第11讲 老年个案工作一.docx
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第11讲老年个案工作一
第11讲老年个案工作
（一）
间课题名称：
第11讲老年个案工作
（一）教学重点、难点和教学方法设计：
1、教学目的与要求
2、教学知识点：
3、教学重点：
四、教学难点：
教学方法与手段：
讲述、多媒体课件说明：
一、教案还应包含教具、幻灯、电化教学（若使用）使用手段的说明；新课内容小结；作业布置；后记
二、课时授课计划（教案）以一次课（2学时）为单元编写，每一单元有一首页
三、教学内容、小结、作业布置、后记等书写在竖直线左边，其他内容书写右边
四、青年教师需提供板书设计（最后）教学主要内容：
社会工作是一个助人自助的过程，是由具有专业价值观、知识和技巧的社会工作者通过激发案主的潜在能力，辅助案主调适其生存的社会环境及关系，并帮助案主达到自助的目的的一个过程。
对于老年案主，处在生命历程的最后阶段，会遇到生命的转折、角色的转变以及环境方面的压力等。
就要求老年社会工作者结合老年人的心理、生理和社会等方面的特征灵活地运用个案工作的方法和技巧进行工作。
一、老年个案工作的涵义个案工作是专业工作者遵循基本的价值理念，运用科学的专业知识和技巧，以个别化的方式为感到困难的个人或家庭提供物质和心理方面的支持和服务，以帮助个人或家庭减轻压力、解决问题、挖掘生命潜能，不断提高个人和社会福利水平的过程。
老年个案工作是个案工作在老年服务领域的具体应用。
参照个案工作的概念，我们可以将老年个案工作定义为：
老年个案工作是以生活适应不良的老年人及其家庭为对象，以专业社会工作的价值理念为基础，运用有关人类关系和个人发展的各种科学知识和专业技术，针对老年人的特殊情况和需求，以个别化的方式帮助其个人或家庭减低压力、调适其外在环境的社会关系，并运用社会资源来改善或恢复其社会功能，引发个人的潜能，增强社会适应能力，提高其生活质量的过程。
老年社会工作的本质：
是一种直接的助人方法，同时又是一种工作过程。
对象：
存在问题的老年人及其家庭成员。
方式：
采取一对一的个别化的工作方法功能：
增强老年人的社会适应能力，改善或恢复其社会功能，调适其社会环境。
有预防、发展和治疗的功能。
目的:
帮助老年人解决个人和社会问题，改善老年人的不良生活现状，促进其身心健康，增进老年人的社会功能，以使其能过上一种幸福的晚年生活。
社会工作者要帮助老年人，可以从两个方面入手：
（1）帮助老年人维持或建立心理平衡机制，使老年人能够迅速处理所面临的问题和困惑（预防）；
（2）促进老年人自我察觉和自我了解引发身心变化的因素，使其能够在问题不能依靠自己解决时可以坦然地接受他人或社会的帮助（恢复和发展）。
老年社会工作的焦点：
提供资源、解决问题、治疗性关系等三个过程。
近年来，从社会福利服务的发展趋势来看，老年社会工作的发展主要集中在“解决问题”和“治疗性关系”这两个方面。
原因主要是因为：
老年社会工作的积累、新的老龄化理论的产生，影响到了社会工作者对老龄化的再认识。
也是由于社会工作实务取向、实务模式的多元化等多重因素的变化所致。
刚开始时，社会工作者对老龄化有相当负面的看法，认为老龄化是一个丧失的过程，所以强调保护性的服务；到中期时，对于老龄化开始有了正确的认知，由强调保护性服务转向了咨询服务；到了末期，则认为老龄化具有多元化的特征，不同的老年人对服务有着不同的需求，这样的社会工作实践也就充分地反映在个案工作方法之中。
传统的一对一的老年个案工作有一个预先的假定：
认为问题来自于个人，因此个人必须想办法解决他们的问题。
伊妮德和露丝认为这种传统的助人方法来自于医学的观点。
医学认为：
老龄化被视为医学上的功能的丧失，而不是一种正常的发展过程。
因此解决的方案也是以一种狭隘的医学模式来看待。
通过对传统老年个案工作的剖析和批评，她们提出了以权能激发取向的老年个案工作。
就是要抛弃狭隘的医学模式，运用有关老龄化的理论，以与传统个案工作不同的方法来进行老年社会工作。
权能激发取向的老年个案工作的特点：
（1）由老年人来辨识问题。
由老年本人而非专业的工作者对初步的问题进行辨识，这是权能激发取向一对一工作的第一步。
在权能激发取向中，专业知识是由工作者和案主一同分享的。
工作者可以通过她们观察到的事实、所具有专业的知识，向案主提供指导。
但是有关案主情况的最后专家还是案主本人。
（2）老年人的问题隶属于直接环境系统当中。
传统的老年个案工作将助人的过程视为老年人和工作者两个人的关系。
权能激发取向的过程是建立在案主及案主的家庭和社区两者现有的资源上，并且动员老年人主动利用这些资源满足自己的需求。
这样将个案工作的视野变开阔了，将问题和解决方法放到一个更大的社会环境中来考虑。
（3）工作者不控制助人过程。
社会工作者必须放弃对助人过程和处遇结果的控制。
所有的行动都要依照案主改变的程度来评估，这是一个不确定的过程。
然后根据评估的结果给予案主机会，使案主能够按照自己的意志行事。
工作者要学会从老年身上得到线索，倾听他们对需求的定义，从而担当合作者的角色来协助老人及其他人和资源连接起来。
社会工作者所起的作用是：
充当老年人的朋友，把自己掌握的专业知识与老年人的智慧、经验、自我认识和见识有机的结合起来。
（4）工作者要协助老年人不要对自己的问题持狭隘的看法。
假如工作者和老年人的会谈是为了解决某一明确的问题时，讨论的情景脉络通常是工作者的如何界定机构的角色与老年人所提出的问题。
但是权能激发取向则要求工作者能够进一步扩展老年人的知觉及对问题的意识，协助老年人以一个更大的情景脉络来看待问题。
而不是那个通常的情景脉络。
综上，权能激发取向的主旨：
让老年工作者鼓励老年人在其晚年生活中发挥自己的主观能动性，鼓励老年人积极、充分地进行社会参与，并且与老年人一起解决他们所面临的各种个人与社会问题。
从根本上讲，权能激发取向的工作实务取向还是强调社会工作“助人自助”的根本宗旨。
二、老年个案工作的原则在以老年人为工作对象进行个案工作的时候，其过程常常具有不确定性。
因此，需要工作者必须根据具体进展情况采取相应的措施。
但是也有一些基本性的原则。
（一）了解老年人的生理与心理特点：
老年期是人生最长的一个时期，不同的时期有其不同的心理和生理特点。
所以要根据老年人生理老化及特征、心理功能的变化及人格类型的不同而进行工作。
社会工作者要充分理解和体会老年人在老龄化过程中的心理发展阶段的特殊特征及他们的特殊需求。
（具体的老年人的心理和生理特征我们在第二章已有详细的讲解）
（二）尊重老年人的基本看法与态度。
对老年个人进行辅导时，我们首先需要注意的是老年人对辅导与治疗的过程的看法和了解程度。
比如要涉及他们的隐私问题的时候，是不是有顾虑，不愿意让儿女或其它家人知道。
或者在谈论有关人生的问题时，会不会觉得不屑和年轻人谈起，从而对一些建议或忠告也不屑一顾。
老年人可能对心理辅导如何能够影响到自己的身体健康状况有顾虑，就需要个案辅导时给老年人解释清楚，还要尊重他们的看法，只有这样才能得到他们的积极配合并打消顾虑。
（三）与老年人建立信任关系。
与老年人建立专业的信任关系是个案工作的基础和开端。
好的开始等于成功的一半。
通过这样的一个关系，老年人能够敞开心扉，增加对自己的客观了解，学习与真诚他人相处，并学习解决自己困难的技巧。
社会工作者与老人接触时所持的态度，以及与老人相处的方法也都会影响到这种专业关系的建立。
要持有同理心、不批判的态度、给予老人积极地支持和价值观上的尊重，并接受老年人。
只有这样才可能与老年人建立信任关系。
所以，社会工作者要有一颗真诚的心，真正关心老年案主，了解他们的真实感受，并对他们的感受做出积极反应。
要让老年人感觉到一种安慰和温暖，使他们觉得自己不再孤单。
这样才能营造一个老年人自由倾诉的环境氛围，同时也是为老人提供了一个积极地治疗性的环境，使其在一个宽松的，自由的好似倾泻着阳光的一个氛围中倾诉自己的忧愁，谈论自己关心的事情。
（四）耐心、积极地倾听老年人的谈话。
通常倾听都只会好，而不是更坏。
面对老人也是一样，似乎更加重要。
尽管老人的性格类型多种多样，但是有两类比较极端的类型：
开朗、但是自我为中心；内向，但孤僻猜疑。
对前一类，由于单调的生活，好不容易有谈话的对象，话匣子一打开，就会扯向自己所关心和描述的事情当中去，可能会离题。
工作者就要适当的把话题引导到需要谈论的问题焦点上来，要委婉。
后一类老人可能会持戒备心理，对问题不予回答。
所以开始可以先不涉及案主存在的一些核心问题，聊一些其他的事情，让案主感觉到你的诚心。
倾听时不要随意打断老人的谈话，一是礼貌的问题，再就是老人一旦被打断，可能会忘记自己的思路和想表达的意图。
另外，要注意他们倾诉时的喜怒哀乐，以及潜在的想法，例如有内疚和自责，要协助他们抒发出来。
（五）运用医学知识妥当地判断老年人的行为。
老年人表现出的各种心理、语言、精神与行为都会涉及到各种因素，因此在会谈过程中就要求工作者运用各种相关的知识来判断。
还要运用相关的医学知识来判断、鉴定老年人的各种表现。
因为老年人的精神状态和行为表现常常会涉及到身体或精神方面的疾病。
不太讲话，也许是抑郁或有轻度的痴呆等，所以要细心凭借知识和经验去判断老人的状况，进而进行处理。
（六）尊重老年人的选择。
尽管在辅导过程中，许多老年人会请求工作者帮助做出决定和选择，但是每个老年人对于自己仍有能力做出选择和决定还是分高兴的，这样他们会感到自信，觉得自己还有力量。
所以，我们不仅要相信老年人有能力进行选择，更要积极地鼓励他们参与计划的制定和方案的实施。
让老年人主动参与到辅导过程来，增强他们的积极性，同时也提高辅导的效率。
（七）为老年人提供个别化的服务计划。
老年的多样性，每个老年人的个别性，是我们不能仅仅以“老年人”囊括所有的老年个体或群体。
每一个老年人的社会环境、经历的历史事件，身体心理因素，以及所面临的问题等，使得每个老人具有不同于其他个体的独特性。
所以必须依据老年人的独特性做出准确的评估和个别化的工作方案，来适应不同老人的需求。
（八）提供给老年人所需要的支持。
由于各种能力的衰退，老年人需要他人提供更多的支持和帮助。
生理方面需要必要的治疗、康复和日常生活的护理照料服务。
在心里方面需要工作者随时对老人所取得的任何一点成绩或改善给予及时的鼓励和称赞，以促进他们自信心的建立，并提供给他们知识或教给他们应付困难的方法和技术，在情绪方面，尽量地给予老年人以“希望”，通过关怀与鼓励恢复其生活的兴趣和动机。
使他能够依靠自己残存的能力支持自己。
（九）关注老年人的现在、而非过去。
虽然老年人多喜欢回忆过去的事情，对老年人的辅导可以采用“怀旧”和“生命回顾”的方法。
但是作为社会工作者，我们必须明白，从辅导的角度讲“当下”最需要关心。
也就是目前老人的困难和痛苦是我们最需要关心的，以往的回顾只是为了缓解当下的问题，而不能从根本上解决。
关注现在而不是过去，这是辅导老年人的焦点和“要诀”。
（）充分协调、利用各种社会资源。
老年人的衰退是全面的，包括各种能力的衰退，意味着在需要来自各个方面的支持，所以对资源的需求比较大。
并且处于只消耗而不能创造的一种状态。
就需要工作者充分整合利用生活环境中各种可用的资源，比如正规的社会服务资源和非正规的社会资源（社会救助、捐助、和各种志愿者组织等）。
每位老人的情况不同，就要视具体问题和需求，提供具体的信息或开发、整合资源对其进行帮助。
工作者常会用到的个案工作模式有：
社会心理模式、危机调试模式、案主中心模式、行为修正模式以及问题解决模式和任务中心模式等。
各种模式各有侧重。
社会心理模式注重案主参与、个案评估以及治疗计划。
危机调试模式强调短期密集的方式以协助老年人处理突发的心理或行为问题。
案主中心模式强调关系发展作为治疗程序。
认知改变模式强调改变老年人思考、感情和认知。
行为修正模式强调学习理论。
任务中心模式强调问题的解决。
一、心理社会模式是一种历史最悠久、最具影响力的模式。
在瓦瑟尔所著的《老年个案工作的创造性方法》一书中首次提到心理社会模式，并做了完整的论述。
（一）模式的构成要素：
心理社会是指人是由心理、生理和社会各部分组成的，而其中的互动作用更加促成了各部分之间不断地彼此影响。
因此，个人的生理和心理发展，人际关系和个人与环境的关系都是其重要的研究范围。
实际上，心理社会模式将系统论中的基本观点“人在情境中”这个概念运用到个案工作的过程中，强调人、环境、以及人与环境的互动影响三个方面的要素。
人：
是指个人内在的心理体系，以人格发展、自我功能为为主体。
环境：
指个人生活的社会支持网络及物质资源。
人与环境的互动影响体系：
任何一个部分的变化，都会引起另一部分的相应变动，经过不断的影响变化而最终达到一种相对平衡的状态。
（二）模式的任务及其框架：
心理社会模式认为治疗的首要任务是：
调整个人的人格体系，并配以环境的调适，进而影响人格的成长与适应。
对老年人而言，进入晚年后生理功能越来越弱化，进而影响到心理平衡，失落与改变接踵而至。
并且“衰退”、“丧失”是不可逆转的。
所以，心理社会模式认为，老年人的自我问题是如何应对这种连续性的失落，包括生理、经济、社会地位等方面，这些失落能够进一步导致衰退，使得老年人产生巨大的情绪反应，从较低的自尊、沮丧到罪恶感、绝望等。
而且，老年人对这种失落还会产生一种“恢复性”的反弹。
如对自我退化性的适应，这就产生了依赖。
依赖正是老年人面对自我能力的退化而产生的适应，同时也是对自我能力的一种实际评估。
于是就产生了“衰退恢复（依赖）”两者间平衡的心理结构。
这也正是心理社会模式的框架。
在这个分析框架中老年期中的衰退与恢复，这两种力量的平衡将持续老年期的整个生命过程。
所以，老年社会工作者要尽可能地支持老年人的那些适应不良的防卫机制。
就要避免直接的、内在反省取向的技巧和方法，比如当面对质或深度解析。
因为工作的重点不是如何分析老年人的防卫机制，而是如何提供帮助，以支持这些防卫。
（三）治疗方式一般来讲，社会心理模式的治疗方式可以分为两大类：
直接治疗和间接治疗。
1、直接治疗：
是指工作者不需要借助第三方，而对案主直接进行辅导和治疗。
包括三个方面：
（1）支持性的技巧：
支持性的技巧运用也是社会工作者与案主接触开始时的一个分重要的过程。
工作者要首先要通过了解、接纳、积极倾听、同理、鼓励和乐意帮助等态度的表示，以降低案主的焦虑和不安的感觉。
进而建立起相互信任的关系。
其次，工作者在对案主的能力进行预估的基础上，对所能够提供的帮助给予切实的承诺；最后，工作者还需要根据案主的具体情况，为案主做一些实实在在的事情或给予一定的实物帮助。
（2）直接影响的技巧：
直接性的影响技巧主要是工作者通过强调、建议、忠告、坚持、积极说服和实际干涉等方法，直接或间接地表示自己的立场和态度，对案主的行为施加影响。
需要注意：
（1）工作者必须认清人住的真实情况，并应先行与案主反复讨论其问题所在，以求得对事情的客观与主观方面的了解；
（2）工作者不能滥用指导的权力，而需要让案主自行决定是否需要指导；（3）工作正需要特别帮助那些有较强依赖感的案主，帮助其运用自己的能力作出决定。
（3）反映性的技巧：
反映性技巧具体表现为：
探讨、描述和疏通。
工作者可以从案主对自己问题的描述和解释中，进行深入的分析和探索。
在分析和探索的过程中，案主的问题的事实、感受和情绪反应都是工作者应当了解的范围。
这个技巧有三种类型：
现实情况反映、心理动力反映、人格发展反映。
现实情况反映包括：
对他人的反映，对健康和情景的反映；对决定、后果及变通的介于内在和外在的反映；对自我反省的内在反映；对环境刺激的反映；对自我评估的反映；对工作者与治疗的反映。
心理动力反映要求工作者刻意了解案主内心的反应模式和倾向，从中了解老人过去的经验。
人格发展反映主要要求工作者通过与案主探索往事，给予案主宣泄的机会，并把案主过去的经验与现实的感受、行为联系起来进行分析。
2、间接治疗被霍利斯称为环境工作，按照与案主的人际交往关系，可以将与案主交往的人区分为：
（1）重要的他人：
以情感表达为主的人群，如子女，其他亲属和朋友等；
（2）并行者：
这是以职务为主的人群，如同事，雇主、下属、邻居等。
这两类人对案主的了解程度、解决问题的能力及投入的程度都会对案主的治疗过程产生重大影响。
在这个模式中工作者扮演：
提供者、资源获得者、倡导者、经纪人等角色，运用支持、直接影响、宣泄、反映讨论等方法为案主提供治疗。
（四）心理社会模式的重点在心理社会模式的这些治疗技巧中，对老年人的处遇和治疗应着重强调支持性技巧。
通过协助老人发挥其残存的能力，并支持他有用的防卫，以及缓和其内在、外在的压力，来鼓励案主保持自我行动的能力。
温暖、鼓励、提供真实的希望感、正向增强其所付出的努力，接纳退化、依赖行为等，在老年个案工作中都是非常重要的技巧，在长期帮助老人的过程中也非常实用。
这些支持性的帮助技巧可以协助老年人感觉更好、更自在、更强壮，并且自信有能力面对生活改变的压力。
纳尔逊指出使老年人得以改变所需的四种支持性程序：
保护、接纳、确认和教育。
保护是指工作者代行老年人的某些功能。
接纳是社会工作的一项基本的价值观。
确认是指给予老人积极的回馈，及时指出老年人表现良好的方面以及其存在的压力。
教育则是指通过提供信息，示范出不同的行为、沟通、控制情绪等方式来指导老年人如何应对所面临的困境，使老年人从新的、有效的应对中发展出新的自我认同。
这个程序的重点是：
维持、支持老年人居家养老的选择，提供完整、实质性的服务让老人能够在家中养老。
包括经济、医疗、上门服务和交通出行的协助等。
这些措施可以满足老年人物质、社会、健康方面的需求。
也能帮助案主恢复“失落”，支持案主，直到其可以动员自己的力量。
但是在对机构中的老年人辅导时，建立关系的目标和问题则有所不同，让他们“独立”有时是不切实际的目标。
特别是那些衰退比较严重住在老年护理院中的老人更是如此。
工作者所提供的帮助目标应该是减少老年人的依赖。
这时工作者一般充当或扮演的是代理父母的角色，并且允许老年人在安全的关系和环境中较为自主地成长。
特殊方法：
另外，人生回顾理论：
老年人已经认识到自己时日无多而且接近死亡，因此在心理上产生了“人生回顾过程”，反映在其人格特征上就是一种怀念往事的现象。
老年人回顾往事的方式就包括与亲朋好友或年轻人谈论往事；怀念自己的家乡，回顾自己童年时期家乡的生活及文化等。
在心理社会模式中，治疗性的运用“回忆”也是老年社会工作实务不可缺失的一个主要组成部分，具体表现在“怀旧”和“生命回顾”这两种辅导老年人过程中常用的方法。
回顾往事既有正面的作用，也有其负面的影响，社工要适当加以控制，既要充分发挥其正面的效应，又要适当抑制其负面的影响。
怀旧是老人回顾他们过去岁月中最重要、最难忘、最令人骄傲的事件或时刻，从回顾中让老人重新体验快乐、成就、尊严等多种有利身心健康的情绪，帮助老年人找回自尊和荣耀。
通常很有效。
对老年抑郁症、自尊和社会化有积极作用。
对轻微痴呆病人可以有好处。
但是对于认知有严重问题的老人，如患痴呆症、行为错乱、严重精神疾患和失禁老人不适用。
生命回顾（人生回顾疗法）是指通过生动地缅怀过去一生成功和失败的经历，让老人重建完整的自我。
重点既有一生中的正性事件、负性事件，重新建构对人生历程的看法。
鼓励老人将整个人生的经历尽可能详尽的叙述出来，以达到内省的目的，通过回顾，老人可能再次体验过往岁月中不愉快的事件，但老人对不愉快事件的追述在一定程度上缓解了他们的自责和内疚，减轻焦虑不安的感受。
不同于怀旧，它更加系统详细，也更能让老人面对自己的人生境遇，体味人生的价值和意义。
在回顾的过程中，要特别留意老年人没有提及的在特定人生阶段一般会有的事。
要弄清楚老年人是记不得了还是有意这样做。
若是有意的，很可能表明有没有解决的冲突。
可以放慢节奏，帮助老人仔细回忆，对一些事情赋予新的意义。
工作者也应从旁疏导老人，让他们认识到，也许一切都是不得已而为之，过去的就让它过去吧。
生命回顾的方法已被成功地运用到治疗老年病，特别对那些抑郁症老人很有效。
通过生命回顾，很多老年人减轻了自责内疚的焦虑心理，重塑自我，找回了生命的意义。
生命回顾和抗抑郁药物的配合治疗，被临床证明对老年抑郁症疗效明显。
另外，这种运用回忆的方法，适应范围比较广，适合的老人个体广：
家中的、社区的、机构的等，适应的病症和问题也比较广：
沮丧的、悲伤的、抑郁的等。
让老年人重塑自我、找回自尊、认同过去，以支持个人生命的完整和连续。
运用这种技巧时，也会有风险，可能会引起老人的：
惊慌、罪恶感、沮丧等。
这就需要我们在进行回忆性治疗时准确评估案主的记忆的内容和性质，包括案主的自我形象、目前所经历的压力、所期待的关系等。
验证疗法：
之前的两个方法是用于认知功能健全的老年人，此法则是专门针对老年痴呆病人。
假设患有老年痴呆症的人的所有行为都受需求的驱动，即使说的话对他来说没有意义，但其实每句话都是在试图与人沟通。
尊重头脑混乱的老年人感知世界，不把老人的话理解为思维混乱而不是照顾人或者社会工作者感知的世界。
要运用他感知的现实去理解老人想表达的是什么。
要旨就是不让他明白现实是什么样的，而是明白行为的意义。
一些研究显示这一方法对于改善痴呆老人的行为和情感、状态有成效，但它还是一个尚在实践验证的疗法，广泛成效尚待证实。
对老年人进行个案工作的处遇时，其过程主要有六大步：
（1）建立与老年人之间的专业关系，并使老年人对工作者产生信任感。
（2）收集老年人个人的发展资料，家庭资料等信息，了解老年人对自己所存在的问题的看法及求助的原因。
（3）对所收集的资料进行详细的整理与分析。
（4）归纳出问题的性质，并选择适合老年人情况的服务及治疗方式。
（5）处遇计划的执行。
（6）对处遇结果进行评估，如果达成了锁定的目标，即可结案。
案例分析
【小结】
了解老年个案工作的含义与基本原则，才能更好地去指导实践。
【作业】
简述老年个案工作的基本原则。
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