药历AECOPD.docx
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药历AECOPD
呼吸科药历
建立日期：
2015年08月17日建立人：
姓名
性别
男
出生年月
1951年12月24日
住院号
住院时间：
2015年08月17日
出院时间2015年08月26日
籍贯：
四川
民族：
彝
工作单位：
无
联系方式
身高（cm）
175cm
体重（kg）
50.5kg
血压mmHg
110/70mmHg
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟30余年，20支/天，饮酒30年，每天2两左右。
既往病史：
2年前发现血压升高，否认肝炎、结核病史，否认慢性腹痛、腹泻病史，否认贫血、出血史。
预防接种史不详。
既往用药史：
长期服用“硝苯地平缓释片30mgqd”。
家族史：
无家族遗传病史。
过敏史：
否认药物食物过敏史
药物不良反应及处置史：
无
入院诊断：
1.慢性阻塞性肺部疾病急性加重期；
2.慢性肺源性心脏病心功能不全II级；
3.高血压病2级高危组。
出院诊断：
1.慢性阻塞性肺部疾病急性加重期；
2.慢性肺源性心脏病心功能不全II级；
3.高血压病2级高危组。
临床诊断要点：
1.慢性阻塞性肺部疾病急性加重期：
（1）患者老年男性，病程长，病情重，既往有抽烟病史；
（2）临床上反复咳嗽咳痰，伴胸闷气等呼吸道症状，常于冬春季好发，每年发作累计2～3月，连续2年以上，并排除其他心肺疾病。
慢性肺源性心脏病心功能II级：
（1）老年男性，既往有慢支炎病史；
（2）临床上逐渐出现胸闷气紧；（3）剑突下心音增强，P2>A2。
2.辅助检查：
肺气肿体征，闻及啰音。
治疗原则：
1.呼吸内科护理常规：
一级护理。
2.完善辅助检查（急查血常规、肾功、电解质、血气分析、肌钙蛋白，作B超、心电图、痰培养痰找真菌、痰找抗酸杆菌、肝肾功、尿、粪常规、凝血四项、有创五项、胸片、心脏彩超等检查）。
3.治疗方面：
予哌拉西林他唑巴坦抗感染，多索茶碱，异丙托溴铵雾化吸入解痉，茶碱缓释片平喘，福多司坦化痰等治疗，续观病情变化。
主要治疗药物：
药物名称
用法用量
起止时间
用药目的
哌拉西林钠/他唑巴坦钠
1.875givgttbid
抗感染
茶碱缓释片
0.1gpobid
解痉平喘
盐酸班布特罗胶囊
10mgpoqd
解痉平喘
吸入用复方异丙托溴铵溶液
雾化吸入tid
解痉平喘
多索茶碱注射液
0.2givgttqd
解痉平喘
福多司坦胶囊
0.4gpotid
祛痰
孟鲁司特钠片
10mgpoqn
抗炎
硝苯地平控释片
30mgpoqd
降压
枸橼酸喷托维林
25mgpotid
止咳
吸入用布地奈德混悬液
1mg雾化吸入tid
抗炎
硝酸异山梨酯片
5mgpotid
改善心功能
药物治疗日志
2015-08-17
1.首次病程记
患者老年男性，病程长。
反复咳嗽、咳痰20余年，气促2年，加重10余天
主诉：
入院前20年，患者常于受凉后出现咳嗽咳痰，咳白色泡沫样痰，易咳出，清晨咳嗽较剧烈，每年发作累计2～3月，连续2年以上，多在冬春季好发，多次住院治疗，诊断考虑“慢性支气管炎”，给予治疗可好转，具体不详。
2年前，患者在上诉症状基础上逐渐出现胸闷气紧加重，活动后气促，休息后好转，多次住院治疗，诊断考虑“慢阻肺”，给予患者治疗，具体不详，症状好转出院。
10余天前，患者因受凉后出现咳嗽咳痰，伴胸闷气紧，左侧胸痛，痰液白色，左侧胸部隐痛为主，持续性，患者今日为求进一步入院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺部疾病”收入我科。
入院检查：
无
入院查体：
T36.7℃，P98次/分，R21次/分，BP136/80mmHg，SPO296%。
患者轻度喘息，两侧呼吸运动减低，节律规则。
两肺呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺部闻及少许干湿性罗音。
心界不大，心率98次/分，心律齐，剑突下心音增强,各瓣音区未闻及病理性杂音，余未见异常。
2.入院治疗：
类型
医嘱内容
用法用量
作用
护理
内科护理常规一级护理
膳食
低盐饮食
处置
戒烟戒酒
药疗
哌拉西林钠/他唑巴坦钠
1.875givgttbid
抗感染
茶碱缓释片
0.1gpobid
解痉平喘
盐酸班布特罗胶囊
10mgpoqd
解痉平喘
吸入用复方异丙托溴铵溶液
雾化吸入tid
解痉平喘
多索茶碱注射液
0.2givgttqd
解痉平喘
福多司坦胶囊
0.4gpotid
祛痰
孟鲁司特钠片
10mgpoqn
抗炎
硝苯地平控释片
30mgpoqd
降压
3.用药分析：
AECOPD的治疗目标为最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。
根据慢阻肺急性加重和（或）伴随疾病的严重程度，多数患者可以使用支气管舒张剂、激素和抗生素治疗。
药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生命质量。
根据疾病的严重程度，逐步增加治疗，如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，则应在同一水平维持长期的规律治疗。
根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。
抗感染治疗：
COPD急性加重多由细菌感染诱发，故当COPD加重时可给予抗生素治疗。
通常COPDI级轻度或Ⅱ级中度患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。
属于Ⅲ级（重度）及Ⅳ级（极重度）COPD急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，可选用β内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素（头孢呋辛）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）等；对近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史等有发生铜绿假单孢菌感染危险因素的患者可选用第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类（环丙沙星等）。
本例患者两年前曾在我院多次住院治疗，予哌拉西林／他唑巴坦抗感染治疗。
1.哌拉西林／他唑巴坦：
属于β-内酰胺酶抑制剂复方制剂，为社区获得性肺炎的首选药物之一，具有广谱抗菌活性，对革兰阳性菌、革兰阴性菌均有抗菌活性，通过肝肾两种途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时血药浓度升高尤为明显，严重肝病时需减量应用，常用量为一次3.75g，一日2次。
扩张支气管：
支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。
短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力。
不同作用机制与作用时间的药物联合使用可增强支气管舒张作用、减少不良反应。
本例患者采用四种不同作用机制的药物联合使用。
1.茶碱缓释片、多索茶碱注射液：
通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶发挥松弛支气管平滑肌的作用。
2.吸入用复方异丙托溴铵溶液：
抗M胆碱药，开始作用时间比沙丁胺醇慢，但持续时间长，30～90min达最大效果，维持6～8h。
3.盐酸班布特罗胶囊：
为β2受体激动剂，对支气管平滑肌的β2肾上腺素受体有较高的选择性，从而起到舒张支气管平滑肌的作用；还具有一定的抗过敏作用和促进呼吸道纤毛运动。
盐酸班布特罗胶囊的分子结构中具有较长的侧链，舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。
本药在体内转化为特布他林而发挥扩张支气管的作用。
推荐起始剂量为10mg，每晚睡前服用。
根据临床疗效，在1-2周后可增至20mg。
4.孟鲁司特钠片：
选择性白三烯受体拮抗剂，用于哮喘的预防和长期治疗，尤其是对阿司匹林敏感的哮喘，能减少发作次数和症状，减少对激素的依赖，对激素已耐药的患者亦有效。
可加入现有的治疗方案中，并可减少合用药物的剂量。
祛痰治疗：
慢阻肺患者的气道内产生大量黏液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气功能。
患者入院后咳嗽咳痰明显，故给予福多司坦胶囊化痰。
其他：
硝苯地平控释片降压治疗。
初始药物治疗监护计划：
①主动与患者交流，建立良好的医患关系；
②疗效监护：
监测患者用药后咳嗽是否减轻，痰液易咳出，痰量逐渐减少，喘息症状得到缓解。
③监测体温、呼吸、心率、肺部呼吸音等体征；急查血常规、肾功、电解质、血气分析、肌钙蛋白，作B超、心电图、痰培养痰找真菌、痰找抗酸杆菌、肝肾功、尿、粪常规、凝血四项、有创五项、胸片、心脏彩超等检查。
④不良反应监护：
A、茶碱：
由于茶碱的“治疗窗”窄,以及茶碱代谢存在较大的个体差异,可引起心律失常、血压下降、甚至死亡,在有条件的情况下应监测其血药浓度,及时调整浓度和滴速。
茶碱有效、安全的血药浓度范围应在6～15mg/L。
影响茶碱代谢的因素较多，如发热性疾病、妊娠，抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度；而肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,增加茶碱的毒性作用。
多索茶碱注射液剂量要视个体病情变化选择最佳剂量和用药方法。
并监测血药浓度。
本品不得与其他黄嘌呤类药物同时服用，建议不要同时饮用含咖啡因的饮料或食品。
静脉滴注速度不宜过快，一般应在45分钟以上。
B、吸入用复方异丙托溴铵溶液：
临床试验中最常见的非呼吸系统的不良反应为头痛、恶心和口干。
和其它吸入性的支气管扩张剂一样，可能引起咳嗽、局部刺激，极少情况下出现吸入刺激产生的支气管收缩。
变态反应如皮疹、舌、唇、和面部血管性水肿、荨麻疹、喉痉挛和过敏反应有报道。
本药禁用于对阿托品及其衍生物及对此产品中任何其它成分过敏的病人。
有狭角性青光眼倾向、前列腺增生或膀胱癌颈部梗阻的患者应慎用。
有囊性纤维变性的病人更易于出现胃肠动力障碍。
使用雾化吸入液后可能会立即出现过敏反应。
C、班布特罗：
肾小球滤过率小于等于50ml/min的患者，建议初始剂量为5mg；肝硬化患者或严重肝功能不全者推荐直接使用特布他林。
D、孟鲁司特：
本药代谢与细胞色素P450?
3A4和P450?
2C9有关，但治疗剂量下不抑制细胞色素P450?
3A4、2C9、1A2、2A6、2C19或2D6，不得与特非那定、阿司咪唑、西沙必利、咪哒唑仑、三唑仑或沙奎那韦合用。
用药期间应进行常规血液生化及肝功能检查，轻至中度肝功能损害的患者无需调整剂量，尚无严重肝功能不全患者使用本药的临床资料。
E、哌拉西林他唑巴坦：
①最常见的不良反应为过敏反应及胃肠道不良反应，使用前应做试敏，使用过程中密切观察防止过敏反应；②有发生中枢神经系统不良反应（如头痛、焦虑、烦躁等）的可能；③其它可见注射局部刺激反应（如疼痛、静脉炎、血栓性静脉炎等）④严重肝肾功能障碍者慎用。
2015-08-18
1.病程记录：
患者诉咳嗽咳痰，咳白色泡沫样痰，气促症状稍缓解。
T36℃，P962/分，R20次/分，BP108/70mmHg，SPO294%。
两侧呼吸运动减低，节律规则。
两肺呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺部闻及少许干湿性罗音。
心界不大，心率98次/分，心律齐，剑突下心音增强,各瓣音区未闻及病理性杂音。
2.检查回报：
红细胞沉降率测定（ESR）（仪器法）（全血）：
红细胞沉降率:
9mm/h;血浆D-二聚体测定（D-Dimer）（定量）（血浆）：
D二聚体定量:
360ng/mL↑;肾功两项（血清）：
氯:
L↑;血常规（全血）：
超敏C反应蛋白（筛）:
9mg/L↑;血气分析（动脉血）：
二氧化碳分压:
;氧分压:
91mmHg。
3.用药情况：
继续按原始方案治疗，续观患者病情变化。
2015-08-19
1.病程记录：
患者诉咳嗽咳痰，咳白色泡沫样痰，气促症状稍缓解。
T36℃，P962/分，R20次/分，BP108/70mmHg，SPO294%。
两侧呼吸运动减低，节律规则。
两肺呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺部闻及少许干湿性罗音。
心界不大，心率98次/分，心律齐，剑突下心音增强,各瓣音区未闻及病理性杂音。
2.检查回报：
红细胞沉降率:
9mm/h;血浆D-二聚体测定（D-Dimer）（定量）（血浆）：
D二聚体定量:
360ng/mL↑;肾功两项（血清）：
氯:
L↑;血常规（全血）：
超敏C反应蛋白（筛）:
9mg/L↑;血气分析（动脉血）：
二氧化碳分压:
;氧分压:
91mmHg。
生化全套（血清）：
同型半胱氨酸:
L↑;红细胞沉降率测定（ESR）（仪器法）（全血）：
红细胞沉降率:
9mm/h;凝血四项（血浆）：
D二聚体定量:
360ng/mL↑;肝肾功正常
3.用药情况：
治疗上加用，吸入用布地奈德混悬液抗炎平喘，硝酸异山梨酯片改善心功能，续观患者病情变化。
用药分析：
激素是最有效的控制气道炎症的药物。
给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。
吸入为首选途径。
吸入激素的局部抗炎作用强；通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。
通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活,因此全身性不良反应较少。
研究结果证明吸入激素可以有效减轻AECOPD症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少AECOPD发作的频率和减轻发作的严重程度，降低病死率。
当使用不同的吸入装置时，可能产生不同的治疗效果。
布地奈德是一具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素。
布地奈德的全身作用，如体重下降、淋巴组织及肾上腺皮质萎缩，比其它糖皮质激素弱或者与其它糖皮质激素相当。
无致突变作用，亦无致癌作用。
药物治疗监护计划：
吸入用布地奈德混悬液：
吸入激素在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。
吸药后应及时用清水含漱口咽部。
目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中剂量激素，不会出现明显的全身不良反应。
长期高剂量吸入激素后可能出现的全身不良反应包括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。
2015-08-22
1.病程记录：
者诉咳嗽、咳痰较前好转，两侧呼吸运动减低，节律规则。
两肺呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺部未闻及干湿性罗音。
心界不大，心率74次/分，心律齐，剑突下心音增强,各瓣音区未闻及病理性杂音。
2.检查回报：
结核菌涂片检查（痰液）：
结核涂片:
未找到抗酸杆菌。
3.用药情况：
治疗暂不变，继续观察病情变化。
2015-08-24
1.病程记录：
患者自诉一般情况可，咳嗽、咳痰明显好转，两侧呼吸运动减低，节律规则。
两肺呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺部未闻及干湿性罗音。
心界不大，心率74次/分，心律齐，剑突下心音增强,各瓣音区未闻及病理性杂音。
2.检查回报：
无
3.用药情况：
继续目前治疗，观病情变化。
2015-08-25
1.病程记录：
患者诉轻微的咳嗽、咳痰，气喘明显好转，两侧呼吸运动减低，节律规则。
两肺呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺部未闻及干湿性罗音。
2.检查回报：
无
3.用药情况：
继续目前治疗，嘱加强呼吸功能锻炼，注意病情变化。
2015-08-26
患者自诉一般情况可，无明显咳嗽、咳痰，现患者病情明显好转，安排出院。
出院带药及用药指导：
药名
用法用量
注意事项
孟鲁司特片10mg*5#
口服，每晚一片
睡前服用
班布特罗胶囊10mg*10#
口服，每晚一片
睡前服用
多索茶碱片0.2g*12#
口服，每天两次，每次一片
饮食前或饭后3小时服用
福多司坦胶囊0.2g*12#
口服，每天三次，每次两片
餐后服用
十味龙胆花颗粒3g*9#
口服，每天三次，每次一袋
开水冲服
药物治疗总结
患者，男，63岁，因“者反复咳嗽、咳痰20余年，气促2年，加重10余天”，诊断为“慢性阻塞性肺部疾病急性加重期；慢性肺源性心脏病心功能不全II级；高血压病2级高危组。
”入院治疗。
?
住院后予茶碱缓释片，多索茶碱注射液、孟鲁司特片、班布特罗胶囊、复方异丙托溴铵溶液、布地奈德混悬液雾化解痉平喘，枸橼酸喷托维林、福多司坦胶囊止咳化痰治疗，硝苯地平控释片降压治疗，硝酸异山梨酯片改善心功能，经过治疗患者咳嗽、咳痰、喘息较前明显缓解，余无特殊不适。
患者病情明显好转，日予以带药出院，嘱如有病情异常变化，及时就诊复查。
回顾整个药物治疗过程，有以下体会：
一、参与药物治疗工作的总结：
慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。
气道炎症是AECOPD的特征，也是临床症状和气道高反应性的基础。
气道炎症存在于AECOPD的所有时段。
以抑制炎症为主的规范治疗能够控制AECOPD临床症状。
治原则包括消除病因、控制急性发作、巩固治疗、改善肺功能、防止复发、提高病人的生活质量。
根据病情，因人而异，采取综合措施。
治疗COPD的药物主要有：
支气管舒张剂：
可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制慢阻肺症状的主要治疗措施。
短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力但不能使所有患者的FEV1得到改善。
与口服药物相比，吸入剂的不良反应小，因此多首选吸入治疗。
主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物作用及患者的治疗反应选用。
定期使用短效支气管舒张剂价格较为低廉，但不如长效制剂使用方便。
联合应用不同作用机制与作用时间的药物可以增强支气管舒张作用，减少不良反应。
联合应用β2受体激动剂、抗胆碱药物和（或）茶碱，可以进一步改善患者的肺功能与健康状况。
激素：
激素是最有效的控制气道炎症的药物。
研究结果证明吸入激素可以有效减轻AECOPD症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少AECOPD发作的频率和减轻发作的严重程度，降低病死率。
不推荐对慢阻肺患者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗。
抗感染药物：
当患者出现呼吸困难加重，痰量增多，咳脓痰；脓痰增多，并有其他症状；需要机械通气时需要使用抗菌药物。
其他药物①祛痰药（黏液溶解剂）：
慢阻肺患者的气道内产生大量黏液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药似有利于气道引流通畅，改善通气功能，常用药物有盐酸氨溴索（ambroxol）、乙酰半胱氨酸等；②抗氧化剂：
慢阻肺患者的气道炎症导致氧化负荷加重，促使其病理生理变化。
应用抗氧化剂（N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等）可降低疾病反复加重的频率；③免疫调节剂④疫苗：
流行性感冒（流感）疫苗有灭活疫苗和减毒活疫苗；⑤中医治疗：
对慢阻肺患者也应根据辨证施治的中医治疗原则，某些中药具有祛痰、支气管舒张和免疫调节等作用。
二、患者出院后的用药教育：
1.劝戒患者积极戒烟戒酒，并避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。
2.饮食指导：
除应进食易消化的碳水化合物的食物以保证热量外，还应进食高蛋白食物，并补充维生素A，应该摄食绿色新鲜蔬菜、水果、瘦肉、牛奶、鸡蛋等。
3.运动指导：
适度的运动可以提高肌肉的血流量和氧利用率，提高呼吸肌的运动功能和耐力，从而改善症状。
鼓励患者参加必要的体育锻炼，如太极、慢跑等，增强体质提高预防本病的卫生知识，稳定情绪等。
4.保持口腔清洁：
中老年人的肺部感染多由口腔不洁引起，患者每天3次刷牙后用生理盐水漱口可保持口腔清洁，有效预防呼吸道感染，从而减少COPD患者急性发作的次数。
5.出院后嘱患者有效地排痰，避免因咳嗽排痰不畅引起感染。
6.嘱若病情加重，出现喘息、呼吸困难、咳嗽咳痰加重时应及时来院就诊。
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