;低热可持续数月甚至数年之久,热型较规则,体温波动在0.5℃以内。
(2)感染后低热:
由于病毒、细菌、原虫等病原微生物感染致发热后,低热不退,而原有感染已愈,可能与体温调节中枢对温度调定点的功能尚未恢复有关。
如伤寒治愈后的低热。
(3)夏季低热:
多见于幼儿,因体温调节中枢功能不完善,夏季身体虚弱、且多发生于营养不良者或脑发育不全者。
特点是:
低热仅发生在夏季,秋凉后自行退热,每年如此反复出现,连续数年后多可自愈。
(三)、区分感染性与非感染性发热
1、感染性发热特点:
1起病较急,伴有寒战或无寒战;
2常有感染中毒症状;
3常有感染的定位症状和体征;
4常伴有外周血像异常改变,白细胞计数增高或减低;
5四唑氮蓝试验(NBT):
如中性粒细胞还原NBT超过20%,提示有细菌性感染,有助于与病毒性感染及非感染性发热鉴别;
6C-反应蛋白(CRP)测定:
阳性提示有细菌性感染及风湿类疾病;阴性多为病毒性感染或非感染性发热;
7中性粒细胞碱性磷酸酯酶积分:
正常值0~37,增高越多越有利于细菌性感染的诊断;
2、非感染性发热的特点:
①一般发热时间较长,常超过2月,时间越长可能性越大;
②长期发热但一般情况较好,无明显感染中毒症状。
③常伴有贫血、无痛性多部位的淋巴结肿大、肝脾肿大等。
④血管-结缔组织疾病发热常伴有皮疹和多器官受损的表现。
⑤肿瘤性发热患者常伴有不明原因的体重明显下降等表现。
4、病因诊断:
(1)、诊断的基本原则:
“一个、常见、多发、可治、器质性疾病”。
(2)、诊断的方法:
详细询问病史、全面细致的体格检查,选择性的实验室检查和必要的诊断性治疗。
六、、发热待查的诊断方法:
(一)、详细询问病史和全面细致的体格检查:
全面、系统、准确无误的病史是作出正确诊断的关键。
体检资料是比较客观的,常能证实病史中的诉述和发现病史中的遗漏,准确、全面、系统地进行体格检查,发现一些阳性病理体征,常能为诊断提供重要线索。
1、病史询问的要点:
发热待查大多是以长期发热为主要临床表现,因此,对发热的经过及特点要重点详细询问。
①发热有无诱因。
②有无前驱症状;③发热的方式,是急骤还是缓慢;④发热的程度、有无规律性(热型);⑤发热时的伴随症状和自觉症状;⑥发热以来至就诊时的诊疗经过;⑦解热剂、抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂的使用情况。
此外,不能忽视对个人既往史(疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史、输血史、预防接种史等),家族史(家庭成员中有无类似疾病或特殊疾病)、个人生活史(生活和工作的环境情况、饮食生活习惯和嗜好、宠物侍养和动物接触情况、传染病人或类似病人接触史等)、旅游史和冶游史等的详细询问。
2、发热待查的病史线索:
表1发热待查的病史线索
药物或毒物接触史
药物热、烟雾热
蜱接触史
间歇热、落基山斑点热、莱姆病
动物接触史
鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热
肌痛
旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎
头痛
间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑点热
神志异常
类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV
干咳
结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热
眼痛或视力异常
一过性动脉炎(栓塞)、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎
消耗
肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病
腹痛
结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎
背痛
布氏杆菌病、亚急性心内膜炎
颈痛
亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎
3、发热相关因素与疾病病因的关系:
(1)、起病情况:
一般感染性疾病起病较急,尤其是细菌、病毒感染;典型伤寒、结核等
除外。
非感染性疾病发病相对较慢。
恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等,可以表现为急骤起病,且病情凶险
(2)、热型:
①稽留热:
伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎
②弛张热:
伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、风湿热
③间歇热:
疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病
④波状热:
布鲁菌病
⑤消耗热:
败血症
⑥马鞍热:
登革热
⑦回归热:
回归热、何杰金病
⑧不规则热:
结核病、感染性心内膜炎、流感、风湿热、恶性肿瘤
(3)、热程与疾病病因的关系:
一般的规律是:
随着热程时间的延长,感染性疾病的可能性逐渐减少,而肿瘤性疾病及血管-结缔组织性疾病的比例相对增加,持续时间愈长,这种趋势也愈明显。
(4)、发热病因与年龄、性别的关系:
①6岁以下患儿,感染性疾病的发病率最高,特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染;6~14岁,结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病开始常见;14岁以上成人,感染性疾病仍占首位,但肿瘤性疾病的发病率明显增高。
②女性患者,泌尿性感染、血管-结缔组织疾病、胆道感染及肺外结核常见,明显高于男性;而恶性肿瘤、原发性肝癌、肺结核、阿米巴肝脓肿等男性明显多于女性。
4、伴随症状与体征:
(1)寒战:
寒战、高热可见于多种急性疾病,如反复寒战、高热则多发生于细菌感染播散(病原体一时侵入血流),某种并发症的发展阶段(如局限性脓肿侵入血流),寄生虫的自然生物学周期(如疟疾)或肿瘤坏死液化吸收等。
临床上以某些细菌感染和疟疾最为常见;罕见:
结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染,风湿热。
感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别
(2)面容:
伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等。
(3)皮疹、粘膜疹:
玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等。
几种特征性皮疹:
莱姆病—慢性移行性红斑
皮肌炎—淡紫色眼睑
结节性脂膜炎—皮下结节
(4)淋巴结肿大:
全身性淋巴结肿大:
传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染,白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
局部淋巴结肿大:
局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等
5、体格检查的几个要点和要求:
1养成全面、系统、反复地“从头到脚”细致地检查的习惯。
2不放过任何可疑体征;不放过任何部位;
3疑是感染性疾病时应注意检查具有和外界相通的部位。
如外耳道、鼻道、鼻咽部、气道、胆道、尿道和外阴等;
④要注意检查容易被忽视或遗漏的淋巴结肿大、皮疹和口、咽、甲状腺、外阴等部位;
⑤需要引起重视一些重要的体征:
皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等;
(二)、选择性的实验室检查:
有针对性地应用检测手段和准确的检测结果有助于疾病的确诊。
常规检查项目:
血、尿、便常规,血生化、胸片、腹部B超。
1、疑为感染性疾病:
(1)、炎症标志物检查:
白细胞总数及分类、血沉、C-反应蛋白、唾液酸、血清转铁蛋白、血清铜蓝蛋白;
(2)、病原学检查:
各种病原微生物的培养、涂片镜检和分子生物学PCR技术检测等。
(3)、血清学检查:
各种病原微生物抗原、抗体的检测。
(4)、皮内试验:
PPD、组织胞浆菌皮内试验、布氏杆菌病皮内试验、肺吸虫病皮内试验、血吸虫病皮内试验和华枝睾吸虫病皮内试验。
(5)、影像学检查:
B超、CT、MRI、X-线等。
2、疑为肿瘤性疾病:
(1)、影像学检查:
B超、CT、MRI、X-线、PET、胃肠钡餐、血管造影、泌尿道造影、ERCP、PTC等。
。
(2)、内窥镜检查:
纤维支气管镜、胃镜、肠镜、胸腔镜、腹腔镜等。
(3)、肿瘤标志物:
①甲胎蛋白(AFP):
原发性肝癌、生殖细胞癌。
②癌胚抗原(CEA):
消化道癌、肺癌、乳腺癌。
③糖链抗原19-9(CA19-9):
胰腺癌、胆管癌、腺化道癌。
4糖链抗原50(CA50):
胰腺癌、胆管癌、腺化道癌。
5糖链抗原242(CA242):
胰腺癌、胆管癌、结肠癌。
6糖链抗原125(CA125):
卵巢癌、子宫内膜癌、胰腺癌、胸腹膜癌。
7糖链抗原15-3(CA15-3):
乳腺癌、卵巢癌。
8糖链抗原72-4(CA72-4):
卵巢癌、胃癌。
9鳞癌相关抗原(SCC):
子宫颈癌、非鳞状上皮癌、食管癌、喉癌。
10前列腺特异性抗原(PSA):
前列腺癌。
(4)、病理组织、细胞学检查:
①淋巴、皮肤、骨髓及其他脏器活检。
②免疫组化检查。
3、疑为血管-结缔组织性疾病:
(1)、抗核抗体检查:
ANA总抗体检查
①ds-DNA抗体:
SLE
②抗组蛋白抗体:
药物性SLE、SLE、RA。
③抗SM抗体:
SLE
④抗U1-RNP抗体:
MCTD、SLE
⑤抗SS-A抗体:
SS、SLE
⑥抗SS-B抗体:
SS、SLE
⑦抗SCI-70抗体:
PSS
⑧抗PM-1抗体:
PM、DM
⑨抗JO-1抗体:
PM、DM
(2)、免疫学检查:
①类风湿因子:
②抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA):
③免疫球蛋白:
④蛋白电泳:
⑤免疫复合物:
⑥补体:
4、外周血“反常”改变的临床意义:
绝大多数细菌性感染外周血白细胞总数和中性粒细胞增多;病毒性感染外周血白细胞总数和中性粒细胞大多减少;而支原体、衣原体、立克次体等感染外周血白细胞总数和中性粒细胞大多正常。
但在某些传染病中外周血象却“反常”改变。
(1)外周血白细胞减少的细菌性感染:
①伤寒;②结核;③布氏杆菌病;④某些G-杆菌败血症;
(2)外周血白细胞增多的病毒性感染:
①传染性单核细胞增多症;②流行性出血热;③传染性淋巴细胞增多症;④流行性乙型脑炎;⑤森林脑炎;⑥狂犬病。
外周血异形淋巴细胞是某些传染病的特征性改变。
外周血异形淋巴细胞的临床意义:
主要见于:
①流行性出血热;②传染性单核细胞增多症;③病毒性肝炎;④输血后综合症;也可见于①疟疾;②结核;③布氏杆菌病;④对氨基水杨酸钠、苯妥英钠等药物的变态反应。
(三)、诊断性治疗:
某些发热待查患者虽然经过反复考虑、细致检查及临床观察,但仍不能确诊,可根据最近的拟诊。
进行试验性治疗,以期达到既能验证诊断又能完成治疗的目的。
这是一种仅被列为特定条件下的一项诊断手段,不能滥用。
1、诊断性治疗的风险:
(1)降低诊断性培养的检出率;
(2)改变感染形式而非治愈;
(3)治疗副反应:
激素可降低免疫学试验阳性率,激素可诱发感染而无炎症征象
2、诊断性治疗的适应症:
严格来说诊断性治疗一般只限于下列情况:
(1)氯喹:
用于疑为疟疾者。
(2)甲硝唑或依米丁:
用于疑为阿米巴肝脓肿者。
(3)抗结核药:
用于疑为结核病者。
(4)水杨酸制剂:
用于疑为风湿热者。
(5)糖皮质激素:
用于疑为变应性亚败血症等变态反应性和胶原性疾病者。
(6)万古霉素:
用于疑为耐药G+球菌感染者。
(7)大环内酯类:
用于疑为支原体、衣原体感染者。
(8)阿米卡星、头孢他定、亚胺培南(泰能):
用于疑为铜绿假单胞菌感染者。
(9)链霉素、庆大霉素:
用于疑为土拉伦斯菌(兔热病)感染者。
3、诊断性治疗的原则:
(1)疾病的可能性是单一的。
(2)药物治疗的机理和作用环节是明确的。
(3)所选药物是特异的。
(4)判断疾病治愈的标准是已知的和客观的。
4、介绍两个发热待查的诊断试验:
(1)萘普生试验:
萘普生每日2次口服,每次350mg,连用3天,对肿瘤性发热有退热作用,并可降至正常以下;对血管-结缔组织疾病可略退热,但不能降至正常;对感染性疾病发热无效。
萘普生试验性治疗对鉴别三种发热类别有一定的参考意义。
(2)功能性低热试验:
先让病人在发热期间(如为午后发热则可自14:
00~22:
00)每半小时测量一次体温,并做好记录,连续3天,以判断其发热由何时开始,持续时间多长。
自第四天开始,与发热开始前半小时口服阿司匹林0.5~1.0g或消炎痛25mg,继续每半小时测量一次体温,连续3天,以判定退热剂有无退热作用(使体温降至37℃以下)。
如肯定有退热作用,则常提示为感染性发热(以结核最为多见)或风湿热,需进一步检查和(或)试验性治疗,如肯定无退热作用,则常提示为功能性发热。
七、特别提示
1、血象检查时应注意嗜酸性细胞计数、单核细胞、淋巴细胞、异型淋巴计数等变化。
2、血沉检查特异性不强。
3、有时骨髓穿刺应多部位、多次复查,或活检。
4、重视病原微生的涂片检查和培养。
5、影像学检查有时需要动态观察和复查。
6、结核病(尤其是肺外结核)和淋巴瘤的临床表现千变万化,是FUO病因诊断永远要考虑的两种疾病;
7、要重视久病和用药后的真菌二重感染以及“药物热”的问题;因为,目前不合理用药、滥用抗生素等情况,十分普遍和严重。
8、拟诊分析和临床诊断仍应遵循临床诊断的基本原则:
“一个、常见、多发、可治、器质性疾病”,因为,FUO最后确诊仍以常见病、多发病为主。
八、临床经验启示录
1、感染性疾病误诊举例
2、肿瘤性疾病误诊举例:
3、胶原性疾病误诊举例
4、其他:
药物热
伪热
功能性低热等
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